Kontinuální monitorování glukózy u dialyzovaných pacientů s diabetem

ZAVEDENÍ

Dialyzovaní pacienti s diabetem mají velmi krátkou očekávanou délku života pravděpodobně způsobenou vysokým výskytem komorbidit v kombinaci se zvýšeným rizikem hypoglykémie a špatnou kontrolou glykémie. Monitorování glykémie je u dialyzovaných pacientů výzvou a počet dostupných látek snižujících hladinu glukózy je snížen, což často vyžaduje použití inzulínu. Celkově to znamená, že dialyzovaní pacienti nedostávají stejně kvalitní léčbu jako běžná populace diabetiků.

V posledních desetiletích přinesly různé technologie diabetu revoluci v léčbě, především u diabetu 1. typu, ale projevily se i u diabetu 2. typu. Kontinuální monitorování glukózy (CGM) je zařízení aplikované na kůži, které poskytuje podrobný glukózový profil, který umožňuje endokrinologovi přizpůsobit a optimalizovat léčbu diabetu. Předpokládáme, že intermitentní a/nebo kontinuální používání CGM významně zlepší glykemickou kontrolu u pacientů podstupujících hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu, čímž potenciálně sníží komplikace spojené s diabetem v této populaci.

CÍLE

Primárním cílem je posoudit, zda přerušované nebo kontinuální používání CGM může zlepšit kontrolu glykémie u dialyzovaných pacientů s diabetem 1. nebo 2. typu ve srovnání se standardním monitorováním zahrnujícím glukózu z píchnutí prstem a HbA1c.

Sekundární cíle zahrnují posouzení vlivu CGM na výskyt hypoglykémie, kvalitu života a kardiovaskulární příhody.

POZADÍ

Kombinace diabetu a terminálního onemocnění ledvin je spojena s vysokým rizikem diabetických komplikací s průměrnou dobou přežití 3 až 4 roky. Pro snížení rizika diabetických komplikací je nezbytná kontrola glykémie, kde je cílem vyhnout se hypo- i hyperglykémii. U pacientů podstupujících dialýzu je HbA1c v současnosti nejpoužívanějším nástrojem monitorování glykémie. Několik studií však zjistilo, že HbA1c je nespolehlivý glykemický marker. Kromě toho nejsou v současných pokynech uvedeny glykemické cíle využívající HbA1c, protože studie uvádějí protichůdné výsledky ohledně optimálního cíle HbA1c. Proto jsou pro zlepšení léčby diabetu opodstatněné nové přístupy ke kontrole glykémie.

Kontinuální monitorování glukózy (CGM):

CGM používá subkutánní senzor k měření hladin glukózy každých 5 až 15 minut v závislosti na modelu. CGM poskytuje podrobný odhad glukózového profilu a studie u pacientů s diabetem 1. a 2. typu prokázaly, že použití CGM zlepšilo glykemickou kontrolu bez zvýšení rizika hypoglykemických příhod.

CGM poskytuje několik glykemických indexů včetně střední hodnoty glykémie ze senzoru, proměnných pro variabilitu glukózy, časových intervalů a používá se k úpravě antidiabetické léčby. Time-in-ranges je relativně nový nástroj v glykemické kontrole, kde se procento času stráveného v různých glukózových intervalech vypočítává z naměřených dat CGM za období (typicky 10 až 14 dní). Časové intervaly jsou definovány jako procento času stráveného v časovém rozmezí pod rozsahem (<3,9 mmol/l); čas v cílovém rozmezí (3,9 až 10,0 mmol/l); čas nad rozsahem (>10,0 mmol/l) mmol/l). Výhodou použití time-in-ranges pro kontrolu glykémie je schopnost snížit riziko hypoglykémie při zachování kontroly glykémie optimalizací času stráveného v cílovém rozmezí.

Současné použití CGM u dialyzovaných pacientů:

Dvě menší studie použily CGM k úpravě antidiabetické léčby u pacientů na dialýze. Tyto studie uvádějí, že použití CGM s následnou úpravou antidiabetické léčby bylo spojeno se snížením hladiny HbA1c a mohlo by naznačovat příznivý účinek CGM u dialyzované populace8. Přístup k léčbě diabetu založený na CGM však není dobře definován a v současnosti je založen na konsenzuální zprávě doporučující pacientům s vysokým rizikem hypoglykémie (které zahrnují dialyzované pacienty), aby dosáhli následujících glykemických cílů pomocí časových intervalů:

• Více než 50 % času v časovém rozmezí cíle (3,9–10,0 mmol/l) (>12 h za den)
• Méně než 1 % útraty pod rozsahem (<3,9 mmol/l) (<15 minut denně)
• Méně než 50 % nad rozsahem (>10,0 mmol/l) (<12 h denně)
• Méně než 10 % nad 13,9 mmol/l (<2 h a 24 min za den) Tato doporučení však nebyla hodnocena u dialyzovaných pacientů a zůstává neznámé, zda tyto cíle poskytují dostatečnou kontrolu glykémie, snižují komplikace, zlepšují kvalitu života nebo jsou prakticky proveditelné.

