腰痛における癒合または非癒合 (Fusion or not)

慢性腰痛は、世界中で健康関連の生活の質を低下させる最も一般的な理由の 1 つです。 固定手術は腰痛の治療法として議論の余地がありますが、依然として広く行われています。 仮説は、不安定性が腰痛の原因であり、固定によって不安定性と痛みが軽減されるというものです。 何年にもわたる研究にもかかわらず、この仮説は依然として不明瞭です。

固定手術と非外科的治療を比較した4件のランダム化対照試験が実施され、そのうち3件では短期的には構造化された非外科的治療と比較して手術の明らかな利点が示されなかった。 どの研究にも、特別な治療を受けなかった観察グループはありませんでした。 ある研究では、短期的には理学療法を紹介するよりも手術の方が効率的であることが示されましたが、追跡調査が長くなると手術の利点は低下します。

上記の研究により、脊椎研究会や一部の国では腰痛に対する固定術に対する支持が不足しています。 しかし、腰痛に対する固定術は世界的に一般的です。 スウェーデンでは、腰痛患者における固定術は脊椎手術全体の約 6% を占め、年間 600 人以上の患者に対して行われています。

手術などの非常に侵襲的な治療と非外科的治療を比較した研究の不確実性の限界を考慮すると、一部の研究では研究前に提供された治療と同様であったため、より適切な研究デザインが望まれています。 上記のすべてのランダム化比較試験はクロスオーバーの影響を受けました（長期にわたる患者の約 4 分の 1）。 クロスオーバーは非外科的治療から外科的治療へのみ可能であるため、実際の治療の比較は困難です。

外科的治療と非外科的治療を比較した研究に含まれるすべての患者は外科的候補とみなされ、外科的治療に対する期待は非手術的治療よりも高くなります。 患者が経験した固定術の効果の一部は、手術に対する期待や手術に関連した儀式によって説明される可能性があります。 これをプラセボ効果と呼びます。 肩と膝の痛みに対して一般的に行われる手術の有効性を評価したこれまでの二重盲検試験では、外科手術を受けた患者の改善は、偽手術またはプラセボ手術に割り当てられた患者と比べて改善がみられなかったことが判明した。

プラセボ反応には、自然経過と平均値への退行の両方が含まれ、手術以外の原因の可能性もあり、改善の重要な要素であることが示されています。 これは、慢性疼痛の治療を目的とした手術の試験で特に示されています。 実際、メタ分析では、慢性疼痛状態に積極的に介入しない手術よりも手術の方が常に優れているとは限りませんでした。 侵襲的介入は（非侵襲的治療と比較して）より大きなプラセボ効果を伴うことが多いため、積極的介入なしで手術を受ける対照群を含まない限り、手術試験では偏った結果が得られる大きなリスクがあります。

その結果、慢性疼痛を治療するための外科的介入の有効性は過大評価され、広く議論されており、外科的処置には患者に対するリスクが伴うため、倫理的正当性が疑問視されています。 たとえば、腰痛に対して固定術で治療を受けた患者の 4 分の 1 は 5 年以内に再手術されます。 したがって、プラスの効果が外科的介入の特定の有効性によるものであるか、またはプラセボ効果などの非特定の要因によるものであるかを評価することが重要です。

手術の因果関係を評価する唯一の方法は、プラセボ、偽手術群を含むランダム化対照試験を実施することです。 私たちの最近の経験に基づくと、スウェーデン、フィンランド、ノルウェー、英国ではプラセボアームを用いた外科的治験の実施が可能です。

前述したように、固定術は、痛みを伴う部分の「安定化」により、腰痛や 1 つ以上の椎間板の変性を患う患者の症状を軽減すると期待されています。 腰痛に対して固定術を行う理論的根拠にはいくつかの懸念があります。 診断は不確実であり、臨床症状と変性の MRI 所見の組み合わせによって決まります。 ただし、椎間板変性の所見は無症候性の集団ではよく見られます。

