糖尿病透析患者的连续血糖监测

介绍

患有糖尿病的透析患者的预期寿命非常短，这可能是由于合并症发生率高、低血糖风险增加和血糖控制不佳所致。 血糖监测对透析患者来说是一个挑战，可用的降糖药物的数量减少，通常需要使用胰岛素。 总体而言，这意味着透析患者无法获得与一般糖尿病人群相同的高质量治疗。

在过去的几十年里，各种糖尿病技术彻底改变了治疗方法，主要是针对 1 型糖尿病，但也对 2 型糖尿病产生了效果。 连续血糖监测 (CGM) 是一种应用于皮肤的设备，可提供详细的血糖曲线，使内分泌科医生能够定制和优化糖尿病治疗。 我们假设间歇性和/或持续使用 CGM 将显着改善接受血液透析或腹膜透析患者的血糖控制，从而有可能减少该人群中与糖尿病相关的并发症。

目标

主要目的是评估与指尖血糖和 HbA1c 的标准监测相比，间歇性或连续使用 CGM 是否可以增强 1 型或 2 型糖尿病透析患者的血糖控制。

次要目标包括评估 CGM 对低血糖发生率、生活质量和心血管事件的影响。

背景

糖尿病和终末期肾病的结合与糖尿病并发症的高风险相关，平均生存时间为 3 至 4 年。 为了降低糖尿病并发症的风险，血糖控制至关重要，其目的是避免低血糖和高血糖。 对于接受透析的患者来说，HbA1c 是目前使用最广泛的血糖监测工具。 然而，多项研究发现 HbA1c 是一种不可靠的血糖标记物。 此外，当前指南中未提供使用 HbA1c 的血糖目标，因为研究报告了最佳 HbA1c 目标的相互矛盾的结果。 因此，需要新的血糖控制方法来改善糖尿病治疗。

连续血糖监测 (CGM)：

CGM 使用皮下传感器每 5 到 15 分钟测量一次血糖水平，具体取决于型号。 CGM 提供了对血糖曲线的详细估计，并且对 1 型和 2 型糖尿病患者的研究表明，CGM 的使用可以改善血糖控制，而不会增加低血糖事件的风险。

CGM 提供多种血糖指数，包括平均传感器血糖、血糖变异性变量、时间范围，并用于调整抗糖尿病治疗。 时间范围是血糖控制中相对较新的工具，其中在一段时间内（通常为 10 至 14 天）测量的 CGM 数据可以计算不同血糖间隔所花费的时间百分比。 范围内时间定义为低于范围的时间 (<3.9 mmol/L) 所花费的时间百分比；目标时间范围（3.9 至 10.0 mmol/L）；时间高于范围 (>10.0 mmol/L) mmol/L)。 使用范围内时间进行血糖控制的优点是能够通过优化在目标范围内花费的时间来降低低血糖风险，同时维持血糖控制。

目前 CGM 在透析患者中​​的应用：

两项小型研究使用 CGM 来调整接受透析的患者的抗糖尿病治疗。 这些研究报告称，使用 CGM 并随后调整抗糖尿病治疗与 HbA1c 水平降低相关，并且可能表明 CGM 对透析人群的有益作用8。 然而，基于 CGM 的糖尿病治疗方法尚未明确定义，目前基于一份共识报告，建议低血糖高风险患者（包括透析患者）使用时间范围实现以下血糖目标：

• 超过 50% 的时间处于目标范围内 (3.9-10.0 mmol/L)（每天 >12 小时）
• 不到 1% 的花费低于范围 (<3.9 mmol/L)（每天 <15 分钟）
• 超出范围不到 50% (>10.0 mmol/L)（每天 <12 小时）
• 高于 13.9 mmol/L 的比例不到 10%（每天<2 小时 24 分钟）。然而，这些建议尚未在透析患者中​​进行评估，并且尚不清楚这些目标是否能提供足够的血糖控制、减少并发症、改善生活质量或都是实际可行的。

日常 CGM 使用的技术问题可能会给一些最脆弱的透析患者带来问题。 因此，间歇性使用 CGM 可能是一种替代方法，对于患有非透析的糖尿病患者，可以降低升高的 HbA1c 水平。 间歇性 CGM 的使用可以减轻患者和医务人员的实际负担，减少费用，并且仍然为内分泌科医生提供 CGM 数据以优化血糖控制。 然而，最近 CGM 技术的进步增强了可用性，连续使用 CGM 可能比间歇性使用更具优势。

设计与人口

这项多中心、前瞻性、随机对照研究将在 Rigshospitalet、罗斯基勒大学医院、北西兰 Hillerød 医院、Herlev 医院和 Holbæk 医院进行，涵盖丹麦东部的所有透析中心。

该研究将总共包括 96 名患有 1 型或 2 型糖尿病并接受血液透析或腹膜透析的参与者。 参与者将以 1:1:1 的比例随机分配，接受标准血糖监测（第 1 组）、间歇性 CGM（第 2 组）或连续 CGM（第 3 组）。

方法

所有参与者都将接受为期 9 个月的监测，并被随机分配到三组中的一组（图 3）。 第 1 组（对照组）将接受标准监测（使用 HbA1c 和指尖刺破血糖），并在第 0、3、6 和 9 个月进行双盲 CGM 课程。第 2 组将在第 0、3、6 和 9 个月间歇性使用开放式 CGM。相同的时间间隔。 同时，第 3 组将在整个研究期间持续访问开放的 CGM。

所有三组都将接受为期 10 天的双盲 CGM，以评估他们的基线血糖状况。 此外，参与者将在第 0、3 和 6 个月与内分泌科医生或糖尿病护士进行 3 次咨询，以调整降糖治疗。 在最后一次访问（第 9 个月）时，第 1 组和第 2 组将接受为期 10 天的双盲 CGM，而第 3 组将进行公开 CGM 会议。

干预组（第 2 组和第 3 组）的目标是调整降糖治疗，确保患者血糖水平低于 3.9 mmol/L 的时间少于 1%，而血糖水平超过 60% 的时间处于目标水平范围（3.9 至 10.0 mmol/L）。 同时，对于对照组，CGM数据将是双盲的，降糖药物的调整将基于平时监测的HbA1c和指尖血糖。

统计分析

统计分析是按意向治疗进行的，由研究人员与经验丰富的统计学家密切合作进行。 将描述所有数据，包括数据不完整性以及数据不完整性的原因。 使用具有特定参与者随机截距的线性混合模型来分析平均传感器葡萄糖、范围时间和 HbA1c 变化的影响。 该分析将比较三个研究组从基线到研究结束的变化。

道德考虑

CGM 是一项经过充分测试的技术，可显着改善一般糖尿病人群的血糖管理。 预计对于透析患者来说也是安全且耐受性良好的。 对于研究参与者来说，许多检查非常耗时。 然而，该项目可能会产生有关如何优化透析患者糖尿病管理的重要知识，预计这将使研究参与者和所有患有糖尿病的透析患者受益。

该研究将在 ClinicalTrials.gov 上注册 在启动之前。 试验方案遵循《赫尔辛基宣言II》的原则，研究将按照《药品临床试验质量管理规范》、《个人数据处理法》和《通用数据保护条例》进行。 地区研究伦理委员会的批准正在进行中。 参与者由患者赔偿协会负责。

观点

我们预计，针对 CGM 的血糖调节（而不是 HbA1c/手指刺血）将改善血糖水平并降低透析患者低血糖的发生率。 我们期望该项目有助于重新思考这些患者的糖尿病治疗，从而提高生存率，减少糖尿病并发症和住院率，并提高生活质量。