Jatkuva glukoosin seuranta diabeetikoilla dialyysipotilailla

JOHDANTO

Dialyysipotilailla, joilla on diabetes, on erittäin lyhyt elinajanodote, joka johtuu todennäköisesti runsaasta rinnakkaissairauksien esiintyvyydestä yhdistettynä lisääntyneeseen hypoglykemiariskiin ja huonoon sokeritasapainoon. Glykemian seuranta on haaste dialyysipotilaille, ja saatavilla olevien glukoosia alentavien aineiden määrä vähenee, mikä usein vaatii insuliinin käyttöä. Kaiken kaikkiaan tämä tarkoittaa, että dialyysipotilaat eivät saa yhtä korkealaatuista hoitoa kuin muut diabetespotilaat.

Viime vuosikymmeninä erilaiset diabetesteknologiat ovat mullistaneet hoidon ensisijaisesti tyypin 1 diabeteksessa, mutta ne ovat osoittaneet vaikutusta myös tyypin 2 diabetekseen. Jatkuva glukoosin seuranta (CGM) on iholle levitettävä laite, joka tarjoaa yksityiskohtaisen glukoosiprofiilin, jonka avulla endokrinologi voi räätälöidä ja optimoida diabeteksen hoidon. Oletamme, että CGM:n ajoittainen ja/tai jatkuva käyttö parantaa merkittävästi hemodialyysi- tai peritoneaalidialyysihoitoa saavien potilaiden glukoositasapainoa, mikä saattaa vähentää diabetekseen liittyviä komplikaatioita tässä populaatiossa.

TAVOITTEET

Ensisijaisena tavoitteena on arvioida, voiko CGM:n ajoittainen tai jatkuva käyttö parantaa tyypin 1 tai tyypin 2 diabetespotilaiden glukoositasapainoa verrattuna tavanomaiseen sormenpistosglukoosin ja HbA1c:n seurantaan.

Toissijaisia ​​tavoitteita ovat arvioida CGM:n vaikutusta hypoglykemian ilmaantuvuuteen, elämänlaatuun ja sydän- ja verisuonitapahtumiin.

TAUSTA

Diabeteksen ja loppuvaiheen munuaissairauden yhdistelmään liittyy korkea diabeettisten komplikaatioiden riski, joiden keskimääräinen eloonjäämisaika on 3–4 vuotta. Diabeettisten komplikaatioiden riskin vähentämiseksi on olennaista sokeritasapainon hallinta, jossa pyritään välttämään sekä hypo- että hyperglykemiaa. Dialyysihoitoa saaville potilaille HbA1c on tällä hetkellä yleisimmin käytetty glykeemisen mittauksen väline. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että HbA1c on epäluotettava glykeeminen markkeri. Lisäksi HbA1c:tä käyttäviä glykeemisiä tavoitteita ei ole annettu nykyisissä ohjeissa, koska tutkimukset raportoivat ristiriitaisia ​​tuloksia optimaalisesta HbA1c-kohteesta. Siksi diabeteksen hoidon parantamiseksi tarvitaan uusia lähestymistapoja glykeemisen hallintaan.

Jatkuva glukoosin seuranta (CGM):

CGM mittaa glukoositasot ihonalaisen sensorin avulla 5–15 minuutin välein mallista riippuen. CGM tarjoaa yksityiskohtaisen arvion glukoosiprofiilista, ja tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilailla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että CGM:n käyttö paransi glukoositasapainoa lisäämättä hypoglykemiatapahtumien riskiä.

CGM tarjoaa useita glykeemisiä indeksejä, mukaan lukien anturin glukoosin keskiarvo, glukoosivaihtelumuuttujat, aika-alueet ja niitä käytetään diabeteksen hoidon säätämiseen. Time-in-ranges on suhteellisen uusi glukoositasapainon työkalu, jossa eri glukoosiväleillä vietetty aika prosentteina lasketaan mitatuista CGM-tiedoista ajanjaksolle (tyypillisesti 10-14 päivää). Aika-alueet määritellään prosenttiosuutena ajasta, joka kuluu aikavälin alapuolella (<3,9 mmol/L); aika tavoitealueella (3,9 - 10,0 mmol/l); aika-alueen yläpuolella (>10,0 mmol/L) mmol/L). Aikavälien käytön etuna glukoositason hallintaan on kyky vähentää hypoglykemian riskiä ja säilyttää samalla glykeeminen hallinta optimoimalla tavoitealueella vietettyä aikaa.

