Kontinuierliche Glukoseüberwachung bei Dialysepatienten mit Diabetes

EINFÜHRUNG

Dialysepatienten mit Diabetes haben eine sehr kurze Lebenserwartung, was wahrscheinlich auf eine hohe Häufigkeit von Komorbiditäten in Verbindung mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien und einer schlechten Blutzuckerkontrolle zurückzuführen ist. Die Überwachung des Blutzuckerspiegels ist bei Dialysepatienten eine Herausforderung, und die Anzahl der verfügbaren blutzuckersenkenden Mittel ist reduziert, was häufig den Einsatz von Insulin erforderlich macht. Insgesamt bedeutet dies, dass Dialysepatienten nicht die gleiche hohe Behandlungsqualität erhalten wie die allgemeine Diabetespopulation.

In den letzten Jahrzehnten haben verschiedene Diabetes-Technologien die Behandlung revolutioniert, vor allem bei Typ-1-Diabetes, zeigten aber auch Wirkung bei Typ-2-Diabetes. Bei der kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) handelt es sich um ein auf der Haut angebrachtes Gerät, das ein detailliertes Glukoseprofil liefert, das es dem Endokrinologen ermöglicht, die Diabetesbehandlung individuell anzupassen und zu optimieren. Wir gehen davon aus, dass die intermittierende und/oder kontinuierliche Anwendung von CGM die Blutzuckerkontrolle bei Patienten, die sich einer Hämodialyse oder Peritonealdialyse unterziehen, deutlich verbessert und dadurch möglicherweise Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes in dieser Population reduziert.

ZIELE

Das Hauptziel besteht darin, zu beurteilen, ob die intermittierende oder kontinuierliche Anwendung von CGM die Blutzuckerkontrolle bei Dialysepatienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes im Vergleich zur Standardüberwachung mit Fingerabdruck-Glukose und HbA1c verbessern kann.

Zu den sekundären Zielen gehört die Beurteilung der Auswirkungen von CGM auf die Inzidenz von Hypoglykämien, die Lebensqualität und kardiovaskuläre Ereignisse.

HINTERGRUND

Die Kombination von Diabetes und terminaler Niereninsuffizienz ist mit einem hohen Risiko für diabetische Komplikationen mit einer mittleren Überlebenszeit von 3 bis 4 Jahren verbunden. Um das Risiko diabetischer Komplikationen zu verringern, ist eine Blutzuckerkontrolle unerlässlich, wobei das Ziel darin besteht, sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien zu vermeiden. Bei Dialysepatienten ist HbA1c derzeit das am häufigsten verwendete Instrument zur Blutzuckerüberwachung. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass HbA1c ein unzuverlässiger glykämischer Marker ist. Darüber hinaus werden in den aktuellen Leitlinien keine glykämischen Ziele anhand von HbA1c angegeben, da Studien widersprüchliche Ergebnisse zum optimalen HbA1c-Ziel liefern. Daher sind neue Ansätze zur Blutzuckerkontrolle erforderlich, um die Diabetesbehandlung zu verbessern.

Kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM):

CGM verwendet einen subkutanen Sensor, um je nach Modell alle 5 bis 15 Minuten den Glukosespiegel zu messen. Ein CGM liefert eine detaillierte Schätzung des Glukoseprofils und Studien an Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes haben gezeigt, dass die Verwendung von CGM die Blutzuckerkontrolle verbessert, ohne das Risiko hypoglykämischer Ereignisse zu erhöhen.

Ein CGM liefert mehrere glykämische Indizes, darunter den mittleren Sensorglukosespiegel, Variablen für die Glukosevariabilität und Zeitspannen, und wird zur Anpassung der antidiabetischen Behandlung verwendet. Time-in-Ranges ist ein relativ neues Instrument zur Blutzuckerkontrolle, bei dem die prozentuale Zeit, die in verschiedenen Glukoseintervallen verbracht wird, aus den gemessenen CGM-Daten für einen Zeitraum (typischerweise 10 bis 14 Tage) berechnet wird. Die Zeit innerhalb der Bereiche ist definiert als die prozentuale Zeit, die innerhalb der Zeit unterhalb des Bereichs (<3,9 mmol/L) verbracht wird. Zeit im Zielbereich (3,9 bis 10,0 mmol/L); Zeit oberhalb des Bereichs (>10,0 mmol/L) mmol/L). Der Vorteil der Verwendung von Zeitintervallen zur Blutzuckerkontrolle besteht in der Möglichkeit, das Risiko einer Hypoglykämie zu verringern und gleichzeitig die Blutzuckerkontrolle aufrechtzuerhalten, indem die im Zielbereich verbrachte Zeit optimiert wird.

