Kontinuerlig glukosemonitorering hos dialysepatienter med diabetes

INDLEDNING

Dialysepatienter med diabetes har en meget kort forventet levetid sandsynligvis forårsaget af en høj forekomst af følgesygdomme kombineret med en øget risiko for hypoglykæmi og dårlig glykæmisk kontrol. Glykæmisk overvågning er en udfordring hos dialysepatienter, og antallet af tilgængelige glukosesænkende midler er reduceret, hvilket ofte nødvendiggør brug af insulin. Samlet set betyder det, at dialysepatienter ikke får samme høje kvalitet i behandlingen som den generelle diabetesbefolkning.

I de seneste årtier har forskellige diabetesteknologier revolutioneret behandlingen, primært ved type 1-diabetes, men har også vist effekt ved type 2-diabetes. Kontinuerlig glukoseovervågning (CGM) er en anordning, der påføres huden, og som giver en detaljeret glukoseprofil, som gør det muligt for endokrinologen at skræddersy og optimere diabetesbehandlingen. Vi antager, at intermitterende og/eller kontinuerlig brug af CGM væsentligt vil forbedre den glykæmiske kontrol for patienter, der gennemgår hæmodialyse eller peritonealdialyse, og derved potentielt reducere komplikationer forbundet med diabetes i denne population.

MÅL

Det primære formål er at vurdere, om intermitterende eller kontinuerlig brug af CGM kan forbedre den glykæmiske kontrol blandt dialysepatienter med type 1- eller type 2-diabetes sammenlignet med standardovervågningen, der involverer fingerstiksglukose og HbA1c.

Sekundære mål omfatter vurdering af virkningen af ​​CGM på forekomsten af ​​hypoglykæmi, livskvalitet og kardiovaskulære hændelser.

BAGGRUND

Kombinationen af ​​diabetes og nyresygdom i slutstadiet er forbundet med en høj risiko for diabetiske komplikationer med en gennemsnitlig overlevelsestid på 3 til 4 år. For at mindske risikoen for diabetiske komplikationer er glykæmisk kontrol essentiel, hvor målet er at undgå både hypo- og hyperglykæmi. For patienter i dialyse er HbA1c i øjeblikket det mest udbredte værktøj til glykæmisk overvågning. Imidlertid har flere undersøgelser fundet, at HbA1c er en upålidelig glykæmisk markør. Derudover er glykæmiske mål, der anvender HbA1c, ikke angivet i de nuværende retningslinjer, da undersøgelser rapporterer modstridende resultater om det optimale HbA1c-mål. Derfor er nye tilgange til glykæmisk kontrol berettiget for at forbedre diabetesbehandlingen.

Kontinuerlig glukoseovervågning (CGM):

CGM bruger en subkutan sensor til at måle glukoseniveauer hvert 5. til 15. minut afhængigt af modellen. En CGM giver et detaljeret estimat af glukoseprofilen, og undersøgelser af patienter med type 1 og type 2 diabetes har vist, at CGM-brug forbedrede glykæmisk kontrol uden at øge risikoen for hypoglykæmiske hændelser.

En CGM giver adskillige glykæmiske indekser, herunder gennemsnitlig sensorglucose, variabler for glukosevariabilitet, time-in-intervaller og bruges til at justere antidiabetisk behandling. Time-in-ranges er et relativt nyt værktøj inden for glykæmisk kontrol, hvor den procentvise tid brugt i forskellige glukoseintervaller beregnes ud fra de målte CGM-data i en periode (typisk 10 til 14 dage). Time-in-intervaller er defineret som den procentvise tid brugt i tid-under-interval (<3,9 mmol/L); tid-i-mål-område (3,9 til 10,0 mmol/L); tid over interval (>10,0 mmol/L) mmol/L). Fordelen ved at bruge time-in-intervaller til glykæmisk kontrol er evnen til at mindske risikoen for hypoglykæmi og samtidig opretholde glykæmisk kontrol ved at optimere den tid, der bruges i målområdet.

Nuværende brug af CGM hos dialysepatienter:

To mindre undersøgelser har brugt CGM til at justere den antidiabetiske behandling hos patienter i dialyse. Disse undersøgelser rapporterede, at brugen af ​​CGM med efterfølgende justering i antidiabetisk behandling var forbundet med en reduktion i HbA1c-niveauet og kunne indikere en gavnlig effekt af CGM'er i dialysepopulationen8. En CGM-baseret tilgang til diabetesbehandling er imidlertid ikke veldefineret og er i øjeblikket baseret på en konsensusrapport, der anbefaler patienter med høj risiko for hypoglykæmi (som inkluderer dialysepatienter) at opnå følgende glykæmiske mål ved hjælp af tidsintervaller:

• Mere end 50 % tid inden for time-in-target-interval (3,9-10,0 mmol/L) (>12 timer pr. dag)
• Mindre end 1 % brugt under området (<3,9 mmol/L) (<15 minutter pr. dag)
• Mindre end 50 % over området (>10,0 mmol/L) (<12 timer pr. dag)
• Mindre end 10 % over 13,9 mmol/L (<2 timer og 24 minutter pr. dag) Disse anbefalinger er dog ikke blevet evalueret hos dialysepatienter, og det er fortsat uvist, om disse mål giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, reducerer komplikationer, forbedrer livskvalitet eller er praktisk mulige.

