Continue glucosemonitoring bij dialysepatiënten met diabetes

INVOERING

Dialysepatiënten met diabetes hebben een zeer korte levensverwachting, waarschijnlijk veroorzaakt door een hoge incidentie van comorbiditeiten in combinatie met een verhoogd risico op hypoglykemie en een slechte glykemische controle. Het monitoren van de bloedsuikerspiegel is een uitdaging bij dialysepatiënten, en het aantal beschikbare glucoseverlagende middelen wordt verminderd, waardoor vaak het gebruik van insuline nodig is. Over het geheel genomen betekent dit dat dialysepatiënten niet dezelfde hoge kwaliteit van behandeling krijgen als de algemene diabetespopulatie.

In de afgelopen decennia hebben verschillende diabetestechnologieën een revolutie teweeggebracht in de behandeling, voornamelijk bij type 1-diabetes, maar ze hebben ook effect aangetoond bij type 2-diabetes. Continue glucosemonitoring (CGM) is een apparaat dat op de huid wordt aangebracht en dat een gedetailleerd glucoseprofiel weergeeft waarmee de endocrinoloog de diabetesbehandeling kan afstemmen en optimaliseren. Wij veronderstellen dat intermitterend en/of continu gebruik van CGM de glykemische controle aanzienlijk zal verbeteren bij patiënten die hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaan, waardoor mogelijk de complicaties geassocieerd met diabetes in deze populatie worden verminderd.

DOELSTELLINGEN

Het primaire doel is om te beoordelen of het intermitterende of continue gebruik van CGM de glykemische controle kan verbeteren bij dialysepatiënten met type 1 of type 2 diabetes, in vergelijking met de standaardmonitoring met vingerprikglucose en HbA1c.

Secundaire doelstellingen zijn onder meer het beoordelen van de impact van CGM op de incidentie van hypoglykemie, de kwaliteit van leven en cardiovasculaire voorvallen.

ACHTERGROND

De combinatie van diabetes en nierziekte in het eindstadium gaat gepaard met een hoog risico op diabetescomplicaties, met een gemiddelde overlevingstijd van 3 tot 4 jaar. Om het risico op diabetescomplicaties te verminderen is glykemische controle essentieel, waarbij het doel is om zowel hypo- als hyperglykemie te voorkomen. Voor patiënten die dialyse ondergaan, is HbA1c momenteel het meest gebruikte hulpmiddel voor glykemische monitoring. Uit verschillende onderzoeken is echter gebleken dat HbA1c een onbetrouwbare glycemische marker is. Bovendien worden in de huidige richtlijnen geen glycemische streefdoelen met behulp van HbA1c gegeven, omdat onderzoeken tegenstrijdige resultaten rapporteren over het optimale HbA1c-doel. Daarom zijn nieuwe benaderingen voor glykemische controle gerechtvaardigd om de behandeling van diabetes te verbeteren.

Continue glucosemonitoring (CGM):

CGM gebruikt een onderhuidse sensor om de glucosewaarden elke 5 tot 15 minuten te meten, afhankelijk van het model. Een CGM geeft een gedetailleerde schatting van het glucoseprofiel en onderzoeken bij patiënten met type 1- en type 2-diabetes hebben aangetoond dat CGM-gebruik de glykemische controle verbeterde zonder het risico op hypoglykemische gebeurtenissen te vergroten.

Een CGM biedt verschillende glycemische indexen, waaronder gemiddelde sensorglucose, variabelen voor glucosevariabiliteit en time-in-ranges, en wordt gebruikt om de antidiabetische behandeling aan te passen. Time-in-ranges is een relatief nieuw hulpmiddel bij de glykemische controle, waarbij het percentage tijd dat wordt doorgebracht in verschillende glucose-intervallen wordt berekend op basis van de gemeten CGM-gegevens, voor een periode (doorgaans 10 tot 14 dagen). De tijd binnen het bereik wordt gedefinieerd als het percentage tijd dat wordt doorgebracht in de tijd onder het bereik (<3,9 mmol/l); tijd binnen doelbereik (3,9 tot 10,0 mmol/l); tijd boven het bereik (>10,0 mmol/l) mmol/l). Het voordeel van het gebruik van time-in-ranges voor glykemische controle is het vermogen om het risico op hypoglykemie te verminderen terwijl de glykemische controle behouden blijft door de tijd die binnen het streefbereik wordt doorgebracht te optimaliseren.

Huidig ​​gebruik van CGM bij dialysepatiënten:

In twee kleine onderzoeken is CGM gebruikt om de antidiabetische behandeling aan te passen bij dialysepatiënten. Deze onderzoeken rapporteerden dat het gebruik van CGM met daaropvolgende aanpassing van de antidiabetische behandeling geassocieerd was met een verlaging van het HbA1c-niveau en zou kunnen duiden op een gunstig effect van CGM’s in de dialysepopulatie8. Een op CGM gebaseerde benadering van diabetesbehandeling is echter niet goed gedefinieerd en is momenteel gebaseerd op een consensusrapport waarin patiënten met een hoog risico op hypoglykemie (waaronder dialysepatiënten) worden aanbevolen om de volgende glykemische doelen te bereiken met behulp van time-in-ranges:

• Meer dan 50% tijd binnen tijd-binnen-doelbereik (3,9-10,0 mmol/L) (>12 uur per dag)
• Minder dan 1% besteedt onder het bereik (<3,9 mmol/l) (<15 min. per dag)
• Minder dan 50% boven het bereik (>10,0 mmol/L) (<12 uur per dag)
• Minder dan 10% boven 13,9 mmol/l (<2 uur en 24 minuten per dag) Deze aanbevelingen zijn echter niet geëvalueerd bij dialysepatiënten en het blijft onbekend of deze doelen voldoende glykemische controle bieden, complicaties verminderen, de kwaliteit van leven verbeteren of zijn praktisch haalbaar.