他の研究のデータは、たとえ固定術を行わなくても、手術によって腰痛が軽減されることを示しています。 腰部脊柱管狭窄症による脊椎手術は、固定術の有無にかかわらず、NRS 0-10 スケールで 2 以上の腰痛を軽減します。 すべての癒合が治癒するわけではなく、治癒していない癒合を持つ人が治癒した癒合を持つ人よりも患者の報告により悪い転帰を示すという明確な兆候はありません。 完全に安定したセグメントに至らない、柔軟ではあるが抑制的な後部脊椎構造は、後部脊椎固定術と同様の結果をもたらします。 脊椎不安定性や変性脊椎すべり症の可能性がある患者には、減圧に加えて固定術を行うことは効果的ではありません。

実際、固定術を行わない脊椎手術がなぜ腰痛の改善につながるのかはわかっていません。これは病気の自然な経過なのでしょうか、それとも改善に関連する外科手術に他の要因があるのでしょうか?

腰椎固定術は今日の標準治療です。 患者が報告した転帰によれば、特定のタイプの固定術が他の固定術よりも優れているという兆候はありません。

非固定手術群を含む質の高い二重盲検ランダム化臨床試験の結果は、固定術の因果関係の可能性を検証できるため重要です。 グループ間で差異が見られない結果は、一般的な腰痛患者集団にとって重要であり、社会経済的な意味合いを持ちます。 整形外科医は、重大なリスクを伴い、利益が得られない可能性のある処置を患者に受けさせない、より適切な理由や科学的説明を持っているだろう。 さらに、この手順が効果的でないことが判明した場合には、財源を節約することができます。 腰痛に対する固定術が非固定術よりも大幅に痛みを軽減するという結果は、現在の固定術の実施を裏付けるものとなるでしょう。

これは、多施設の患者と転帰評価者の盲検並行割り当て二群ランダム化対照試験です。 この試験では実用的なアプローチを採用し、さまざまな参加施設での既存の機器と文書処理、および脊椎手術の既存の品質レジストリである Swespine を転帰評価に使用します。

研究グループ間のランダム化は術中に行われ、選択のバイアスが最小限に抑えられます。 手術担当者を盲検にすることはできませんが、患者と転帰評価者は、6 か月の追跡調査が行われるまで、治療の割り当てに関して盲検となります。 分析を行う統計学者は、治療の割り当てに関して盲検化されます。

手術中に、手術レベルと手術中のインプラントの位置を確認するために、X線撮影検証スキャンまたはコンピューター断層撮影が使用されます。 手術後は、6か月間の経過観察が完了するまでX線写真は撮影されません。

患者が報告した結果は、介護者の影響を受けることなく評価されます。

患者は手術前、手術中、入院中、3か月、6か月、1年、2年、5年後に評価されます。

被験者の登録とランダム化 腰椎固定術の評価のために提出された個人は、参加クリニックの外来受診時に研究について知らされます。

被験者の適格性は、治療のランダム化の前に確立されます。 被験者はランダム化の対象となるため、手術中に厳密に順番にランダム化されます。

被験者の中止および中止 被験者はいつでも自由に研究への参加を中止することができます。 これは今後の治療には影響しません。 患者が同意を撤回した場合、患者は研究から撤回されます。 これらの患者についてすでに収集された研究データは研究データベースに保存されますが、新しいデータは追加されません。

研究の早期終了 研究グループはいつでも試験または試験の一部を中止する決定をすることができます。 さらに、治験責任医師はスウェーデン倫理審査機関に速やかに通知し、書面による詳細な説明を提供する必要があります。

再スクリーニング 研究対象となる可能性のある参加者の再スクリーニングは、外科的治療が行われる前に許可されます。

術前計画 術前計画はすべての手術の重要な部分であり、手術前に具体的に文書化されます。 手術の計画には、手術のレベルとインプラントの埋入が含まれます。

外科的治療 兵器と介入を参照。

術後の管理は、腰椎固定術の標準化されたプロトコルに従っています。 術後のレントゲン撮影は、盲検化が解除されるまで行われません。 患者には、6か月の追跡調査が終わるまでX線写真を撮影しないことが通知されます。

