Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy u dializowanych pacjentów chorych na cukrzycę

WSTĘP

Dializowani pacjenci z cukrzycą mają bardzo krótką średnią długość życia, prawdopodobnie spowodowaną częstym występowaniem chorób współistniejących w połączeniu ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i słabą kontrolą glikemii. Monitorowanie glikemii stanowi wyzwanie u pacjentów dializowanych, a liczba dostępnych leków hipoglikemizujących jest ograniczona, często powodując konieczność stosowania insuliny. Ogólnie rzecz biorąc, oznacza to, że pacjenci dializowani nie otrzymują leczenia o tak wysokiej jakości, jak ogólna populacja chorych na cukrzycę.

W ostatnich dziesięcioleciach różne technologie diabetologiczne zrewolucjonizowały leczenie, przede wszystkim w przypadku cukrzycy typu 1, ale wykazały także skuteczność w leczeniu cukrzycy typu 2. Ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) to urządzenie umieszczane na skórze, które zapewnia szczegółowy profil glukozy, co umożliwia endokrynologowi dostosowanie i optymalizację leczenia cukrzycy. Stawiamy hipotezę, że okresowe i/lub ciągłe stosowanie CGM znacząco poprawi kontrolę glikemii u pacjentów poddawanych hemodializie lub dializie otrzewnowej, potencjalnie zmniejszając w ten sposób powikłania związane z cukrzycą w tej populacji.

CELE

Głównym celem jest ocena, czy okresowe lub ciągłe stosowanie CGM może poprawić kontrolę glikemii u dializowanych pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2 w porównaniu ze standardowym monitorowaniem obejmującym pomiar glukozy nakłuty palec i HbA1c.

Cele drugorzędne obejmują ocenę wpływu CGM na częstość występowania hipoglikemii, jakość życia i zdarzenia sercowo-naczyniowe.

TŁO

Połączenie cukrzycy i schyłkowej niewydolności nerek wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań cukrzycowych, a średni czas przeżycia wynosi od 3 do 4 lat. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań cukrzycy, niezbędna jest kontrola glikemii, której celem jest uniknięcie zarówno hipo-, jak i hiperglikemii. W przypadku pacjentów poddawanych dializie, HbA1c jest obecnie najpowszechniej stosowanym narzędziem monitorowania glikemii. Jednakże w kilku badaniach wykazano, że HbA1c nie jest wiarygodnym markerem glikemii. Ponadto aktualne wytyczne nie określają docelowych wartości glikemii na podstawie HbA1c, ponieważ badania podają sprzeczne wyniki dotyczące optymalnej wartości docelowej HbA1c. Dlatego też nowe podejścia do kontroli glikemii są uzasadnione w celu poprawy leczenia cukrzycy.

Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy (CGM):

CGM wykorzystuje czujnik podskórny do pomiaru poziomu glukozy co 5 do 15 minut, w zależności od modelu. CGM umożliwia szczegółową ocenę profilu glukozy, a badania u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 wykazały, że stosowanie CGM poprawia kontrolę glikemii bez zwiększania ryzyka zdarzeń hipoglikemicznych.

CGM zapewnia kilka indeksów glikemicznych, w tym średni poziom glukozy z czujnika, zmienne dotyczące zmienności poziomu glukozy, zakresy czasu i służy do dostosowywania leczenia przeciwcukrzycowego. Zakresy czasu to stosunkowo nowe narzędzie do kontroli glikemii, w którym procent czasu spędzonego w różnych odstępach glukozy jest obliczany na podstawie zmierzonych danych CGM dla okresu (zwykle od 10 do 14 dni). Czas w zakresach definiuje się jako procent czasu spędzonego w czasie poniżej zakresu (<3,9 mmol/l); zakres czasu w zakresie docelowym (3,9 do 10,0 mmol/l); czas powyżej zakresu (>10,0 mmol/l) mmol/l). Zaletą stosowania zakresów czasu do kontroli glikemii jest możliwość zmniejszenia ryzyka hipoglikemii przy jednoczesnym utrzymaniu kontroli glikemii poprzez optymalizację czasu przebywania w zakresie docelowym.

Aktualne zastosowanie CGM u pacjentów dializowanych:

W dwóch mniejszych badaniach wykorzystano CGM do dostosowania leczenia przeciwcukrzycowego u pacjentów dializowanych. W badaniach tych wykazano, że stosowanie CGM z późniejszym dostosowaniem leczenia przeciwcukrzycowego wiązało się ze zmniejszeniem poziomu HbA1c i mogło wskazywać na korzystny wpływ CGM na populację dializowaną8. Jednakże podejście do leczenia cukrzycy oparte na CGM nie jest dobrze zdefiniowane i obecnie opiera się na konsensusowym raporcie zalecającym pacjentom z wysokim ryzykiem hipoglikemii (w tym pacjentom dializowanym) osiągnięcie następujących docelowych wartości glikemii przy użyciu przedziałów czasu:

• Ponad 50% czasu w zakresie docelowym (3,9-10,0 mmol/l) (>12 godz. dziennie)
• Mniej niż 1% wydało poniżej zakresu (<3,9 mmol/l) (<15 min dziennie)
• Mniej niż 50% powyżej zakresu (>10,0 mmol/l) (<12 h dziennie)
• Mniej niż 10% powyżej 13,9 mmol/l (<2 godz. i 24 min na dobę). Zalecenia te nie zostały jednak ocenione u pacjentów dializowanych i nie wiadomo, czy te wartości docelowe zapewniają wystarczającą kontrolę glikemii, ograniczają powikłania, poprawiają jakość życia lub są praktycznie wykonalne.