Aktueller Einsatz von CGM bei Dialysepatienten:

In zwei kleineren Studien wurde CGM zur Anpassung der antidiabetischen Behandlung bei Dialysepatienten eingesetzt. Diese Studien berichteten, dass die Verwendung von CGM mit anschließender Anpassung der antidiabetischen Behandlung mit einer Senkung des HbA1c-Spiegels verbunden war und auf eine positive Wirkung von CGMs in der Dialysepopulation hinweisen könnte8. Ein CGM-basierter Ansatz zur Diabetesbehandlung ist jedoch nicht genau definiert und basiert derzeit auf einem Konsensbericht, der Patienten mit hohem Hypoglykämierisiko (einschließlich Dialysepatienten) empfiehlt, die folgenden glykämischen Ziele mithilfe von Zeitintervallen zu erreichen:

• Mehr als 50 % der Zeit innerhalb des Zielbereichs (3,9–10,0). mmol/L) (>12 h pro Tag)
• Weniger als 1 % wurden unterhalb des Bereichs ausgegeben (<3,9 mmol/L) (<15 Min. pro Tag)
• Weniger als 50 % über dem Bereich (>10,0 mmol/L) (<12 Stunden pro Tag)
• Weniger als 10 % über 13,9 mmol/L (<2 Stunden und 24 Minuten pro Tag). Diese Empfehlungen wurden jedoch nicht bei Dialysepatienten evaluiert und es bleibt unbekannt, ob diese Ziele eine ausreichende Blutzuckerkontrolle ermöglichen, Komplikationen reduzieren, die Lebensqualität verbessern oder sind praktisch umsetzbar.

Die technischen Aspekte der täglichen CGM-Nutzung könnten für einige der schwächsten Dialysepatienten ein Problem darstellen. Der intermittierende Einsatz von CGMs könnte daher ein alternativer Ansatz sein und bei Nicht-Dialysepatienten mit Diabetes zu einer Senkung erhöhter HbA1c-Werte geführt haben. Die intermittierende CGM-Nutzung könnte die praktische Belastung sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal verringern, die Kosten senken und Endokrinologen dennoch mit CGM-Daten zur Optimierung der Blutzuckerkontrolle ausstatten. Jüngste Fortschritte in der CGM-Technologie haben jedoch die Benutzerfreundlichkeit verbessert, und die kontinuierliche Verwendung von CGMs bietet wahrscheinlich Vorteile gegenüber der intermittierenden Verwendung.

DESIGN UND BEVÖLKERUNG

Diese multizentrische, prospektive, randomisierte kontrollierte Studie wird am Rigshospitalet, dem Universitätskrankenhaus Roskilde, dem Nordseeland-Krankenhaus Hillerød, dem Herlev-Krankenhaus und dem Holbæk-Krankenhaus durchgeführt und umfasst alle Dialysezentren in Ostdänemark.

An der Studie werden insgesamt 96 Teilnehmer mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes teilnehmen, die sich entweder einer Hämodialyse oder einer Peritonealdialyse unterziehen. Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1:1 entweder einer standardmäßigen Blutzuckerüberwachung (Gruppe 1), einer intermittierenden CGM (Gruppe 2) oder einer kontinuierlichen CGM (Gruppe 3) zugeteilt.

