Kontinuerlig glukoseovervåking hos dialysepasienter med diabetes

INTRODUKSJON

Dialysepasienter med diabetes har svært kort forventet levealder sannsynligvis forårsaket av høy forekomst av komorbiditeter kombinert med økt risiko for hypoglykemi og dårlig glykemisk kontroll. Glykemisk overvåking er en utfordring hos dialysepasienter, og antall tilgjengelige glukosesenkende midler er redusert, noe som ofte krever bruk av insulin. Samlet sett betyr dette at dialysepasienter ikke får samme høye kvalitet på behandlingen som den generelle diabetesbefolkningen.

I løpet av de siste tiårene har ulike diabetesteknologier revolusjonert behandlingen, først og fremst ved type 1 diabetes, men har også vist effekt ved type 2 diabetes. Kontinuerlig glukoseovervåking (CGM) er en enhet som påføres huden som gir en detaljert glukoseprofil som gjør det mulig for endokrinologen å skreddersy og optimalisere diabetesbehandlingen. Vi antar at intermitterende og/eller kontinuerlig bruk av CGM vil forbedre den glykemiske kontrollen betydelig for pasienter som gjennomgår hemodialyse eller peritonealdialyse, og dermed potensielt redusere komplikasjoner assosiert med diabetes i denne populasjonen.

MÅL

Hovedmålet er å vurdere om intermitterende eller kontinuerlig bruk av CGM kan forbedre glykemisk kontroll blant dialysepasienter med type 1- eller type 2-diabetes, sammenlignet med standardovervåking som involverer fingerstikk-glukose og HbA1c.

Sekundære mål inkluderer å vurdere virkningen av CGM på hypoglykemiforekomst, livskvalitet og kardiovaskulære hendelser.

BAKGRUNN

Kombinasjonen av diabetes og nyresykdom i sluttstadiet er assosiert med høy risiko for diabetiske komplikasjoner med en gjennomsnittlig overlevelsestid på 3 til 4 år. For å redusere risikoen for diabetiske komplikasjoner er glykemisk kontroll avgjørende, hvor målet er å unngå både hypo- og hyperglykemi. For pasienter som gjennomgår dialyse er HbA1c i dag det mest brukte verktøyet for glykemisk overvåking. Imidlertid har flere studier funnet at HbA1c er en upålitelig glykemisk markør. I tillegg er glykemiske mål ved bruk av HbA1c ikke gitt i gjeldende retningslinjer, da studier rapporterer motstridende resultater på det optimale HbA1c-målet. Derfor er nye tilnærminger for glykemisk kontroll berettiget for å forbedre diabetesbehandlingen.

Kontinuerlig glukoseovervåking (CGM):

CGM bruker en subkutan sensor for å måle glukosenivåer hvert 5. til 15. minutt, avhengig av modell. En CGM gir et detaljert estimat av glukoseprofilen, og studier hos pasienter med type 1 og type 2 diabetes har vist at CGM-bruk forbedret glykemisk kontroll uten å øke risikoen for hypoglykemiske hendelser.

En CGM gir flere glykemiske indekser, inkludert gjennomsnittlig sensorglukose, variabler for glukosevariabilitet, tidsintervaller og brukes til å justere antidiabetisk behandling. Time-in-ranges er et relativt nytt verktøy innen glykemisk kontroll hvor den prosentvise tiden brukt i forskjellige glukoseintervaller beregnes fra de målte CGM-dataene, for en periode (vanligvis 10 til 14 dager). Tid-i-intervaller er definert som prosentvis tid brukt i tid-under-intervall (<3,9 mmol/L); tid i målområdet (3,9 til 10,0 mmol/L); tid over området (>10,0 mmol/L) mmol/L). Fordelen med å bruke time-in-intervaller for glykemisk kontroll er muligheten til å redusere risikoen for hypoglykemi samtidig som glykemisk kontroll opprettholdes ved å optimalisere tiden brukt i målområdet.

Nåværende bruk av CGM hos dialysepasienter:

To mindre studier har brukt CGM for å justere den antidiabetiske behandlingen hos pasienter som får dialyse. Disse studiene rapporterte at bruk av CGM med påfølgende justering i antidiabetisk behandling var assosiert med en reduksjon i HbA1c-nivå og kunne indikere en gunstig effekt av CGM i dialysepopulasjonen8. En CGM-basert tilnærming til diabetesbehandling er imidlertid ikke godt definert og er for tiden basert på en konsensusrapport som anbefaler pasienter med høy risiko for hypoglykemi (som inkluderer dialysepasienter) å oppnå følgende glykemiske mål ved bruk av tidsintervaller:

• Mer enn 50 % tid innenfor tid-i-mål-området (3,9–10,0 mmol/L) (>12 timer per dag)
• Mindre enn 1 % brukt under området (<3,9 mmol/L) (<15 minutter per dag)
• Mindre enn 50 % over området (>10,0 mmol/L) (<12 timer per dag)
• Mindre enn 10 % over 13,9 mmol/L (<2 timer og 24 minutter per dag) Disse anbefalingene har imidlertid ikke blitt evaluert hos dialysepasienter, og det er fortsatt ukjent om disse målene gir tilstrekkelig glykemisk kontroll, reduserer komplikasjoner, forbedrer livskvalitet eller er praktisk mulig.

