Folyamatos glükózmonitorozás dialízisben szenvedő betegeknél

BEVEZETÉS

A dialíziskezelésben részesülő, cukorbetegek várható élettartama nagyon rövid, valószínűleg a kísérő betegségek magas előfordulási gyakorisága, valamint a hipoglikémia fokozott kockázata és a rossz glikémiás kontroll miatt. A glikémiás monitorozás kihívást jelent a dializált betegek számára, és a rendelkezésre álló glükózcsökkentő szerek száma csökken, ami gyakran inzulin alkalmazását teszi szükségessé. Összességében ez azt jelenti, hogy a dializált betegek nem részesülnek ugyanolyan magas színvonalú kezelésben, mint az általános cukorbeteg populáció.

Az elmúlt évtizedekben különféle diabétesz-technológiák forradalmasították a kezelést, elsősorban az 1-es típusú cukorbetegségben, de hatást mutattak a 2-es típusú cukorbetegségben is. A folyamatos glükózmonitoring (CGM) egy olyan, a bőrön alkalmazott eszköz, amely részletes glükózprofilt biztosít, amely lehetővé teszi az endokrinológus számára, hogy személyre szabja és optimalizálja a cukorbetegség kezelését. Feltételezzük, hogy a CGM időszakos és/vagy folyamatos alkalmazása jelentősen javítja a hemodialízisen vagy peritoneális dialízisen átesett betegek glikémiás kontrollját, ezáltal potenciálisan csökkenti a cukorbetegséggel összefüggő szövődményeket ebben a populációban.

CÉLKITŰZÉSEK

Az elsődleges cél annak felmérése, hogy a CGM szakaszos vagy folyamatos alkalmazása javíthatja-e a glikémiás kontrollt az 1-es vagy 2-es típusú diabéteszben szenvedő dializált betegek körében, összehasonlítva az ujjszúrt glükóz és HbA1c standard monitorozásával.

A másodlagos célkitűzések közé tartozik a CGM hatásának felmérése a hipoglikémia előfordulására, az életminőségre és a kardiovaszkuláris eseményekre.

HÁTTÉR

A cukorbetegség és a végstádiumú vesebetegség kombinációja a diabéteszes szövődmények magas kockázatával jár, átlagosan 3-4 éves túlélési idővel. A diabéteszes szövődmények kockázatának csökkentése érdekében elengedhetetlen a glikémiás kontroll, melynek célja a hipo- és hiperglikémia elkerülése. A dialízis alatt álló betegeknél jelenleg a HbA1c a legszélesebb körben használt glikémiás monitorozási eszköz. Számos tanulmány azonban azt találta, hogy a HbA1c megbízhatatlan glikémiás marker. Ezenkívül a HbA1c-t használó glikémiás célértékeket a jelenlegi irányelvek nem tartalmazzák, mivel a vizsgálatok ellentmondó eredményeket közölnek az optimális HbA1c célértékkel kapcsolatban. Ezért a cukorbetegség kezelésének javítása érdekében új glikémiás-szabályozási módszerekre van szükség.

Folyamatos glükóz monitorozás (CGM):

A CGM szubkután érzékelőt használ a glükózszint mérésére 5-15 percenként, modelltől függően. A CGM részletes becslést ad a glükózprofilról, és az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a CGM használata javította a glikémiás kontrollt anélkül, hogy növelte volna a hipoglikémiás események kockázatát.

A CGM számos glikémiás indexet biztosít, beleértve az átlagos szenzoros glükózt, a glükóz variabilitás változóit, az időtartományokat, és az antidiabetikus kezelés beállítására szolgál. A Time-in-ranges egy viszonylag új eszköz a glikémiás szabályozásban, ahol a különböző glükóz intervallumokban eltöltött idő százalékos arányát a mért CGM adatokból számítják ki egy időszakra (általában 10-14 napra). A tartományon belüli idő a tartomány alatti idő százalékos aránya (<3,9 mmol/L); idő a céltartományban (3,9-10,0 mmol/L); tartomány feletti idő (>10,0 mmol/L) mmol/L). Az időintervallumok glikémiás kontrollra történő alkalmazásának előnye, hogy a céltartományban eltöltött idő optimalizálásával csökkenthető a hipoglikémia kockázata, miközben fenntartja a glikémiás kontrollt.

A CGM jelenlegi alkalmazása dializált betegeknél:

Két kisebb vizsgálatban a CGM-et alkalmazták a dialízisben részesülő betegek antidiabetikus kezelésének beállítására. Ezek a tanulmányok arról számoltak be, hogy a CGM alkalmazása és az antidiabetikus kezelés ezt követő módosítása a HbA1c-szint csökkenésével járt, és jelezheti a CGM-ek jótékony hatását a dializált populációban8. A cukorbetegség kezelésének CGM-alapú megközelítése azonban nem pontosan meghatározott, és jelenleg egy konszenzusos jelentésre épül, amely azt javasolja, hogy a hipoglikémia magas kockázatával rendelkező betegek (ideértve a dializált betegeket is) a következő glikémiás célértékeket érjék el időintervallumokkal:

• Több mint 50%-os idő a célidő-tartományon belül (3,9-10,0 mmol/L) (>12 óra naponta)
• Kevesebb, mint 1%-a költött a tartomány alatt (<3,9 mmol/L) (<15 perc naponta)
• Kevesebb, mint 50%-kal a tartomány felett (>10,0 mmol/L) (<12 óra naponta)
• Kevesebb, mint 10% 13,9 mmol/l felett (<2 óra és 24 perc naponta) Ezeket az ajánlásokat azonban nem értékelték dializált betegeknél, és továbbra sem ismert, hogy ezek a célok megfelelő glikémiás kontrollt biztosítanak-e, csökkentik-e a szövődményeket, javítják-e az életminőséget vagy gyakorlatiasan megvalósíthatóak.

