Monitorización continua de glucosa en pacientes en diálisis con diabetes

INTRODUCCIÓN

Los pacientes diabéticos en diálisis tienen una esperanza de vida muy corta probablemente causada por una alta incidencia de comorbilidades combinada con un mayor riesgo de hipoglucemia y un control glucémico deficiente. La monitorización de la glucemia es un desafío en los pacientes en diálisis y la cantidad de agentes reductores de la glucosa disponibles se reduce, lo que a menudo requiere el uso de insulina. En general, esto significa que los pacientes en diálisis no reciben la misma alta calidad de tratamiento que la población general con diabetes.

En las últimas décadas, diversas tecnologías para la diabetes han revolucionado el tratamiento, principalmente en la diabetes tipo 1, pero también han mostrado efectos en la diabetes tipo 2. La monitorización continua de glucosa (CGM) es un dispositivo aplicado a la piel que proporciona un perfil de glucosa detallado que permite al endocrinólogo adaptar y optimizar el tratamiento de la diabetes. Nuestra hipótesis es que la utilización intermitente y/o continua de MCG mejorará significativamente el control glucémico de los pacientes sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal, reduciendo así potencialmente las complicaciones asociadas con la diabetes en esta población.

OBJETIVOS

El objetivo principal es evaluar si el uso intermitente o continuo de MCG puede mejorar el control glucémico entre pacientes en diálisis con diabetes tipo 1 o tipo 2, en comparación con la monitorización estándar que implica punción digital de glucosa y HbA1c.

Los objetivos secundarios incluyen evaluar el impacto de la MCG en la incidencia de hipoglucemia, la calidad de vida y los eventos cardiovasculares.

FONDO

La combinación de diabetes y enfermedad renal terminal se asocia con un alto riesgo de complicaciones diabéticas con un tiempo medio de supervivencia de 3 a 4 años. Para reducir el riesgo de complicaciones diabéticas es fundamental el control de la glucemia, donde el objetivo es evitar tanto la hipo como la hiperglucemia. Para los pacientes sometidos a diálisis, la HbA1c es actualmente la herramienta más utilizada para la monitorización de la glucemia. Sin embargo, varios estudios han encontrado que la HbA1c es un marcador glucémico poco fiable. Además, las directrices actuales no proporcionan objetivos glucémicos utilizando HbA1c, ya que los estudios informan resultados contradictorios sobre el objetivo óptimo de HbA1c. Por lo tanto, se justifican nuevos enfoques para el control glucémico para mejorar el tratamiento de la diabetes.

Monitoreo continuo de glucosa (CGM):

CGM utiliza un sensor subcutáneo para medir los niveles de glucosa cada 5 a 15 minutos, según el modelo. Un MCG proporciona una estimación detallada del perfil de glucosa y los estudios en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 han demostrado que el uso de MCG mejoró el control glucémico sin aumentar el riesgo de eventos hipoglucémicos.

Un MCG proporciona varios índices glucémicos, incluida la glucosa media del sensor, variables para la variabilidad de la glucosa, tiempo en rangos y se utilizan para ajustar el tratamiento antidiabético. El tiempo dentro de rangos es una herramienta relativamente nueva en el control de la glucemia en la que el porcentaje de tiempo transcurrido en diferentes intervalos de glucosa se calcula a partir de los datos medidos del MCG, durante un período (normalmente de 10 a 14 días). El tiempo dentro de los rangos se define como el porcentaje de tiempo transcurrido en el tiempo por debajo del rango (<3,9 mmol/L); tiempo en el rango objetivo (3,9 a 10,0 mmol/L); tiempo por encima del rango (>10,0 mmol/L) mmol/L). La ventaja de utilizar el tiempo dentro de rangos para el control de la glucemia es la capacidad de disminuir el riesgo de hipoglucemia mientras se mantiene el control de la glucemia optimizando el tiempo transcurrido en el rango objetivo.

Uso actual de MCG en pacientes en diálisis:

Dos estudios menores han utilizado MCG para ajustar el tratamiento antidiabético en pacientes en diálisis. Estos estudios informaron que el uso de MCG con ajuste posterior en el tratamiento antidiabético se asoció con una reducción en el nivel de HbA1c y podría indicar un efecto beneficioso de los MCG en la población en diálisis8. Sin embargo, un enfoque basado en MCG para el tratamiento de la diabetes no está bien definido y actualmente se basa en un informe de consenso que recomienda a los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (que incluye a los pacientes en diálisis) que alcancen los siguientes objetivos glucémicos utilizando intervalos de tiempo:

• Más del 50% del tiempo dentro del rango objetivo (3,9-10,0 mmol/L) (>12 h por día)
• Menos del 1% pasó por debajo del rango (<3,9 mmol/L) (<15 minutos por día)
• Menos del 50 % por encima del rango (>10,0 mmol/L) (<12 h por día)
• Menos del 10% por encima de 13,9 mmol/L (<2 h y 24 min por día). Sin embargo, estas recomendaciones no se han evaluado en pacientes en diálisis y aún se desconoce si estos objetivos proporcionan un control glucémico suficiente, reducen las complicaciones, mejoran la calidad de vida o son factibles en la práctica.