METHODEN

Alle Teilnehmer werden 9 Monate lang überwacht und zufällig einer von drei Gruppen zugeordnet (Abbildung 3). Gruppe 1, die Kontrollgruppe, wird einer Standardüberwachung (unter Verwendung von HbA1c und Glukose aus der Fingerbeere) sowie doppelblinden CGM-Sitzungen unterzogen, die in den Monaten 0, 3, 6 und 9 geplant sind. Gruppe 2 wird während dieser Zeit zeitweise Zugang zu offenem CGM haben gleiche Zeitintervalle. In der Zwischenzeit wird Gruppe 3 während der gesamten Dauer der Studie kontinuierlichen Zugang zu offenem CGM haben.

Alle drei Gruppen werden einer 10-tägigen doppelblinden CGM unterzogen, um ihre Basisglukoseprofile zu beurteilen. Darüber hinaus erhalten die Teilnehmer in den Monaten 0, 3 und 6 drei Konsultationen mit einem Endokrinologen oder einer Diabetes-Krankenschwester zur Anpassung ihrer blutzuckersenkenden Behandlung. Beim letzten Besuch (Monat 9) werden die Gruppen 1 und 2 einer 10-tägigen doppelblinden CGM-Sitzung unterzogen, während Gruppe 3 eine offene CGM-Sitzung hat.

Das Ziel der Interventionsgruppen (Gruppe 2 und 3) besteht darin, ihre blutzuckersenkende Behandlung anzupassen, um sicherzustellen, dass Patienten weniger als 1 % ihrer Zeit mit Glukosewerten unter 3,9 mmol/l verbringen und mehr als 60 % der Zeit innerhalb des Zielwerts liegen Bereich (3,9 bis 10,0 mmol/L). In der Zwischenzeit werden die CGM-Daten für die Kontrollgruppe doppelblind sein und die Anpassung der blutzuckersenkenden Medikamente erfolgt auf der Grundlage der üblichen Überwachung von HbA1c und Glukose aus der Fingerbeere.

STATISTISCHE ANALYSE

Die statistische Analyse erfolgt als Intention-to-Treat und wird von den Prüfärzten in enger Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Statistiker durchgeführt. Alle Daten werden beschrieben, einschließlich der Datenunvollständigkeit sowie der Gründe für die Datenunvollständigkeit. Ein lineares gemischtes Modell mit einem teilnehmerspezifischen Zufallsschnittpunkt wird verwendet, um die Auswirkung von Änderungen des mittleren Sensorglukosespiegels, der Zeit im Messbereich und des HbA1c zu analysieren. Diese Analyse vergleicht die Veränderungen in den drei Studiengruppen vom Ausgangswert bis zum Ende der Studie.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN

CGM ist eine bewährte Technologie, die das Glukosemanagement in der allgemeinen Diabetespopulation deutlich verbessert hat. Es wird erwartet, dass es auch bei Dialysepatienten sicher und gut verträglich ist. Die vielen Untersuchungen sind für die Studienteilnehmer zeitaufwändig. Das Projekt wird jedoch voraussichtlich wichtige Erkenntnisse zur Optimierung des Diabetes-Managements bei Dialysepatienten liefern, von denen sowohl die Studienteilnehmer als auch generell alle Dialysepatienten mit Diabetes profitieren werden.

Die Studie wird bei ClinicalTrials.gov registriert vor der Einweihung. Das Studienprotokoll entspricht den Grundsätzen der Helsinki-Erklärung II und die Studie wird in Übereinstimmung mit der Guten Klinischen Praxis, dem Gesetz über die Verarbeitung personenbezogener Daten und der Datenschutz-Grundverordnung durchgeführt. Die Genehmigung durch die regionalen Forschungsethikkommissionen ist im Gange. Die Teilnehmer sind von der Patient Compensation Association versichert.

PERSPEKTIVEN

Wir gehen davon aus, dass eine auf CGM zugeschnittene Blutzuckerregulierung anstelle von HbA1c/Fingerstich den Blutzuckerspiegel verbessern und das Auftreten von Hypoglykämien bei Dialysepatienten verringern wird. Wir gehen davon aus, dass das Projekt dazu beitragen wird, die Diabetesbehandlung dieser Patienten zu überdenken, was zu einer höheren Überlebensrate, weniger Diabeteskomplikationen und Krankenhausaufenthalten sowie einer verbesserten Lebensqualität führt.