Monitoramento contínuo da glicose em pacientes em diálise com diabetes

INTRODUÇÃO

Os doentes em diálise com diabetes têm uma esperança de vida muito curta, provavelmente causada por uma elevada incidência de co-morbilidades combinada com um risco aumentado de hipoglicemia e um mau controlo glicémico. O monitoramento glicêmico é um desafio em pacientes em diálise, e o número de agentes redutores de glicose disponíveis é reduzido, muitas vezes necessitando do uso de insulina. No geral, isso significa que os pacientes em diálise não recebem a mesma qualidade de tratamento que a população diabética em geral.

Nas últimas décadas, várias tecnologias para diabetes revolucionaram o tratamento, principalmente no diabetes tipo 1, mas também mostraram efeito no diabetes tipo 2. O monitoramento contínuo da glicose (CGM) é um dispositivo aplicado à pele que fornece um perfil detalhado da glicose que permite ao endocrinologista adaptar e otimizar o tratamento do diabetes. Nossa hipótese é que a utilização intermitente e/ou contínua de CGM melhorará significativamente o controle glicêmico para pacientes submetidos a hemodiálise ou diálise peritoneal, reduzindo assim potencialmente as complicações associadas ao diabetes nesta população.

OBJETIVOS

O objetivo principal é avaliar se o uso intermitente ou contínuo de CGM pode melhorar o controle glicêmico entre pacientes em diálise com diabetes tipo 1 ou tipo 2, em comparação com o monitoramento padrão envolvendo glicose por picada no dedo e HbA1c.

Os objetivos secundários incluem avaliar o impacto do CGM na incidência de hipoglicemia, qualidade de vida e eventos cardiovasculares.

FUNDO

A combinação de diabetes e doença renal terminal está associada a um alto risco de complicações diabéticas, com um tempo médio de sobrevivência de 3 a 4 anos. Para reduzir o risco de complicações diabéticas, o controlo glicémico é essencial, onde o objetivo é evitar tanto a hipo como a hiperglicemia. Para pacientes em diálise, a HbA1c é atualmente a ferramenta mais utilizada para monitoramento glicêmico. No entanto, vários estudos descobriram que a HbA1c é um marcador glicêmico não confiável. Além disso, as metas glicêmicas usando HbA1c não são fornecidas nas diretrizes atuais, pois os estudos relatam resultados conflitantes sobre a meta ideal de HbA1c. Portanto, novas abordagens para o controle glicêmico são necessárias para melhorar o tratamento do diabetes.

Monitoramento contínuo de glicose (CGM):

O CGM utiliza um sensor subcutâneo para medir os níveis de glicose a cada 5 a 15 minutos, dependendo do modelo. Um CGM fornece uma estimativa detalhada do perfil de glicose e estudos em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 demonstraram que o uso de CGM melhorou o controle glicêmico sem aumentar o risco de eventos hipoglicêmicos.

Um CGM fornece vários índices glicêmicos, incluindo glicose média do sensor, variáveis ​​para variabilidade da glicose, intervalos de tempo e são usados ​​para ajustar o tratamento antidiabético. O Time-in-ranges é uma ferramenta relativamente nova no controle glicêmico, onde a porcentagem de tempo gasto em diferentes intervalos de glicose é calculada a partir dos dados medidos do CGM, por um período (normalmente de 10 a 14 dias). O tempo dentro dos intervalos é definido como a porcentagem de tempo gasto no tempo abaixo do intervalo (<3,9 mmol/L); tempo na faixa-alvo (3,9 a 10,0 mmol/L); tempo acima do intervalo (>10,0 mmol/L) mmol/L). A vantagem de usar intervalos de tempo para controle glicêmico é a capacidade de diminuir o risco de hipoglicemia enquanto mantém o controle glicêmico, otimizando o tempo gasto no intervalo-alvo.

Uso atual de CGM em pacientes em diálise:

Dois estudos menores utilizaram CGM para ajustar o tratamento antidiabético em pacientes em diálise. Esses estudos relataram que o uso de CGM com posterior ajuste no tratamento antidiabético foi associado a uma redução no nível de HbA1c e poderia indicar um efeito benéfico dos CGM na população em diálise8. No entanto, uma abordagem baseada em CGM para o tratamento da diabetes não está bem definida e baseia-se atualmente num relatório de consenso que recomenda que pacientes com alto risco de hipoglicemia (que inclui pacientes em diálise) atinjam os seguintes alvos glicêmicos usando intervalos de tempo:

• Mais de 50% do tempo dentro do intervalo alvo (3,9-10,0 mmol/L) (>12 horas por dia)
• Menos de 1% gasto abaixo da faixa (<3,9 mmol/L) (<15 min por dia)
• Menos de 50% acima da faixa (>10,0 mmol/L) (<12 h por dia)
• Menos de 10% acima de 13,9 mmol/L (<2 h e 24 min por dia) No entanto, essas recomendações não foram avaliadas em pacientes em diálise e ainda não se sabe se essas metas fornecem controle glicêmico suficiente, reduzem complicações, melhoram a qualidade de vida ou são práticos viáveis.