CGM:n nykyinen käyttö dialyysipotilailla:

Kahdessa pienessä tutkimuksessa on käytetty CGM:ää säätämään dialyysipotilaiden diabeteslääkitystä. Nämä tutkimukset raportoivat, että CGM:n käyttö ja sitä myöhemmät mukautukset diabeteslääkehoidossa liittyivät HbA1c-tason laskuun ja saattoivat viitata CGM:iden edulliseen vaikutukseen dialyysipopulaatiossa8. CGM-pohjaista lähestymistapaa diabeteksen hoitoon ei kuitenkaan ole tarkasti määritelty, ja se perustuu tällä hetkellä konsensusraporttiin, jossa suositellaan potilaita, joilla on korkea hypoglykemian riski (johon kuuluvat dialyysipotilaat), saavuttamaan seuraavat glykeemiset tavoitteet aikarajoilla:

• Yli 50 % ajasta tavoitealueella (3,9-10,0 mmol/l) (> 12 tuntia päivässä)
• Alle 1 % käytetty alle rajojen (<3,9 mmol/L) (<15 min päivässä)
• Alle 50 % alueen yläpuolella (> 10,0 mmol/L) (< 12 tuntia päivässä)
• Alle 10 % yli 13,9 mmol/L (< 2 tuntia ja 24 min päivässä) Näitä suosituksia ei kuitenkaan ole arvioitu dialyysipotilailla, eikä tiedetä, takaavatko nämä tavoitteet riittävän glukoositasapainon, vähentävätkö komplikaatioita, parantavatko elämänlaatua tai ovat käytännössä toteutettavissa.

Päivittäisen CGM-käytön tekniset näkökohdat voivat muodostaa ongelman joillekin herkimmille dialyysipotilaille. CGM:iden ajoittainen käyttö voisi siksi olla vaihtoehtoinen lähestymistapa, ja se voi johtaa kohonneiden HbA1c-tasojen alenemiseen ei-dialyysipotilailla, joilla on diabetes. Jaksottainen CGM-käyttö voisi keventää sekä potilaiden että hoitohenkilökunnan käytännön taakkaa, vähentää kustannuksia ja silti varustaa endokrinologeja CGM-tiedoilla glykeemisen hallinnan optimoimiseksi. Viimeaikaiset CGM-tekniikan edistysaskeleet ovat kuitenkin parantaneet käytettävyyttä, ja CGM:iden jatkuvalla käytöllä on todennäköisesti etuja ajoittaiseen käyttöön verrattuna.

DESIGN JA VÄESTÖ

Tämä monikeskustutkimus, prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritetaan Rigshospitaletissa, Roskilden yliopistollisessa sairaalassa, Pohjois-Seelannin sairaalassa Hillerødissä, Herlevin sairaalassa ja Holbækin sairaalassa, ja se kattaa kaikki Itä-Tanskan dialyysikeskukset.

Tutkimukseen osallistuu yhteensä 96 tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta sairastavaa joko hemodialyysi- tai peritoneaalidialyysihoitoa. Osallistujat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1:1 joko saamaan normaalia glykeemistä seurantaa (ryhmä 1), ajoittaista CGM:ää (ryhmä 2) tai jatkuvaa CGM:ää (ryhmä 3).

