Fuzja lub brak fuzji w bólu krzyża (Fusion or not)

Przewlekły ból krzyża jest jedną z najczęstszych przyczyn obniżonej jakości życia związanej ze stanem zdrowia na świecie. Chirurgia fuzyjna jest kontrowersyjną metodą leczenia bólu krzyża, ale nadal jest szeroko wykonywana. Hipoteza jest taka, że ​​niestabilność powoduje ból pleców, a fuzja zmniejsza niestabilność i ból. Pomimo lat badań hipoteza ta pozostaje niejasna.

Przeprowadzono cztery randomizowane, kontrolowane badania porównujące chirurgię fuzyjną z leczeniem niechirurgicznym, z których trzy nie wykazały wyraźnych korzyści z leczenia chirurgicznego w porównaniu ze zorganizowanym leczeniem niechirurgicznym w krótkim okresie. W żadnym z badań nie było grupy obserwacyjnej, która nie otrzymała żadnego specyficznego leczenia. Jedno z badań wykazało, że operacja była skuteczniejsza niż skierowanie na fizjoterapię w krótkim okresie, ale korzyść z operacji malała wraz z dłuższym okresem obserwacji.

Powyższe badania doprowadziły do ​​braku wsparcia dla fuzji w przypadku bólu krzyża w towarzystwach badawczych zajmujących się kręgosłupem i w niektórych krajach. Jednakże łączenie leków na ból krzyża jest powszechne na całym świecie. W Szwecji fuzja u pacjentów z bólami krzyża stanowi około 6% wszystkich operacji kręgosłupa i jest wykonywana u ponad 600 pacjentów rocznie.

Biorąc pod uwagę granice niepewności w badaniu porównującym bardzo inwazyjne leczenie, takie jak zabieg chirurgiczny, z leczeniem niechirurgicznym, które w niektórych badaniach było również podobne do leczenia oferowanego przed badaniem, pożądane są lepsze projekty badań. Wszystkie powyższe randomizowane, kontrolowane badania kliniczne charakteryzowały się efektem krzyżowania (z biegiem czasu u około jednej czwartej pacjentów). Przejście między leczeniem niechirurgicznym a leczeniem chirurgicznym jest możliwe jedynie, co utrudnia rzeczywiste porównania leczenia.

Wszyscy pacjenci włączeni do badań porównujących leczenie chirurgiczne i niechirurgiczne są uważani za kandydatów do leczenia chirurgicznego, a oczekiwania wobec leczenia operacyjnego są wyższe niż w przypadku leczenia nieoperacyjnego. Część efektów fuzji odczuwanych przez pacjenta można wyjaśnić oczekiwaniami i rytuałami związanymi z operacją. Nazywa się to efektem placebo. Poprzednie badania z podwójnie ślepą próbą oceniające skuteczność powszechnie przeprowadzanych operacji w leczeniu bólu barku i kolana wykazały, że poprawa u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu nie była większa niż u pacjentów, którym poddano zabieg pozorowany lub placebo.

Odpowiedź na placebo obejmuje zarówno naturalny przebieg, jak i regresję do średniej oraz ewentualnie inne przyczyny oprócz operacji i wykazano, że jest to ważny czynnik poprawy. Wykazano to szczególnie w badaniach, w których chirurgia ma na celu leczenie przewlekłego bólu. W rzeczywistości, jak wynika z metaanaliz, operacja nie zawsze była lepsza niż operacja bez aktywnej interwencji w przypadku przewlekłych schorzeń bólowych. Ponieważ interwencje inwazyjne często wiążą się z większymi efektami placebo (w porównaniu z terapią nieinwazyjną), istnieje duże ryzyko, że próby chirurgiczne dadzą stronnicze wyniki, chyba że obejmują grupę kontrolną, która zostanie poddana operacji bez aktywnej interwencji.

W rezultacie skuteczność interwencji chirurgicznych w leczeniu bólu przewlekłego jest przeceniana i szeroko dyskutowana, a uzasadnienie etyczne kwestionowane, ponieważ zabiegi chirurgiczne wiążą się z ryzykiem dla pacjenta. Na przykład jedna czwarta pacjentów leczonych metodą fuzji z powodu bólu krzyża jest poddawana reoperacji w ciągu 5 lat. Dlatego ważne jest, aby ocenić, w jakim stopniu pozytywne efekty wynikają z konkretnej skuteczności interwencji chirurgicznej, czy z czynników niespecyficznych, takich jak efekt placebo.