Os aspectos técnicos do uso diário do MCG podem constituir um problema para alguns dos pacientes mais frágeis em diálise. O uso intermitente de CGMs poderia, portanto, ser uma abordagem alternativa e levar, em pacientes diabéticos não dialíticos, a uma redução dos níveis elevados de HbA1c. O uso intermitente de MCG poderia aliviar a carga prática tanto para os pacientes quanto para a equipe médica, reduzir despesas e ainda equipar os endocrinologistas com dados de MCG para otimizar o controle glicêmico. No entanto, os avanços recentes na tecnologia CGM melhoraram a usabilidade e o uso contínuo de CGM provavelmente traz vantagens sobre o uso intermitente.

DESIGN E POPULAÇÃO

Este estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado controlado será conduzido em Rigshospitalet, Roskilde University Hospital, North Zealand Hospital Hillerød, Herlev Hospital e Holbæk Hospital, abrangendo todos os centros de diálise no leste da Dinamarca.

O estudo incluirá um total de 96 participantes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 submetidos a hemodiálise ou diálise peritoneal. Os participantes serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1:1 para receber monitoramento glicêmico padrão (Grupo 1), CGM intermitente (Grupo 2) ou CGM contínuo (Grupo 3).

MÉTODOS

Todos os participantes serão monitorados por 9 meses e distribuídos aleatoriamente em um dos três grupos (Figura 3). O Grupo 1, o grupo de controle, será submetido ao monitoramento padrão (usando HbA1c e glicose por picada no dedo), juntamente com sessões de CGM duplo-cego agendadas para os meses 0, 3, 6 e 9. O Grupo 2 terá acesso intermitente ao CGM aberto durante o mesmos intervalos de tempo. Enquanto isso, o Grupo 3 terá acesso contínuo ao CGM aberto durante toda a duração do estudo.

Todos os três grupos serão submetidos a um período de 10 dias de CGM duplo-cego para avaliar seus perfis basais de glicose. Além disso, os participantes terão três consultas com um endocrinologista ou enfermeira diabética nos meses 0, 3 e 6 para ajustes no tratamento para redução da glicose. Na visita final (mês 9), os Grupos 1 e 2 passarão por um período de 10 dias de CGM duplo-cego, enquanto o Grupo 3 terá uma sessão aberta de CGM.

O objetivo dos grupos de intervenção (Grupos 2 e 3) é ajustar o tratamento hipoglicemiante para garantir que os pacientes passem menos de 1% do seu tempo com níveis de glicose abaixo de 3,9 mmol/L e mais de 60% do tempo dentro da meta faixa (3,9 a 10,0 mmol/L). Enquanto isso, para o grupo de controle, os dados do CGM serão duplo-cegos e o ajuste do medicamento para redução da glicose será baseado no monitoramento usual de HbA1c e glicose por picada no dedo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística é realizada com intenção de tratar e será conduzida pelos investigadores em estreita colaboração com um estatístico experiente. Todos os dados serão descritos incluindo a incompletude dos dados, bem como os motivos da incompletude dos dados. Um modelo linear misto com uma interceptação aleatória específica do participante é usado para analisar o efeito das alterações na glicose média do sensor, tempo no intervalo e HbA1c. Esta análise irá comparar as mudanças nos três grupos de estudo desde o início até o final do estudo.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

CGM é uma tecnologia bem testada que melhorou significativamente o controle da glicose na população geral com diabetes. Espera-se que seja seguro e bem tolerado também em pacientes em diálise. Os muitos exames são demorados para os participantes do estudo. O projecto, no entanto, provavelmente produzirá conhecimentos importantes sobre como optimizar a gestão da diabetes em pacientes em diálise, o que deverá beneficiar tanto os participantes do estudo como, em geral, todos os pacientes em diálise com diabetes.

O estudo será registrado em ClinicalTrials.gov antes da iniciação. O protocolo do ensaio segue os princípios da Declaração de Helsinque II, e o estudo será conduzido em conformidade com as Boas Práticas Clínicas, a Lei sobre o Processamento de Dados Pessoais e o Regulamento Geral de Proteção de Dados. A aprovação dos Comitês Regionais de Ética em Pesquisa está em andamento. Os participantes são cobertos pela The Patient Compensation Association.

PERSPECTIVAS

Esperamos que a regulação da glicose no sangue adaptada ao CGM, em vez da HbA1c/picada no dedo, melhore os níveis de glicose no sangue e reduza a incidência de hipoglicemia entre pacientes em diálise. Esperamos que o projeto contribua para repensar o tratamento do diabetes entre esses pacientes, levando ao aumento da sobrevida, à redução das complicações e hospitalizações do diabetes e à melhoria da qualidade de vida.