Surveillance continue de la glycémie chez les patients dialysés diabétiques

INTRODUCTION

Les patients dialysés diabétiques ont une espérance de vie très courte, probablement due à une incidence élevée de comorbidités combinée à un risque accru d'hypoglycémie et à un mauvais contrôle glycémique. La surveillance glycémique est un défi chez les patients dialysés, et le nombre d'agents hypoglycémiants disponibles est réduit, ce qui nécessite souvent l'utilisation d'insuline. Dans l’ensemble, cela signifie que les patients dialysés ne bénéficient pas d’un traitement de la même qualité que la population diabétique en général.

Au cours des dernières décennies, diverses technologies du diabète ont révolutionné le traitement, principalement dans le diabète de type 1, mais ont également montré leurs effets dans le diabète de type 2. La surveillance continue de la glycémie (CGM) est un appareil appliqué sur la peau qui fournit un profil de glycémie détaillé permettant à l'endocrinologue d'adapter et d'optimiser le traitement du diabète. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation intermittente et/ou continue de la CGM améliorera considérablement le contrôle glycémique pour les patients sous hémodialyse ou dialyse péritonéale, réduisant ainsi potentiellement les complications associées au diabète dans cette population.

OBJECTIFS

L'objectif principal est d'évaluer si l'utilisation intermittente ou continue de la CGM peut améliorer le contrôle glycémique chez les patients dialysés atteints de diabète de type 1 ou de type 2, par rapport à la surveillance standard impliquant la glycémie par piqûre au doigt et l'HbA1c.

Les objectifs secondaires comprennent l'évaluation de l'impact de la CGM sur l'incidence de l'hypoglycémie, la qualité de vie et les événements cardiovasculaires.

ARRIÈRE-PLAN

L'association du diabète et de l'insuffisance rénale terminale est associée à un risque élevé de complications diabétiques avec une durée de survie moyenne de 3 à 4 ans. Pour réduire le risque de complications diabétiques, le contrôle glycémique est essentiel, le but étant d'éviter à la fois les hypo et les hyperglycémies. Pour les patients dialysés, l’HbA1c est actuellement l’outil le plus utilisé pour le suivi glycémique. Cependant, plusieurs études ont montré que l’HbA1c était un marqueur glycémique peu fiable. De plus, les objectifs glycémiques utilisant l’HbA1c ne sont pas fournis dans les lignes directrices actuelles, car les études rapportent des résultats contradictoires sur l’objectif optimal d’HbA1c. Par conséquent, de nouvelles approches de contrôle glycémique sont justifiées pour améliorer le traitement du diabète.

Surveillance continue de la glycémie (CGM) :

CGM utilise un capteur sous-cutané pour mesurer les niveaux de glucose toutes les 5 à 15 minutes selon le modèle. Un CGM fournit une estimation détaillée du profil glycémique et des études menées chez des patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 ont démontré que l'utilisation du CGM améliorait le contrôle glycémique sans augmenter le risque d'événements hypoglycémiques.

Un CGM fournit plusieurs indices glycémiques, notamment la glycémie moyenne du capteur, les variables de variabilité du glucose, les plages de temps, et est utilisé pour ajuster le traitement antidiabétique. Le temps dans les plages est un outil relativement nouveau dans le contrôle glycémique dans lequel le pourcentage de temps passé dans différents intervalles de glucose est calculé à partir des données CGM mesurées, pour une période (généralement de 10 à 14 jours). Le temps dans les plages est défini comme le pourcentage de temps passé en dessous de la plage (<3,9 mmol/L) ; temps dans la plage cible (3,9 à 10,0 mmol/L) ; temps au-dessus de la plage (> 10,0 mmol/L) mmol/L). L’avantage de l’utilisation des plages de temps pour le contrôle glycémique est la capacité de diminuer le risque d’hypoglycémie tout en maintenant le contrôle glycémique en optimisant le temps passé dans la plage cible.

Utilisation actuelle de la CGM chez les patients dialysés :

Deux études mineures ont utilisé la CGM pour ajuster le traitement antidiabétique chez les patients dialysés. Ces études ont rapporté que l'utilisation du CGM avec ajustement ultérieur du traitement antidiabétique était associée à une réduction du taux d'HbA1c et pourrait indiquer un effet bénéfique des CGM dans la population dialysée8. Cependant, une approche du traitement du diabète basée sur la CGM n'est pas bien définie et repose actuellement sur un rapport de consensus recommandant aux patients présentant un risque élevé d'hypoglycémie (y compris les patients dialysés) d'atteindre les objectifs glycémiques suivants en utilisant des intervalles de temps :

• Plus de 50 % du temps dans la plage de temps cible (3,9-10,0 mmol/L) (>12 h par jour)
• Moins de 1 % ont dépensé en dessous de la plage (<3,9 mmol/L) (<15 minutes par jour)
• Moins de 50 % au-dessus de la plage (>10,0 mmol/L) (<12 h par jour)
• Moins de 10 % au-dessus de 13,9 mmol/L (<2 h et 24 min par jour) Cependant, ces recommandations n'ont pas été évaluées chez les patients dialysés et on ne sait pas si ces objectifs assurent un contrôle glycémique suffisant, réduisent les complications, améliorent la qualité de vie ou sont réalisables en pratique.