De tekniske aspektene ved daglig CGM-bruk kan utgjøre et problem for noen av de mest skjøre dialysepasientene. Intermitterende bruk av CGM kan derfor være en alternativ tilnærming og ha, hos ikke-dialysepasienter med diabetes, ført til en reduksjon av forhøyede HbA1c-nivåer. Intermitterende CGM-bruk kan lette den praktiske belastningen for både pasienter og medisinsk personell, redusere utgifter og fortsatt utstyre endokrinologer med CGM-data for å optimalisere glykemisk kontroll. Nylige fremskritt innen CGM-teknologi har imidlertid forbedret brukervennligheten og kontinuerlig bruk av CGM-er har sannsynligvis fordeler fremfor periodisk bruk.

DESIGN OG BEFOLKNING

Denne multisenter, prospektive, randomiserte kontrollerte studien vil bli utført ved Rigshospitalet, Roskilde Universitetssykehus, Nordsjællands Sykehus Hillerød, Herlev Hospital og Holbæk Hospital, og vil omfatte alle dialysesentre i Øst-Danmark.

Studien vil omfatte totalt 96 deltakere med diabetes type 1 eller type 2 som gjennomgår enten hemodialyse eller peritonealdialyse. Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt i et 1:1:1-forhold for enten å motta standard glykemisk overvåking (gruppe 1), intermitterende CGM (gruppe 2) eller kontinuerlig CGM (gruppe 3).

METODER

Alle deltakerne vil bli overvåket i 9 måneder og tilfeldig fordelt i en av tre grupper (figur 3). Gruppe 1, kontrollgruppen, vil gjennomgå standard overvåking (ved bruk av HbA1c og fingerstikk-glukose) sammen med dobbeltblindede CGM-økter planlagt til månedene 0, 3, 6 og 9. Gruppe 2 vil ha periodisk tilgang til åpen CGM under samme tidsintervaller. I mellomtiden vil gruppe 3 ha kontinuerlig tilgang til åpen CGM gjennom hele studiens varighet.

Alle tre gruppene vil gjennomgå en 10-dagers periode med dobbeltblindet CGM for å vurdere baseline-glukoseprofilene deres. I tillegg vil deltakerne ha tre konsultasjoner med en endokrinolog eller en diabetessykepleier i månedene 0, 3 og 6 for justeringer i deres glukosesenkende behandling. Ved siste besøk (måned 9) vil gruppe 1 og 2 gjennomgå en 10-dagers periode med dobbeltblindet CGM, mens gruppe 3 vil ha en åpen CGM-sesjon.

Målet for intervensjonsgruppene (gruppe 2 og 3) er å justere sin glukosesenkende behandling for å sikre at pasienter bruker mindre enn 1 % av tiden med glukosenivåer under 3,9 mmol/L og mer enn 60 % av tiden innenfor målet. område (3,9 til 10,0 mmol/L). I mellomtiden, for kontrollgruppen, vil CGM-data være dobbeltblindet, og justering av glukosesenkende medisin vil være basert på vanlig overvåking av HbA1c og fingerstikk-glukose.

STATISTISK ANALYSE

Statistisk analyse utføres som intention-to-treat og vil bli utført av etterforskerne i nært samarbeid med en erfaren statistiker. Alle data vil bli beskrevet inkludert dataufullstendighet samt årsaker til dataufullstendighet. En lineær blandet modell med et deltakerspesifikt tilfeldig avskjæring brukes til å analysere effekten av endringer i gjennomsnittlig sensorglukose, tid i rekkevidde og HbA1c. Denne analysen vil sammenligne endringer på tvers av de tre studiegruppene fra baseline til slutten av studien.

ETISKE HENSYN

CGM er en veltestet teknologi som har forbedret glukosebehandlingen i den generelle diabetespopulasjonen betydelig. Det forventes å være trygt og godt tolerert, også hos dialysepasienter. De mange undersøkelsene er tidkrevende for studiedeltakerne. Prosjektet vil imidlertid sannsynligvis gi viktig kunnskap om hvordan man kan optimalisere diabetesbehandling hos dialysepasienter, noe som forventes å være til fordel for både studiedeltakerne og generelt alle dialysepasienter med diabetes.

Studien vil bli registrert på ClinicalTrials.gov før oppstart. Prøveprotokollen følger prinsippene i Helsinki-erklæringen II, og studien vil bli utført i samsvar med god klinisk praksis, lov om behandling av personopplysninger og den generelle databeskyttelsesforordningen. Godkjenning fra de regionale forskningsetiske komiteene pågår. Deltakerne dekkes av Pasienterstatningsforeningen.

PERSPEKTIV

Vi forventer at blodsukkerregulering tilpasset CGM, i stedet for HbA1c/fingerstikk vil forbedre blodsukkernivået og redusere forekomsten av hypoglykemi blant dialysepasienter. Vi forventer at prosjektet vil bidra til å tenke nytt om diabetesbehandling blant disse pasientene, noe som fører til økt overlevelse, reduserte diabeteskomplikasjoner og sykehusinnleggelser, og forbedret livskvalitet.