Jedynym sposobem oceny przyczynowego skutku operacji jest przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania, które obejmuje placebo, pozorowaną grupę operacyjną. Z naszych ostatnich doświadczeń wynika, że ​​przeprowadzenie próby chirurgicznej z ramieniem placebo jest możliwe w Szwecji, Finlandii, Norwegii i Wielkiej Brytanii.

Oczekuje się, że fuzja, jak wspomniano wcześniej, zmniejszy objawy u pacjentów z bólem krzyża i zwyrodnieniem jednego lub większej liczby krążków międzykręgowych w wyniku „stabilizacji” bolesnego odcinka. Istnieje kilka obaw związanych z uzasadnieniem przeprowadzenia operacji fuzyjnej w przypadku bólu krzyża. Rozpoznanie jest niepewne i opiera się na objawach klinicznych i wynikach badania MRI zwyrodnienia. Jednak w populacji bezobjawowej częste są przypadki zwyrodnienia krążka międzykręgowego.

Dane z innych badań wskazują, że ból krzyża można złagodzić dzięki operacji, nawet jeśli nie wymaga ona zespolenia. Operacja kręgosłupa z powodu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, z zespoleniem lub bez, zmniejsza ból pleców o 2 lub więcej w skali NRS 0-10. Nie wszystkie fuzje goją się i nie ma wyraźnych przesłanek, że osoby z niezagojoną fuzją mają gorsze wyniki zgłaszane przez pacjentów niż osoby z zagojoną fuzją. Elastyczne, ale krępujące konstrukcje tylnego odcinka kręgosłupa, które nie prowadzą do całkowicie stabilnego segmentu, prowadzą do podobnego wyniku, jak tylne zespolenie kręgosłupa. Fuzja oprócz dekompresji nie jest skuteczna u pacjentów z możliwą niestabilnością kręgosłupa, kręgozmykiem zwyrodnieniowym.

Tak naprawdę nie wiemy dlaczego operacja kręgosłupa bez zespolenia prowadzi do złagodzenia dolegliwości bólowych kręgosłupa – czy jest to naturalny przebieg choroby, czy też inne czynniki w trakcie zabiegu operacyjnego wiążą się z poprawą?

Fuzja kręgosłupa lędźwiowego jest obecnie standardem leczenia. Nic nie wskazuje na to, że określony rodzaj techniki fuzji jest lepszy od innego, zgodnie z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów.

Każdy wynik wysokiej jakości randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą, obejmującego ramię chirurgiczne bez fuzji, będzie ważny, ponieważ może sprawdzić możliwy skutek przyczynowy procedury fuzji. Wynik nie wykazujący różnic między grupami będzie miał znaczenie dla ogólnej populacji pacjentów z bólem krzyża i będzie miał konsekwencje społeczno-ekonomiczne. Chirurdzy ortopedzi będą mieli lepszy powód lub naukowe wyjaśnienie, aby nie narażać pacjentów na zabieg, który wiąże się ze znacznym ryzykiem i może nie przynieść korzyści. Ponadto można zaoszczędzić zasoby finansowe, jeśli okaże się, że procedura jest nieskuteczna. Wynik wykazujący, że fuzja w przypadku bólu krzyża zmniejsza ból w większym stopniu niż operacja bez fuzji, będzie wspierać obecną praktykę fuzji.

Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z równoległym przydziałem pacjentów i oceniającym wyniki, z równoległym przydziałem i dwuramiennym badaniem. W badaniu zostanie zastosowane podejście pragmatyczne i do oceny wyników zostanie wykorzystany istniejący sprzęt i obsługa dokumentów w różnych jednostkach uczestniczących oraz istniejący rejestr jakości chirurgii kręgosłupa Swespine.

Randomizacja pomiędzy badanymi grupami odbędzie się śródoperacyjnie, co minimalizuje błąd selekcji. Nie można zaślepić personelu operacyjnego, ale pacjenci i osoby oceniające wyniki leczenia zostaną zaślepione przy przydzielaniu leczenia do czasu przeprowadzenia 6-miesięcznej obserwacji. Statystyk przeprowadzający analizy nie będzie mógł określić przydziału leczenia.

Śródoperacyjnie, w celu identyfikacji poziomu operowanego i umiejscowienia implantu podczas operacji, zostaną wykorzystane badania radiograficzne lub tomografia komputerowa. Po operacji nie będą wykonywane żadne zdjęcia rentgenowskie, dopóki nie zostanie ukończona 6-miesięczna kontrola.

Wyniki zgłaszane przez pacjenta zostaną ocenione bez wpływu opiekuna.

Pacjenci będą oceniani przed operacją, podczas operacji i pobytu w szpitalu, po 3 miesiącach, 6 miesiącach, po 1, 2 i 5 latach.