盲目にする 外科医と手術チームは盲目ではありません。 ランダム化の割り当ては、麻酔と手術野の準備後にオンライン プラットフォームを通じて行われます。 一般的な手術記録は病院のシステムとスウェスパインで使用され、治療の割り当てが明らかにならないようにします。 手術記録には、非固定手術の場合には計画されたインプラントの寸法が含まれ、固定手術の場合には実際のインプラントの寸法が含まれます。

患者と病棟のスタッフ、および外来診療所のスタッフは、6か月の追跡調査が終わるまで治療のために盲検化されています。 転帰評価者は治療の割り当てに関して盲検化されています。 治療の割り当ては6か月の追跡調査後に明らかになります。

治療タイプの盲検化は、手術の翌日および盲検化が解除される前にアンケートによって評価されます。 患者は治療の配分を推測するよう求められ、不確実性を表明することが許可されます。

ランダム化 被験者は、参加ユニットの層別化を行わずに、1:1 の比率でランダム化されます。 ランダム化は、医療従事者には隠され、研究とは独立して提供される割り当てシーケンスを使用して、Web ベースのプラットフォームを通じて実行されます。 ブロックのランダム化が使用されます。 ブロックのサイズは研究者には不明です。 両方の研究アームで最小サンプルサイズに達すると、この対象は終了します。

万が一、プラットフォームの問題により無作為化が不可能になった場合には、電話で連絡可能な中央サイトの調査コーディネーターで入手可能な、治療割り当てを含む事前に準備された密閉封筒（独立した統計学者によって作成された）を使用して無作為化が行われます。

併用薬 患者は通常の薬と標準的な術前術後治療を受けます。

サンプルサイズの計算

主な目的のためのサンプルサイズ この研究は優位性試験として設計されています。 我々は、積極的介入（固定手術）が制御介入（非固定手術）よりも効果的であるという仮説を立てています。 両側検定が使用されます。

サンプルサイズは、主要結果であるODI（障害なし0人、寝たきり100人）に基づいています。 ODI における最小の重要な変更は 10 です。 ベースラインからフォローアップまでの変化の差がグループ間で 10 ポイント、標準偏差が 15 ポイント、有意水準が 5%、検出力が 80%、ドロップアウトを考慮して 20%、四捨五入すると 45 となります。各グループの患者。

二次アウトカム変数である NRS 腰痛 (0 痛みなし、10 想像できる最悪の痛み) の場合、臨床的に重要な最小の差は 2 です。 NRS 上の 2 人のグループ (対照)、標準偏差 3、有意水準 5%、検出力 80%、ドロップアウト考慮 20%、四捨五入すると 45 人の患者が得られます。それぞれのグループ。

統計分析 グループ間の少なくとも間隔スケールで測定された連続変数の差異をテストするために、ベースライン データを調整して共分散分析が使用されます。 ノンパラメトリック マンホイットニー検定は順序データの検定に使用されます。 分割表内の変数の仮説を評価するには、カイ二乗検定が使用されます。または、期待される頻度が小さい場合には、フィッシャーの正確確率検定が使用されます。 回帰分析は変数間の依存関係を評価するために使用され、ピアソン相関係数は変数間の独立性をテストするために使用されます。 被験者固有のランダム切片と、ベースライン、時間、介入グループの結果変数、および固定効果として時間と介入グループ間の相互作用を含む線形混合モデルが長期データに使用されます。 それに加えて、データを特徴付けるために記述統計が使用されます。カテゴリデータの 95% 信頼区間、平均値、中央値、四分位範囲、および数値 (割合)。

異なるグループからのデータは、「治療の意図」の原則に基づいて比較されます。 治療意図（ITT）分析は、治療の変更、追跡調査の喪失、または脱落に関係なく、すべての患者が無作為に割り当てられたグループの分析に残ることを意味します。

