Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у диализных пациентов с диабетом

ВВЕДЕНИЕ

Диализные пациенты с диабетом имеют очень короткую продолжительность жизни, что, вероятно, вызвано высокой частотой сопутствующих заболеваний в сочетании с повышенным риском гипогликемии и плохим гликемическим контролем. Мониторинг гликемии является проблемой у пациентов, находящихся на диализе, а количество доступных сахароснижающих препаратов сокращается, что часто приводит к необходимости использования инсулина. В целом это означает, что пациенты, находящиеся на диализе, не получают такого же высокого качества лечения, как население в целом.

За последние десятилетия различные диабетические технологии произвели революцию в лечении, в первую очередь диабета 1 типа, но также показали эффект и при диабете 2 типа. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) — это устройство, наносимое на кожу, которое обеспечивает подробный профиль глюкозы, что позволяет эндокринологу адаптировать и оптимизировать лечение диабета. Мы предполагаем, что периодическое и/или постоянное использование CGM значительно улучшит гликемический контроль у пациентов, проходящих гемодиализ или перитонеальный диализ, тем самым потенциально уменьшая осложнения, связанные с диабетом в этой популяции.

ЦЕЛИ

Основная цель состоит в том, чтобы оценить, может ли периодическое или постоянное использование CGM улучшить гликемический контроль у диализных пациентов с диабетом 1 или 2 типа по сравнению со стандартным мониторингом, включающим определение уровня глюкозы из пальца и HbA1c.

Вторичные цели включают оценку влияния CGM на частоту гипогликемии, качество жизни и сердечно-сосудистые события.

ФОН

Сочетание диабета и терминальной стадии заболевания почек связано с высоким риском диабетических осложнений со средней продолжительностью жизни от 3 до 4 лет. Для снижения риска диабетических осложнений необходим гликемический контроль, целью которого является предотвращение как гипо-, так и гипергликемии. Для пациентов, находящихся на диализе, HbA1c в настоящее время является наиболее широко используемым инструментом мониторинга гликемии. Однако несколько исследований показали, что HbA1c является ненадежным гликемическим маркером. Кроме того, в текущих рекомендациях не указаны целевые значения гликемии с использованием HbA1c, поскольку исследования сообщают о противоречивых результатах в отношении оптимального целевого уровня HbA1c. Таким образом, необходимы новые подходы к контролю гликемии для улучшения лечения диабета.

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM):

CGM использует подкожный датчик для измерения уровня глюкозы каждые 5–15 минут в зависимости от модели. МГМ обеспечивает детальную оценку профиля глюкозы, а исследования у пациентов с диабетом 1 и 2 типа продемонстрировали, что использование МГМ улучшает гликемический контроль без увеличения риска гипогликемических событий.

CGM предоставляет несколько гликемических индексов, включая среднее значение сенсорной глюкозы, переменные для вариабельности глюкозы, время в диапазонах и используются для корректировки противодиабетического лечения. Время в диапазонах — это относительно новый инструмент контроля гликемии, при котором процент времени, проведенного в различных интервалах уровня глюкозы, рассчитывается на основе измеренных данных CGM за период (обычно от 10 до 14 дней). Время в пределах диапазона определяется как процент времени, проведенного во времени ниже диапазона (<3,9 ммоль/л); время достижения целевого диапазона (от 3,9 до 10,0 ммоль/л); время превышения диапазона (>10,0 ммоль/л (ммоль/л). Преимущество использования временных диапазонов для контроля гликемии заключается в возможности снизить риск гипогликемии при сохранении гликемического контроля за счет оптимизации времени, проведенного в целевом диапазоне.

Текущее использование CGM у пациентов на диализе:

В двух небольших исследованиях CGM использовалась для корректировки противодиабетической терапии у пациентов, находящихся на диализе. В этих исследованиях сообщалось, что использование CGM с последующей коррекцией противодиабетического лечения было связано со снижением уровня HbA1c и может указывать на положительный эффект CGM в диализной популяции8. Однако подход к лечению диабета, основанный на CGM, не четко определен и в настоящее время основан на консенсусном отчете, рекомендующем пациентам с высоким риском гипогликемии (включая пациентов, находящихся на диализе) достижение следующих целевых показателей гликемии с использованием временных диапазонов:

• Более 50% времени находится в пределах целевого диапазона (3,9–10,0 ммоль/л) (>12 часов в день)
• Менее 1% расходуется ниже диапазона (<3,9 ммоль/л) (<15 минут в день)
• Менее чем на 50% выше диапазона (>10,0 ммоль/л) (<12 часов в день)
• Менее 10% выше 13,9 ммоль/л (<2 часов 24 минут в день). Однако эти рекомендации не оценивались у пациентов, находящихся на диализе, и остается неизвестным, обеспечивают ли эти целевые показатели достаточный гликемический контроль, уменьшают осложнения, улучшают качество жизни или являются практически осуществимыми.