De tekniske aspekter af daglig brug af CGM kan udgøre et problem for nogle af de mest skrøbelige dialysepatienter. Intermitterende brug af CGM'er kunne derfor være en alternativ tilgang og have, hos ikke-dialysepatienter med diabetes, ført til en sænkning af forhøjede HbA1c-niveauer. Intermitterende CGM-brug kan lette den praktiske byrde for både patienter og medicinsk personale, reducere udgifter og stadig udstyre endokrinologer med CGM-data for at optimere glykæmisk kontrol. Men de seneste fremskridt inden for CGM-teknologi har forbedret brugervenligheden og kontinuerlig brug af CGM'er har sandsynligvis fordele i forhold til intermitterende brug.

DESIGN OG BEFOLKNING

Dette multicenter, prospektive, randomiserede kontrollerede studie vil blive udført på Rigshospitalet, Roskilde Universitetshospital, Nordsjællands Sygehus Hillerød, Herlev Hospital og Holbæk Sygehus, der omfatter alle dialysecentre i det østlige Danmark.

Studiet vil omfatte i alt 96 deltagere med type 1- eller type 2-diabetes, der gennemgår enten hæmodialyse eller peritonealdialyse. Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1:1-forhold til enten at modtage standard glykæmisk monitorering (Gruppe 1), intermitterende CGM (Gruppe 2) eller kontinuerlig CGM (Gruppe 3).

METODER

Alle deltagere vil blive overvåget i 9 måneder og tilfældigt tildelt en af ​​tre grupper (figur 3). Gruppe 1, kontrolgruppen, vil gennemgå standardmonitorering (ved hjælp af HbA1c og fingerstik-glukose) sammen med dobbeltblindede CGM-sessioner planlagt til måned 0, 3, 6 og 9. Gruppe 2 vil have periodisk adgang til åben CGM under samme tidsintervaller. I mellemtiden vil gruppe 3 have kontinuerlig adgang til åben CGM under hele undersøgelsens varighed.

Alle tre grupper vil gennemgå en 10-dages periode med dobbeltblindet CGM for at vurdere deres baseline glucoseprofiler. Derudover vil deltagerne have tre konsultationer med en endokrinolog eller en diabetessygeplejerske i måned 0, 3 og 6 for justeringer i deres glukosesænkende behandling. Ved det sidste besøg (måned 9) vil gruppe 1 og 2 gennemgå en 10-dages periode med dobbeltblindet CGM, mens gruppe 3 vil have en åben CGM-session.

Målet for interventionsgrupperne (Gruppe 2 og 3) er at justere deres glukosesænkende behandling for at sikre, at patienter bruger mindre end 1 % af deres tid med glukoseniveauer under 3,9 mmol/L og mere end 60 % af tiden inden for målet. område (3,9 til 10,0 mmol/L). I mellemtiden, for kontrolgruppen, vil CGM-data være dobbeltblindede, og justering af glukosesænkende medicin vil være baseret på sædvanlig overvågning af HbA1c og fingerstik-glukose.

STATISTISK ANALYSE

Statistisk analyse udføres som intention-to-treat og vil blive udført af efterforskerne i tæt samarbejde med en erfaren statistiker. Alle data vil blive beskrevet, herunder dataufuldstændighed samt årsager til dataufuldstændighed. En lineær blandet model med et deltagerspecifikt tilfældigt intercept bruges til at analysere effekten af ​​ændringer i gennemsnitlig sensorglukose, tid i rækkevidde og HbA1c. Denne analyse vil sammenligne ændringer på tværs af de tre undersøgelsesgrupper fra baseline til slutningen af ​​undersøgelsen.

ETISKE OVERVEJELSER

CGM er en gennemtestet teknologi, der har forbedret glukosestyringen i den generelle diabetesbefolkning markant. Det forventes at være sikkert og veltolereret, også hos dialysepatienter. De mange undersøgelser er tidskrævende for studiedeltagerne. Projektet vil dog sandsynligvis give vigtig viden om, hvordan man optimerer diabetesbehandlingen hos dialysepatienter, hvilket forventes at være til gavn for både studiedeltagerne og generelt alle dialysepatienter med diabetes.

Undersøgelsen vil blive registreret på ClinicalTrials.gov før påbegyndelse. Forsøgsprotokollen overholder principperne i Helsinki-erklæringen II, og undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med god klinisk praksis, loven om behandling af personoplysninger og den generelle databeskyttelsesforordning. Godkendelse fra de regionale forskningsetiske komitéer er undervejs. Deltagerne er dækket af Patienterstatningen.

PERSPEKTIV

Vi forventer, at blodsukkerregulering skræddersyet til CGM i stedet for HbA1c/fingerstik vil forbedre blodsukkerniveauet og reducere forekomsten af ​​hypoglykæmi blandt dialysepatienter. Vi forventer, at projektet bidrager til at nytænke diabetesbehandlingen blandt disse patienter, hvilket fører til øget overlevelse, reducerede diabeteskomplikationer og indlæggelser samt forbedret livskvalitet.