治療の割り当てについては知らされていない統計の専門知識が統計分析を実行します。

中間分析 研究計画には、分析前に完全に含めることが意図されています。したがって、中間分析は計画されていません。

安全委員会 独立した安全委員会は、有害事象を検出することを主な目的として研究を監視します。

データの保管と管理 すべてのデータは、正確なレポート、解釈、検証を可能にする方法で記録、処理、保管されます。 インフォームドコンセント、完成した研究データベース、修正を加えた元のプロトコール、および最終報告書を含むすべてのソースデータは、参加する各施設/診療所で保管されます。 コピーは試験終了後最低 10 年間ウプサラ大学で保管されます。

研究の終了時に、プロトコル逸脱の発生が判断されます。 これらのアクションが完了し、データベースが完全で正確であると宣言されると、データベースはロックされ、データ分析に使用できるようになります。

研究コーディネーターは、研究チームおよび参加センターと定期的に連絡を取り、研究チームがプロトコルを順守していることを確認します。 研究者は、治験を支援するすべての人が、治験実施計画書および治験関連の義務について十分な情報を受け、訓練されていることを確認する必要があります。

監査と検査 ウプサラ大学およびウプサラ大学病院の権限のある代表者が監査を行うことができます。 研究者は、すべての研究文書が監査および検査のためにアクセスできることを確認する必要があります。 監査または検査の目的は、研究に関連するすべての活動と文書を体系的かつ独立して調査し、これらの活動が実施され、データがプロトコルおよび適用される規制要件に従って記録、分析され、正確に報告されたかどうかを判断することです。

倫理 研究は、ヘルシンキ宣言の最新版および適用される規制要件を使用したプロトコルに従って実施されます。 スウェーデン倫理審査機関は研究計画を審査し、承認しました。 研究主任は、現地の要件に従って、治験実施計画書の修正を倫理審査機関に通知する責任があります。

インフォームドコンセント 研究者は、研究の性質、目的、考えられるリスクと利点について書面による情報を被験者に確実に与えるようにします。 また、被験者には、いつでも自由に研究を中止できることを通知する必要があります。 被験者には質問する機会が与えられ、提供された情報を検討する時間が与えられるべきです。

研究のための特別な手順を実施する前に、被験者の署名と日付入りのインフォームドコンセントを取得する必要があります。

署名されたインフォームド・コンセントフォーム（ICF）の原本は研究施設で保管しなければなりません。

被験者のデータ保護 インフォームド・コンセントフォームには、関連するデータ保護およびプライバシーに関する法律に準拠した文言と、研究目的でのデータ収集に関する文言が組み込まれています。

インフォームド・コンセントフォームには、研究データはアンケート、病院ファイル、画像、健康データベース/登録から収集され、国のデータ法に従って機密性が維持され、コンピューターデータベースに保存されると説明されています。

保険 研究対象はスウェーデン患者傷害法によって補償されます。

プロトコルの変更 署名されたプロトコルの変更は、承認されたプロトコルの修正によってのみ可能です。 実質的でない修正の詳細は、修正されたプロトコールおよび臨床試験データベースに明確に記載されます。

プロトコルの大幅な修正の場合（例: の変更;治験の主目的、一次/二次変数、一次変数の測定など）を完全に再評価するかどうかについては、修正された治験実施計画書を実施する前に、スウェーデン倫理審査機関に通知し、意見/承認を求める必要があります。研究の倫理的側面は委員会によって必要とされます。 これは完全に文書化する必要があります。

研究者は、必要な場合を除き、研究グループとの協議や同意、スウェーデン倫理審査機関からの修正に対する事前審査および文書化された承認/好意的意見を得ることなく、治験実施計画書からの逸脱または変更を実施してはなりません。研究対象者に対する差し迫った危険を排除する場合、または変更が研究の物流面または管理面のみに関係する場合（例: 電話番号変更）。

報告書と出版物 研究終了後、結果が分析され、臨床研究報告書が作成されます。 研究が完了し、研究報告書が完成すると、この試験の結果は出版のために提出され、公的にアクセス可能な臨床試験結果のデータベースに掲載されます。

「研究の終了」の定義 研究の終了は、最後の被験者の最後のフォローアップとして定義されます。