MENETELMÄT

Kaikkia osallistujia seurataan 9 kuukauden ajan ja ne jaetaan satunnaisesti yhteen kolmesta ryhmästä (kuva 3). Ryhmälle 1, kontrolliryhmälle, suoritetaan standardiseuranta (käyttämällä HbA1c:tä ja sormenpistosglukoosia) sekä kaksoissokkoutettuja CGM-istuntoja, jotka on suunniteltu kuukausille 0, 3, 6 ja 9. Ryhmällä 2 on ajoittain pääsy avoimeen CGM:ään samat aikavälit. Samaan aikaan ryhmällä 3 on jatkuva pääsy avoimeen CGM:ään koko tutkimuksen ajan.

Kaikille kolmelle ryhmälle suoritetaan 10 päivän kaksoissokkoutettu CGM-jakso glukoosiprofiilien arvioimiseksi. Lisäksi osallistujat saavat kolme konsultaatiota endokrinologin tai diabeteshoitajan kanssa kuukausina 0, 3 ja 6 glukoosia alentavan hoidon säätämistä varten. Viimeisellä vierailulla (kuukausi 9) ryhmät 1 ja 2 käyvät läpi 10 päivän kaksoissokkoutetun CGM-jakson, kun taas ryhmällä 3 on avoin CGM-istunto.

Interventioryhmien (ryhmät 2 ja 3) tavoitteena on säätää glukoosia alentavaa hoitoaan siten, että potilaat viettävät alle 1 % ajastaan ​​alle 3,9 mmol/l:n glukoosipitoisuuksissa ja yli 60 % ajastaan ​​tavoitearvossa. välillä (3,9 - 10,0 mmol/L). Sillä välin kontrolliryhmän CGM-tiedot kaksoissokkoutetaan, ja glukoosia alentavan lääkkeen säätö perustuu tavanomaiseen HbA1c- ja sormenpistosglukoosin seurantaan.

TILASTOINEN ANALYYSI

Tilastollinen analyysi tehdään hoitotarkoituksena, ja tutkijat tekevät sen läheisessä yhteistyössä kokeneen tilastotieteilijän kanssa. Kaikki tiedot kuvataan, mukaan lukien tietojen epätäydellisyys sekä tietojen epätäydellisyyden syyt. Lineaarista sekamallia, jossa on osallistujakohtainen satunnaisleikkaus, analysoidaan keskimääräisen sensorin glukoosin, aikavälin ja HbA1c:n muutosten vaikutusta. Tässä analyysissä verrataan muutoksia kolmen tutkimusryhmän välillä lähtötilanteesta tutkimuksen loppuun.

EETTISET NÄKÖKOHDAT

CGM on hyvin testattu tekniikka, joka on merkittävästi parantanut glukoosin hallintaa yleisessä diabetespopulaatiossa. Sen odotetaan olevan turvallinen ja hyvin siedetty myös dialyysipotilailla. Monet kokeet vievät tutkimukseen osallistuvilta aikaa. Hankkeesta tulee kuitenkin todennäköisesti tärkeää tietoa diabeteksen hallinnan optimoinnista dialyysipotilailla, mistä odotetaan olevan hyötyä sekä tutkimukseen osallistuville että yleisesti kaikille dialyysipotilaille, joilla on diabetes.

Tutkimus rekisteröidään osoitteessa ClinicalTrials.gov ennen aloitusta. Tutkimussuunnitelma noudattaa Helsinki Declaration II:n periaatteita ja tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön, henkilötietojen käsittelystä annetun lain ja yleisen tietosuoja-asetuksen mukaisesti. Alueellisten tutkimuseettisten toimikuntien hyväksyntä on meneillään. Osallistujat kuuluvat Potilaskorvausyhdistyksen piiriin.

NÄKYMÄT

Odotamme, että CGM:n mukaan räätälöity verensokerin säätely HbA1c:n/sormenpiston sijaan parantaa veren glukoositasoja ja vähentää hypoglykemian ilmaantuvuutta dialyysipotilailla. Odotamme hankkeen myötävaikuttavan näiden potilaiden diabeteksen hoidon uudelleenarviointiin, mikä lisää eloonjäämistä, vähentää diabeteksen komplikaatioita ja sairaalahoitoja sekä parantaa elämänlaatua.