Techniczne aspekty codziennego stosowania CGM mogą stanowić problem dla niektórych z najbardziej wrażliwych pacjentów dializowanych. Sporadyczne stosowanie CGM mogłoby zatem stanowić alternatywne podejście i u niedializowanych pacjentów z cukrzycą prowadzić do obniżenia podwyższonego poziomu HbA1c. Sporadyczne korzystanie z CGM mogłoby zmniejszyć praktyczne obciążenie zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego, zmniejszyć wydatki, a jednocześnie zapewnić endokrynologom dane CGM umożliwiające optymalizację kontroli glikemii. Jednak ostatnie postępy w technologii CGM zwiększyły użyteczność, a ciągłe korzystanie z CGM prawdopodobnie ma przewagę nad sporadycznym użytkowaniem.

PROJEKT I POPULACJA

To wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie zostanie przeprowadzone w Rigshospitalet, szpitalu uniwersyteckim Roskilde, szpitalu North Zealand Hillerød, szpitalu Herlev i szpitalu Holbæk, obejmując wszystkie ośrodki dializ we wschodniej Danii.

W badaniu weźmie udział łącznie 96 uczestników chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2, poddawanych hemodializie lub dializie otrzewnowej. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1:1 do grupy otrzymującej standardowe monitorowanie glikemii (Grupa 1), przerywane CGM (Grupa 2) lub ciągłe CGM (Grupa 3).

METODY

Wszyscy uczestnicy będą monitorowani przez 9 miesięcy i losowo przydzielani do jednej z trzech grup (ryc. 3). Grupa 1, grupa kontrolna, zostanie poddana standardowemu monitorowaniu (przy użyciu HbA1c i glukozy nakłuwanego palca) wraz z sesjami CGM z podwójnie ślepą próbą zaplanowanymi na miesiące 0, 3, 6 i 9. Grupa 2 będzie miała sporadyczny dostęp do otwartego CGM podczas tych samych odstępach czasu. Tymczasem Grupa 3 będzie miała ciągły dostęp do otwartego CGM przez cały czas trwania badania.

Wszystkie trzy grupy zostaną poddane 10-dniowemu podwójnie zaślepionemu CGM w celu oceny ich wyjściowych profili glukozy. Dodatkowo uczestnicy odbędą trzy konsultacje z endokrynologiem lub pielęgniarką diabetologiczną w miesiącach 0, 3 i 6 w celu dostosowania leczenia hipoglikemizującego. Podczas ostatniej wizyty (9 miesiąc) grupy 1 i 2 przejdą 10-dniowy okres podwójnie zaślepionej sesji CGM, natomiast grupa 3 będzie miała otwartą sesję CGM.

Celem grup interwencyjnych (grupa 2 i 3) jest dostosowanie leczenia hipoglikemizującego w taki sposób, aby pacjenci spędzali mniej niż 1% czasu ze stężeniem glukozy poniżej 3,9 mmol/l i przez ponad 60% czasu mieścili się w zakresie docelowym. zakresie (3,9 do 10,0 mmol/l). Tymczasem w przypadku grupy kontrolnej dane CGM będą podwójnie zaślepione, a dostosowanie leku hipoglikemizującego będzie opierać się na zwykłym monitorowaniu HbA1c i glukozy po nakłuciu palca.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Analiza statystyczna jest przeprowadzana zgodnie z zamiarem leczenia i będzie przeprowadzona przez badaczy w ścisłej współpracy z doświadczonym statystykiem. Zostaną opisane wszystkie dane, łącznie z niekompletnością danych oraz przyczynami niekompletności danych. Liniowy model mieszany z losowym przechwytywaniem specyficznym dla uczestnika służy do analizy wpływu zmian średniego poziomu glukozy z czujnika, czasu w zakresie i HbA1c. W tej analizie zostaną porównane zmiany w trzech grupach badawczych od wartości początkowej do końca badania.

UWAGI ETYCZNE

CGM to dobrze przetestowana technologia, która znacznie poprawiła kontrolę poziomu glukozy w ogólnej populacji chorych na cukrzycę. Oczekuje się, że będzie on bezpieczny i dobrze tolerowany, także u pacjentów dializowanych. Liczne badania są czasochłonne dla uczestników badania. Jednakże projekt prawdopodobnie dostarczy ważnej wiedzy na temat optymalizacji leczenia cukrzycy u pacjentów dializowanych, co, jak się oczekuje, przyniesie korzyści zarówno uczestnikom badania, jak i ogólnie wszystkim dializowanym pacjentom chorym na cukrzycę.

Badanie zostanie zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov przed inicjacją. Protokół badania jest zgodny z zasadami Deklaracji Helsińskiej II, a badanie będzie prowadzone zgodnie z Dobrą Praktyką Kliniczną, Ustawą o przetwarzaniu danych osobowych oraz Ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych. Trwa uzyskiwanie zgody regionalnych komisji ds. etyki badań naukowych. Uczestnicy są objęci opieką The Patient Compensation Association.

PERSPEKTYWY

Oczekujemy, że regulacja poziomu glukozy we krwi dostosowana do CGM, zamiast HbA1c/nakłucia palca, poprawi poziom glukozy we krwi i zmniejszy częstość występowania hipoglikemii wśród pacjentów dializowanych. Oczekujemy, że projekt przyczyni się do ponownego przemyślenia sposobu leczenia cukrzycy wśród tych pacjentów, prowadząc do zwiększenia przeżywalności, zmniejszenia liczby powikłań cukrzycy i hospitalizacji oraz poprawy jakości życia.