De technische aspecten van het dagelijks gebruik van CGM kunnen een probleem vormen voor enkele van de meest kwetsbare dialysepatiënten. Intermitterend gebruik van CGM's zou daarom een ​​alternatieve aanpak kunnen zijn en bij niet-dialysepatiënten met diabetes kunnen leiden tot een verlaging van de verhoogde HbA1c-waarden. Intermitterend CGM-gebruik zou de praktische last voor zowel patiënten als medisch personeel kunnen verlichten, de kosten kunnen verlagen en endocrinologen toch kunnen voorzien van CGM-gegevens voor het optimaliseren van de glykemische controle. Recente ontwikkelingen in de CGM-technologie hebben echter de bruikbaarheid verbeterd en continu gebruik van CGM's biedt waarschijnlijk voordelen ten opzichte van intermitterend gebruik.

ONTWERP EN BEVOLKING

Deze multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie zal worden uitgevoerd in het Rigshospitalet, het Roskilde Universitair Ziekenhuis, het Noord-Zeelandse Ziekenhuis Hillerød, het Herlev Ziekenhuis en het Holbæk Ziekenhuis, en omvat alle dialysecentra in Oost-Denemarken.

Aan de studie zullen in totaal 96 deelnemers deelnemen met type 1- of type 2-diabetes die hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaan. Deelnemers worden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1:1 en krijgen standaard glykemische monitoring (Groep 1), intermitterende CGM (Groep 2) of continue CGM (Groep 3).

METHODEN

Alle deelnemers worden gedurende 9 maanden gevolgd en willekeurig toegewezen aan een van de drie groepen (Figuur 3). Groep 1, de controlegroep, zal standaardmonitoring ondergaan (met behulp van HbA1c en vingerprikglucose), samen met dubbelblinde CGM-sessies gepland in de maanden 0, 3, 6 en 9. Groep 2 zal af en toe toegang hebben tot open CGM tijdens de dezelfde tijdsintervallen. Ondertussen zal Groep 3 gedurende de gehele duur van het onderzoek continu toegang hebben tot open CGM.

Alle drie de groepen zullen een periode van 10 dagen dubbelblinde CGM ondergaan om hun basislijnglucoseprofielen te beoordelen. Daarnaast zullen de deelnemers in maand 0, 3 en 6 drie consultaties hebben met een endocrinoloog of een diabetesverpleegkundige voor aanpassingen in hun glucoseverlagende behandeling. Bij het laatste bezoek (maand 9) zullen Groepen 1 en 2 een periode van 10 dagen dubbelblinde CGM ondergaan, terwijl Groep 3 een open CGM-sessie zal hebben.

Het doel van de interventiegroepen (Groep 2 en 3) is om hun glucoseverlagende behandeling aan te passen om ervoor te zorgen dat patiënten minder dan 1% van hun tijd doorbrengen met glucosewaarden onder 3,9 mmol/L en meer dan 60% van de tijd binnen de streefwaarden blijven. bereik (3,9 tot 10,0 mmol/l). Ondertussen zullen voor de controlegroep de CGM-gegevens dubbelblind zijn en zal aanpassing van de glucoseverlagende medicijnen gebaseerd zijn op de gebruikelijke monitoring van HbA1c en vingerprikglucose.

STATISTISCHE ANALYSE

Statistische analyse wordt uitgevoerd als 'intention-to-treat' en zal worden uitgevoerd door de onderzoekers in nauwe samenwerking met een ervaren statisticus. Alle gegevens worden beschreven, inclusief de onvolledigheid van de gegevens en de redenen voor de onvolledigheid van de gegevens. Een lineair gemengd model met een deelnemerspecifiek willekeurig snijpunt wordt gebruikt om het effect van veranderingen in gemiddelde sensorglucose, tijd binnen bereik en HbA1c te analyseren. Deze analyse zal de veranderingen tussen de drie studiegroepen vergelijken vanaf de uitgangssituatie tot het einde van het onderzoek.

ETHISCHE OVERWEGINGEN

CGM is een goed geteste technologie die de glucosehuishouding bij de algemene diabetespopulatie aanzienlijk heeft verbeterd. Er wordt verwacht dat het veilig is en goed wordt verdragen, ook bij dialysepatiënten. De vele onderzoeken zijn tijdrovend voor de studiedeelnemers. Het project zal echter waarschijnlijk belangrijke kennis opleveren over hoe het diabetesmanagement bij dialysepatiënten kan worden geoptimaliseerd, wat naar verwachting zowel de deelnemers aan het onderzoek als in het algemeen alle dialysepatiënten met diabetes ten goede zal komen.

De studie zal worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov voorafgaand aan de initiatie. Het onderzoeksprotocol voldoet aan de principes van de Helsinki Declaration II, en het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met Good Clinical Practice, de Wet op de verwerking van persoonsgegevens en de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Er wordt gewerkt aan goedkeuring door de regionale Ethische Onderzoekscommissies. Deelnemers worden gedekt door de Patient Compensation Association.

PERSPECTIEVEN

Wij verwachten dat bloedglucoseregulatie afgestemd op CGM, in plaats van HbA1c/vingerprik, de bloedsuikerspiegel zal verbeteren en de incidentie van hypoglykemie bij dialysepatiënten zal verminderen. We verwachten dat het project zal bijdragen aan het heroverwegen van de diabetesbehandeling bij deze patiënten, wat zal leiden tot een langere overleving, minder diabetescomplicaties en ziekenhuisopnames, en een verbeterde kwaliteit van leven.