Włączenie uczestników i randomizacja Osoby poddane badaniu w celu oceny zespolenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa zostaną poinformowane o badaniu podczas wizyty ambulatoryjnej w klinice uczestniczącej.

Kwalifikacja uczestników zostanie ustalona przed randomizacją leczenia. Uczestnicy będą randomizowani śródoperacyjnie i ściśle sekwencyjnie, ponieważ kwalifikują się do randomizacji.

Przerwanie i wycofanie uczestników Uczestnicy mogą w dowolnym momencie zaprzestać udziału w badaniu. Nie będzie to miało wpływu na dalsze leczenie. W przypadku wycofania zgody pacjenci zostaną wycofani z badania. Zebrane już dane dotyczące tych pacjentów zostaną zachowane w bazie danych badania, jednakże nowe dane nie zostaną dodane.

Przedwczesne zakończenie badania Grupa badana może w dowolnym momencie podjąć decyzję o przerwaniu badania lub jego części. Ponadto osoba prowadząca dochodzenie powinna niezwłocznie poinformować szwedzki organ ds. kontroli etycznej i przedstawić szczegółowe pisemne wyjaśnienia.

Ponowne badanie przesiewowe Ponowne badanie przesiewowe potencjalnego uczestnika w celu włączenia do badania jest dozwolone przed wykonaniem leczenia chirurgicznego.

Planowanie przedoperacyjne Planowanie przedoperacyjne jest ważną częścią wszystkich operacji, która zostanie szczegółowo udokumentowana przed operacją. Planowanie operacji obejmuje poziom operacji i umieszczenie implantu.

Leczenie chirurgiczne Patrz Broń i interwencje.

Postępowanie pooperacyjne jest zgodne ze standardowymi protokołami operacji zespolenia lędźwiowego. Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie nie są wykonywane do czasu odślepienia. Pacjenci zostaną poinformowani, że przed upływem 6 miesięcy obserwacji nie należy wykonywać żadnych zdjęć rentgenowskich.

Oślepienie Chirurg i zespół chirurgiczny nie są zaślepieni. Przydział randomizacji następuje za pośrednictwem platformy internetowej po znieczuleniu i przygotowaniu pola operacyjnego. Ogólna notatka chirurgiczna będzie używana w systemie szpitalnym i w Swespine, tak aby przydział leczenia nie został ujawniony. Notatka chirurgiczna zawiera wymiary planowanych implantów w przypadku operacji niefuzyjnej oraz rzeczywiste implanty w przypadku operacji fuzyjnej.

Pacjenci i personel oddziału oraz personel przychodni są zaślepieni przed leczeniem aż do 6-miesięcznej obserwacji. Osoby oceniające wyniki nie są świadome przydziału leczenia. Przydział leczenia zostaje ujawniony po 6-miesięcznej obserwacji.

Zaślepienie rodzaju leczenia zostanie ocenione za pomocą kwestionariusza następnego dnia po operacji i przed odślepieniem. Pacjenci zostaną poproszeni o odgadnięcie przydzielonego im leczenia i będą mogli wyrazić niepewność.

Randomizacja Pacjenci są randomizowani w stosunku 1:1, bez stratyfikacji pod względem uczestniczącej jednostki. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pośrednictwem platformy internetowej, przy użyciu sekwencji alokacji ukrytej przed personelem medycznym i podanej niezależnie od badania. Zastosowana zostanie randomizacja blokowa. Rozmiary bloków będą nieznane badaczom. Włączenie zakończy się po osiągnięciu minimalnej wielkości próby w obu ramionach badania.

W mało prawdopodobnym przypadku problemów z platformą uniemożliwiających randomizację, randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu wcześniej przygotowanej zamkniętej koperty zawierającej przydział leczenia (przygotowanej przez niezależnego statystyka) dostępnej u koordynatora badań w ośrodku centralnym, z którym można się skontaktować telefonicznie.

Leki towarzyszące Pacjenci otrzymają zwykłe leki oraz standardowe leczenie przed i pooperacyjne.

Obliczenie wielkości próbki

Wielkość próby dla celu głównego Badanie zaprojektowano jako badanie wyższości. Stawiamy hipotezę, że aktywna interwencja (operacja fuzyjna) jest skuteczniejsza niż interwencja kontrolna (chirurgia bez fuzji). Zastosowane zostaną testy dwustronne.