Los aspectos técnicos del uso diario de MCG podrían constituir un problema para algunos de los pacientes de diálisis más frágiles. Por lo tanto, el uso intermitente de MCG podría ser un enfoque alternativo y, en pacientes con diabetes que no están en diálisis, ha llevado a una reducción de los niveles elevados de HbA1c. El uso intermitente de MCG podría aliviar la carga práctica tanto para los pacientes como para el personal médico, reducir los gastos y aún equipar a los endocrinólogos con datos de MCG para optimizar el control glucémico. Sin embargo, los avances recientes en la tecnología CGM han mejorado la usabilidad y el uso continuo de CGM probablemente tenga ventajas sobre el uso intermitente.

DISEÑO Y POBLACIÓN

Este estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado se llevará a cabo en Rigshospitalet, el Hospital Universitario de Roskilde, el Hospital Hillerød del Norte de Zelanda, el Hospital Herlev y el Hospital Holbæk, y abarca todos los centros de diálisis del este de Dinamarca.

El estudio incluirá un total de 96 participantes con diabetes tipo 1 o tipo 2 sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal. Los participantes serán asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1:1 para recibir monitorización glucémica estándar (Grupo 1), MCG intermitente (Grupo 2) o MCG continua (Grupo 3).

MÉTODOS

Todos los participantes serán monitoreados durante 9 meses y asignados aleatoriamente a uno de tres grupos (Figura 3). El grupo 1, el grupo de control, se someterá a una monitorización estándar (mediante HbA1c y glucosa mediante punción digital) junto con sesiones de MCG doble ciego programadas para los meses 0, 3, 6 y 9. El grupo 2 tendrá acceso intermitente a MCG abierto durante el mismos intervalos de tiempo. Mientras tanto, el Grupo 3 tendrá acceso continuo al CGM abierto durante toda la duración del estudio.

Los tres grupos se someterán a un período de 10 días de MCG doble ciego para evaluar sus perfiles de glucosa iniciales. Además, los participantes tendrán tres consultas con un endocrinólogo o una enfermera de diabetes en los meses 0, 3 y 6 para realizar ajustes en su tratamiento para reducir la glucosa. En la visita final (mes 9), los Grupos 1 y 2 se someterán a un período de 10 días de MCG doble ciego, mientras que el Grupo 3 tendrá una sesión de MCG abierta.

El objetivo de los grupos de intervención (Grupos 2 y 3) es ajustar su tratamiento hipoglucemiante para garantizar que los pacientes pasen menos del 1% de su tiempo con niveles de glucosa por debajo de 3,9 mmol/L y más del 60% del tiempo dentro del objetivo. rango (3,9 a 10,0 mmol/L). Mientras tanto, para el grupo de control, los datos de la MCG serán doble ciego y el ajuste del medicamento para reducir la glucosa se basará en la monitorización habitual de la HbA1c y la glucosa mediante punción digital.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realiza por intención de tratar y lo llevarán a cabo los investigadores en estrecha colaboración con un estadístico experimentado. Se describirán todos los datos, incluidos los datos incompletos y los motivos de la falta de datos. Se utiliza un modelo lineal mixto con una intersección aleatoria específica del participante para analizar el efecto de los cambios en la glucosa media del sensor, el tiempo en el rango y la HbA1c. Este análisis comparará los cambios en los tres grupos de estudio desde el inicio hasta el final del estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

CGM es una tecnología bien probada que ha mejorado significativamente el control de la glucosa en la población general con diabetes. Se espera que sea seguro y bien tolerado también en pacientes en diálisis. Los numerosos exámenes consumen mucho tiempo para los participantes del estudio. Sin embargo, el proyecto probablemente generará conocimientos importantes sobre cómo optimizar el manejo de la diabetes en pacientes en diálisis, lo que se espera beneficie tanto a los participantes del estudio como, en general, a todos los pacientes con diabetes en diálisis.

El estudio se registrará en ClinicalTrials.gov. antes de la iniciación. El protocolo del ensayo se adhiere a los principios de la Declaración de Helsinki II y el estudio se llevará a cabo de conformidad con las Buenas Prácticas Clínicas, la Ley sobre el Procesamiento de Datos Personales y el Reglamento General de Protección de Datos. La aprobación de los comités éticos de investigación regionales está en marcha. Los participantes están cubiertos por la Asociación de Compensación al Paciente.

PERSPECTIVAS

Esperamos que la regulación de la glucosa en sangre adaptada a la MCG, en lugar de la HbA1c/pinchazo en el dedo, mejore los niveles de glucosa en sangre y reduzca la incidencia de hipoglucemia entre los pacientes en diálisis. Esperamos que el proyecto contribuya a repensar el tratamiento de la diabetes entre estos pacientes, lo que conducirá a una mayor supervivencia, una reducción de las complicaciones y hospitalizaciones de la diabetes y una mejor calidad de vida.