Технические аспекты ежедневного использования CGM могут представлять собой проблему для некоторых наиболее слабых пациентов на диализе. Таким образом, периодическое использование МГК может быть альтернативным подходом и у недиализных пациентов с диабетом приводит к снижению повышенных уровней HbA1c. Периодическое использование CGM могло бы облегчить практическую нагрузку как на пациентов, так и на медицинский персонал, сократить расходы и при этом снабдить эндокринологов данными CGM для оптимизации гликемического контроля. Однако недавние достижения в технологии CGM повысили удобство использования, и постоянное использование CGM, вероятно, имеет преимущества перед периодическим использованием.

ДИЗАЙН И НАСЕЛЕНИЕ

Это многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование будет проводиться в Ригсхоспиталете, университетской больнице Роскилле, северозеландской больнице Хиллерёд, больнице Херлев и больнице Хольбек, охватывая все центры диализа в восточной Дании.

В исследование примут участие в общей сложности 96 участников с диабетом 1 или 2 типа, проходящих либо гемодиализ, либо перитонеальный диализ. Участники будут случайным образом распределены в соотношении 1:1:1 для получения стандартного гликемического мониторинга (группа 1), периодического CGM (группа 2) или постоянного CGM (группа 3).

МЕТОДЫ

Все участники будут находиться под наблюдением в течение 9 месяцев и случайным образом распределены в одну из трех групп (рис. 3). Группа 1, контрольная, будет подвергаться стандартному мониторингу (с использованием HbA1c и глюкозы из пальца) наряду с двойными слепыми сеансами НГМ, запланированными на 0, 3, 6 и 9 месяцы. Группа 2 будет иметь периодический доступ к открытому МГМ в течение те же промежутки времени. При этом Группа 3 будет иметь постоянный доступ к открытому CGM на протяжении всего исследования.

Все три группы пройдут 10-дневный период двойного слепого CGM для оценки их исходных профилей глюкозы. Кроме того, участники пройдут три консультации с эндокринологом или медсестрой по диабету на 0, 3 и 6 месяцах для корректировки сахароснижающего лечения. Во время заключительного визита (9-й месяц) группы 1 и 2 пройдут 10-дневный период двойного слепого CGM, а группа 3 проведет открытое заседание CGM.

Целью групп вмешательства (группа 2 и 3) является корректировка сахароснижающей терапии таким образом, чтобы пациенты проводили менее 1% своего времени с уровнем глюкозы ниже 3,9 ммоль/л и более 60% времени в пределах целевого уровня. диапазон (от 3,9 до 10,0 ммоль/л). Между тем, для контрольной группы данные CGM будут двойными слепыми, а корректировка приема сахароснижающих препаратов будет основана на обычном мониторинге HbA1c и уровне глюкозы, взятом из пальца.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ проводится исследователями в тесном сотрудничестве с опытным статистиком. Будут описаны все данные, включая неполноту данных, а также причины неполноты данных. Линейная смешанная модель со случайным отрезком для конкретного участника используется для анализа влияния изменений среднего значения сенсорной глюкозы, времени в диапазоне и HbA1c. В этом анализе будут сравниваться изменения в трех исследовательских группах от исходного уровня до конца исследования.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

CGM — это хорошо проверенная технология, которая значительно улучшила контроль уровня глюкозы у населения с диабетом. Ожидается, что он безопасен и хорошо переносится, в том числе и у пациентов, находящихся на диализе. Многие экзамены отнимают у участников исследования много времени. Однако проект, вероятно, даст важные знания о том, как оптимизировать лечение диабета у диализных пациентов, что, как ожидается, принесет пользу как участникам исследования, так и в целом всем диализным пациентам с диабетом.

Исследование будет зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov. до инициации. Протокол исследования соответствует принципам Хельсинкской декларации II, а исследование будет проводиться в соответствии с Надлежащей клинической практикой, Законом об обработке персональных данных и Общим регламентом защиты данных. В настоящее время проводится одобрение региональных комитетов по этике исследований. Участники застрахованы Ассоциацией компенсаций пациентам.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Мы ожидаем, что регулирование уровня глюкозы в крови, адаптированное к CGM, вместо HbA1c/прокола пальца, улучшит уровень глюкозы в крови и снизит частоту гипогликемии среди пациентов, находящихся на диализе. Мы ожидаем, что проект будет способствовать переосмыслению лечения диабета среди этих пациентов, что приведет к увеличению выживаемости, снижению осложнений диабета и госпитализаций, а также улучшению качества жизни.