Technické aspekty každodenního používání CGM by mohly představovat problém pro některé z nejkřehčích dialyzovaných pacientů. Intermitentní používání CGM by proto mohlo být alternativním přístupem a mělo by u nedialyzovaných pacientů s diabetem vést ke snížení zvýšených hladin HbA1c. Přerušované používání CGM by mohlo zmírnit praktickou zátěž pro pacienty i zdravotnický personál, snížit náklady a přesto vybavit endokrinology daty CGM pro optimalizaci kontroly glykémie. Nedávný pokrok v technologii CGM však zvýšil použitelnost a nepřetržité používání CGM má pravděpodobně výhody oproti přerušovanému používání.

DESIGN A POPULACE

Tato multicentrická, prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena v Rigshospitalet, Roskilde University Hospital, North Zealand Hospital Hillerød, Herlev Hospital a Holbæk Hospital, zahrnující všechna dialyzační centra ve východním Dánsku.

Studie bude zahrnovat celkem 96 účastníků s diabetem 1. nebo 2. typu podstupujících buď hemodialýzu, nebo peritoneální dialýzu. Účastníci budou náhodně rozděleni v poměru 1:1:1, aby buď dostali standardní monitorování glykémie (skupina 1), přerušované CGM (skupina 2) nebo kontinuální CGM (skupina 3).

METODY

Všichni účastníci budou sledováni po dobu 9 měsíců a náhodně rozděleni do jedné ze tří skupin (obrázek 3). Skupina 1, kontrolní skupina, podstoupí standardní monitorování (pomocí HbA1c a glukózy z píchnutí prstem) spolu s dvojitě zaslepenými relacemi CGM naplánovanými na měsíce 0, 3, 6 a 9. Skupina 2 bude mít přerušovaný přístup k otevřenému CGM během stejných časových intervalech. Mezitím bude mít skupina 3 nepřetržitý přístup k otevřenému CGM po celou dobu trvání studie.

Všechny tři skupiny podstoupí 10denní období dvojitě zaslepeného CGM, aby se vyhodnotil jejich základní profil glukózy. Kromě toho budou účastníci absolvovat tři konzultace s endokrinologem nebo diabetologickou sestrou v měsících 0, 3 a 6 za účelem úpravy jejich léčby snižující hladinu glukózy. Při poslední návštěvě (měsíc 9) podstoupí skupiny 1 a 2 10denní období dvojitě zaslepeného CGM, zatímco skupina 3 bude mít otevřenou relaci CGM.

Cílem intervenčních skupin (skupina 2 a 3) je upravit jejich léčbu snižující hladinu glukózy tak, aby pacienti trávili méně než 1 % svého času s hladinami glukózy pod 3,9 mmol/l a více než 60 % času v rámci cíle. rozmezí (3,9 až 10,0 mmol/l). Mezitím pro kontrolní skupinu budou data CGM dvojitě zaslepená a úprava léků snižujících hladinu glukózy bude založena na obvyklém monitorování HbA1c a glukózy z píchnutí do prstu.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Statistická analýza se provádí jako záměrná léčba a bude prováděna vyšetřovateli v úzké spolupráci se zkušeným statistikem. Všechny údaje budou popsány včetně neúplnosti údajů a důvodů neúplnosti údajů. Lineární smíšený model s náhodným zachycením specifickým pro účastníka se používá k analýze účinku změn střední hodnoty glykémie ze senzoru, času v rozmezí a HbA1c. Tato analýza porovná změny napříč třemi studijními skupinami od výchozího stavu do konce studie.

ETICKÉ ÚVAHY

CGM je dobře otestovaná technologie, která významně zlepšila management glukózy u běžné populace s cukrovkou. Předpokládá se, že bude bezpečný a dobře tolerovaný i u dialyzovaných pacientů. Mnoho vyšetření je pro účastníky studie časově náročné. Projekt však pravděpodobně přinese důležité poznatky o tom, jak optimalizovat management diabetu u dialyzovaných pacientů, z čehož budou mít prospěch jak účastníci studie, tak obecně všichni dialyzovaní pacienti s diabetem.

Studie bude registrována na ClinicalTrials.gov před zahájením. Protokol zkoušky dodržuje zásady Helsinské deklarace II a studie bude provedena v souladu se správnou klinickou praxí, zákonem o zpracování osobních údajů a obecným nařízením o ochraně osobních údajů. Probíhá schvalování od regionálních etických komisí pro výzkum. Účastníci jsou kryti společností The Patient Compensation Association.

PERSPEKTIVY

Očekáváme, že regulace glukózy v krvi přizpůsobená CGM namísto HbA1c/píchání do prstu zlepší hladiny glukózy v krvi a sníží výskyt hypoglykémie u dialyzovaných pacientů. Očekáváme, že projekt přispěje k přehodnocení léčby diabetu u těchto pacientů, což povede ke zvýšení přežití, snížení komplikací diabetu a počtu hospitalizací a ke zlepšení kvality života.