Les aspects techniques de l’utilisation quotidienne de la CGM pourraient constituer un problème pour certains patients dialysés parmi les plus fragiles. L’utilisation intermittente des CGM pourrait donc constituer une approche alternative et aurait, chez les patients diabétiques non dialysés, conduit à une diminution des taux élevés d’HbA1c. L'utilisation intermittente de la CGM pourrait alléger le fardeau pratique des patients et du personnel médical, réduire les dépenses tout en fournissant aux endocrinologues des données CGM pour optimiser le contrôle glycémique. Cependant, les progrès récents de la technologie CGM ont amélioré la convivialité et l’utilisation continue des CGM présente probablement des avantages par rapport à une utilisation intermittente.

CONCEPTION ET POPULATION

Cette étude multicentrique, prospective et contrôlée randomisée sera menée au Rigshospitalet, à l'hôpital universitaire de Roskilde, à l'hôpital de North Zealand Hillerød, à l'hôpital Herlev et à l'hôpital Holbæk, englobant tous les centres de dialyse de l'est du Danemark.

L'étude comprendra un total de 96 participants atteints de diabète de type 1 ou de type 2 subissant soit une hémodialyse, soit une dialyse péritonéale. Les participants seront répartis au hasard dans un rapport 1:1:1 pour recevoir soit une surveillance glycémique standard (Groupe 1), une CGM intermittente (Groupe 2) ou une CGM continue (Groupe 3).

MÉTHODES

Tous les participants seront suivis pendant 9 mois et répartis au hasard dans l'un des trois groupes (Figure 3). Le groupe 1, le groupe témoin, subira une surveillance standard (en utilisant l'HbA1c et le glucose par piqûre au doigt) ainsi que des séances CGM en double aveugle programmées aux mois 0, 3, 6 et 9. Le groupe 2 aura un accès intermittent pour ouvrir le CGM pendant la mêmes intervalles de temps. Pendant ce temps, le groupe 3 aura un accès continu au CGM ouvert pendant toute la durée de l'étude.

Les trois groupes subiront une période de 10 jours de CGM en double aveugle pour évaluer leurs profils de glycémie de base. De plus, les participants auront trois consultations avec un endocrinologue ou une infirmière spécialisée en diabète aux mois 0, 3 et 6 pour des ajustements dans leur traitement hypoglycémiant. Lors de la visite finale (mois 9), les groupes 1 et 2 subiront une période de 10 jours de CGM en double aveugle, tandis que le groupe 3 aura une session CGM ouverte.

L'objectif des groupes d'intervention (groupes 2 et 3) est d'ajuster leur traitement hypoglycémiant pour garantir que les patients passent moins de 1 % de leur temps avec des taux de glucose inférieurs à 3,9 mmol/L et plus de 60 % du temps dans les limites de l'objectif. plage (3,9 à 10,0 mmol/L). Pendant ce temps, pour le groupe témoin, les données CGM seront en double aveugle et l'ajustement des médicaments hypoglycémiants sera basé sur la surveillance habituelle de l'HbA1c et de la glycémie par piqûre au doigt.

ANALYSE STATISTIQUE

L'analyse statistique est réalisée en intention de traiter et sera menée par les enquêteurs en étroite collaboration avec un statisticien expérimenté. Toutes les données seront décrites, y compris les données incomplètes ainsi que les raisons de leur caractère incomplet. Un modèle mixte linéaire avec une interception aléatoire spécifique au participant est utilisé pour analyser l'effet des changements dans la glycémie moyenne du capteur, le temps passé dans la plage et l'HbA1c. Cette analyse comparera les changements dans les trois groupes d'étude depuis le début jusqu'à la fin de l'étude.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES

La CGM est une technologie bien testée qui a considérablement amélioré la gestion de la glycémie dans la population générale diabétique. Il devrait être sûr et bien toléré, également chez les patients dialysés. Les nombreux examens prennent beaucoup de temps pour les participants à l'étude. Le projet, cependant, apportera probablement des connaissances importantes sur la manière d'optimiser la gestion du diabète chez les patients dialysés, ce qui devrait bénéficier à la fois aux participants à l'étude et, en général, à tous les patients dialysés diabétiques.

L'étude sera enregistrée sur ClinicalTrials.gov avant l'initiation. Le protocole d'essai adhère aux principes de la Déclaration d'Helsinki II et l'étude sera menée conformément aux bonnes pratiques cliniques, à la loi sur le traitement des données personnelles et au règlement général sur la protection des données. L'approbation des comités régionaux d'éthique de la recherche est en cours. Les participants sont couverts par la Patient Compensation Association.

PERSPECTIVES

Nous prévoyons qu'une régulation de la glycémie adaptée à la CGM, au lieu de l'HbA1c/piqûre au doigt, améliorera la glycémie et réduira l'incidence de l'hypoglycémie chez les patients dialysés. Nous espérons que le projet contribuera à repenser le traitement du diabète chez ces patients, conduisant à une survie accrue, à une réduction des complications et des hospitalisations liées au diabète et à une meilleure qualité de vie.