A napi CGM-használat technikai vonatkozásai problémát jelenthetnek a legsérülékenyebb dialízises betegek számára. A CGM-ek időszakos alkalmazása ezért alternatív megközelítés lehet, és a nem dializált, cukorbetegeknél a megemelkedett HbA1c-szint csökkenéséhez vezethet. Az időszakos CGM-használat enyhítheti a betegek és az egészségügyi személyzet gyakorlati terheit, csökkentheti a kiadásokat, és továbbra is elláthatja az endokrinológusokat CGM-adatokkal a glikémiás kontroll optimalizálása érdekében. A CGM technológia legújabb fejlesztései azonban javították a használhatóságot, és a CGM-ek folyamatos használata valószínűleg előnyökkel jár az időszakos használattal szemben.

TERVEZÉS ÉS NÉPESSÉG

Ezt a többközpontú, prospektív, randomizált, ellenőrzött vizsgálatot a Rigshospitaletben, a Roskilde Egyetemi Kórházban, az Észak-Zélandi Kórházban Hillerødben, a Herlev Kórházban és a Holbæk Kórházban végzik majd, amely magában foglalja az összes kelet-dániai dialízisközpontot.

A tanulmányban összesen 96, 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő résztvevő vesz részt, akik hemodialízisen vagy peritoneális dialízisen vesznek részt. A résztvevőket véletlenszerűen, 1:1:1 arányban osztják ki, hogy standard glikémiás monitorozásban (1. csoport), időszakos CGM-ben (2. csoport) vagy folyamatos CGM-ben (3. csoport) részesüljenek.

MÓD

Minden résztvevőt 9 hónapig megfigyelnek, és véletlenszerűen beosztják a három csoport egyikébe (3. ábra). Az 1. csoport, a kontrollcsoport standard monitorozáson esik át (HbA1c és ujjszúrt glükóz felhasználásával), valamint a 0., 3., 6. és 9. hónapra tervezett kettős-vak CGM-üléseket. A 2. csoport időszakosan hozzáfér majd a nyitott CGM-hez azonos időintervallumokat. Eközben a 3. csoport folyamatosan hozzáférhet a nyitott CGM-hez a vizsgálat teljes időtartama alatt.

Mindhárom csoport 10 napos kettős-vak CGM-vizsgálaton esik át, hogy felmérjék kiindulási glükózprofiljukat. Ezenkívül a résztvevők háromszor konzultálnak endokrinológussal vagy cukorbeteg nővérrel a 0., 3. és 6. hónapban a glükóz-csökkentő kezelés módosítása érdekében. Az utolsó látogatáson (9. hónap) az 1. és 2. csoport 10 napos kettős vak CGM időszakon megy keresztül, míg a 3. csoport nyílt CGM-ülésen megy keresztül.

Az intervenciós csoportok (2. és 3. csoport) célja, hogy a glükózcsökkentő kezelést úgy állítsák be, hogy a betegek idejük kevesebb mint 1%-át töltsék 3,9 mmol/l alatti glükózszinttel, és az idő több mint 60%-át a célon belül. tartományban (3,9-10,0 mmol/L). Mindeközben a kontrollcsoport esetében a CGM-adatokat kettős vakon kezelik, és a glükózcsökkentő gyógyszer beállítása a HbA1c és az ujjbegyű glükóz szokásos monitorozásán alapul.

STATISZTIKAI ELEMZÉS

A statisztikai elemzést a kezelés szándékaként végzik, és a vizsgálók egy tapasztalt statisztikussal szoros együttműködésben végzik el. Minden adat leírásra kerül, beleértve az adatok hiányosságát, valamint az adatok hiányosságának okait. Lineáris vegyes modellt használnak egy résztvevő-specifikus véletlen levágással az átlagos szenzorglükóz, a tartományban eltöltött idő és a HbA1c változásának hatásának elemzésére. Ez az elemzés összehasonlítja a három vizsgálati csoport változásait az alapvonaltól a vizsgálat végéig.

ETIKAI SZEMPONTOK

A CGM egy jól tesztelt technológia, amely jelentősen javította a glükózkezelést az általános cukorbeteg populációban. A dializált betegeknél is biztonságos és jól tolerálható. A sok vizsgálat időigényes a vizsgálatban résztvevők számára. A projekt azonban valószínűleg fontos ismeretekkel fog szolgálni a dialíziskezelésben részesülő betegek diabéteszkezelésének optimalizálásával kapcsolatban, ami várhatóan mind a vizsgálat résztvevőinek, mind általában minden dialízisben szenvedő betegnek előnyös lesz.

A vizsgálatot a ClinicalTrials.gov oldalon regisztrálják a beavatás előtt. A vizsgálati protokoll megfelel a Helsinki Deklaráció II. elveinek, és a vizsgálatot a Helyes Klinikai Gyakorlat, a Személyes adatok feldolgozásáról szóló törvény és az Általános Adatvédelmi Rendelet betartásával végzik. A regionális kutatásetikai bizottságok jóváhagyása folyamatban van. A résztvevőket a Betegkompenzációs Egyesület fedezi.

PERSPEKTIVÁK

Arra számítunk, hogy a HbA1c/ujjszúrás helyett a CGM-re szabott vércukorszabályozás javítja a vércukorszintet és csökkenti a hipoglikémia előfordulását a dializált betegek körében. Arra számítunk, hogy a projekt hozzájárul a cukorbetegség kezelésének újragondolásához ezen betegek körében, ami növeli a túlélést, csökkenti a cukorbetegség szövődményeit és kórházi kezelését, valamint javítja az életminőséget.