Wielkość próby opiera się na pierwotnym wyniku ODI (0 brak niepełnosprawności, 100 osób przykutych do łóżka). Minimalna istotna zmiana w ODI wynosi 10. Różnica w zmianie od wartości początkowej do obserwacji wynosząca 10 punktów pomiędzy grupami, odchylenie standardowe wynoszące 15 punktów, poziom istotności wynoszący 5%, moc wynosząca 80% oraz uwzględnienie rezygnacji wynoszącej 20% i zaokrąglenie w górę daje 45 pacjentów w każdej z grup.

W przypadku drugorzędnej zmiennej wynikowej NRS ból pleców (0 brak bólu, 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) minimalna istotna klinicznie różnica wynosi 2. Biorąc pod uwagę różnicę w zmianie od wartości początkowej do okresu kontrolnego pomiędzy grupą połączoną (interwencja) a grupą niepoddaną fuzji grupa (kontrola) 2 w NRS, odchylenie standardowe 3, poziom istotności 5%, moc 80% i uwzględnienie rezygnacji 20% i zaokrąglenie w górę daje 45 pacjentów w każdym grup.

Analiza statystyczna W celu zbadania różnic w zmiennych ciągłych mierzonych w skali co najmniej interwałowej pomiędzy grupami zostanie wykorzystana analiza kowariancji z uwzględnieniem danych wyjściowych. Do testowania danych porządkowych zostanie wykorzystany nieparametryczny test Manna-Whitneya. Do oceny hipotez zmiennych w tabelach kontyngencji zostanie wykorzystany test Chi-kwadrat lub, w przypadku małych częstości oczekiwanych, dokładny test Fishera. Do oceny zależności pomiędzy zmiennymi wykorzystana zostanie analiza regresji, a do sprawdzenia niezależności pomiędzy zmiennymi wykorzystany zostanie współczynnik korelacji Pearsona. Do danych podłużnych zostanie wykorzystany liniowy model mieszany z losowym punktem przecięcia specyficznym dla podmiotu i ze zmienną wyniku na poziomie wyjściowym, czasem, grupami interwencyjnymi oraz interakcją między czasem i grupami interwencyjnymi jako efektami stałymi. Oprócz tego do charakteryzacji danych wykorzystane zostaną statystyki opisowe; 95% przedziały ufności, średnie, mediany i rozstępy międzykwartylowe oraz liczba (proporcje) dla danych kategorycznych.

Dane z różnych grup zostaną porównane w oparciu o zasadę „zamiaru leczenia”. Analiza zamiaru leczenia (ITT) oznacza, że ​​wszyscy pacjenci, niezależnie od zmiany leczenia, utraty kontroli lub rezygnacji z badania, pozostają w analizie grupy, do której zostali zrandomizowani.

Analizę statystyczną przeprowadzą eksperci statystyczni, nieświadomi przydziału leczenia.

Analiza okresowa Plan badania zakłada całkowite włączenie przed analizą; dlatego też nie planuje się analizy śródokresowej.

Komisja ds. bezpieczeństwa Niezależna komisja ds. bezpieczeństwa będzie monitorować badanie, a jego głównym celem będzie wykrycie zdarzeń niepożądanych.

Przechowywanie i zarządzanie danymi Wszystkie dane są rejestrowane, przetwarzane i przechowywane w sposób umożliwiający ich dokładne raportowanie, interpretację i weryfikację. Wszystkie dane źródłowe, w tym świadome zgody, wypełniona baza danych badania, oryginalny protokół ze zmianami i raport końcowy będą przechowywane w każdej z uczestniczących jednostek/klinik. Kopie będą przechowywane na Uniwersytecie w Uppsali przez okres co najmniej 10 lat po zakończeniu okresu próbnego.

Na zakończenie badania zostanie ustalone, czy wystąpiły jakiekolwiek odstępstwa od protokołu. Po wykonaniu tych czynności i stwierdzeniu, że baza danych jest kompletna i dokładna, zostanie ona zablokowana i udostępniona do analizy danych.

Koordynator badania będzie miał regularne kontakty z zespołem badawczym i ośrodkami uczestniczącymi w celu potwierdzenia, że ​​zespół badawczy przestrzega protokołu. Badacze powinni dopilnować, aby wszystkie osoby pomagające w badaniu zostały odpowiednio poinformowane i przeszkolone w zakresie protokołu i obowiązków związanych z badaniem.

Audyty i inspekcje Audyty mogą przeprowadzać upoważnieni przedstawiciele Uniwersytetu w Uppsali i Szpitala Uniwersyteckiego w Uppsali. Badacze muszą upewnić się, że wszystkie dokumenty badawcze są dostępne do celów audytu i inspekcji. Celem audytu lub inspekcji jest systematyczne i niezależne badanie wszystkich działań i dokumentów związanych z badaniem, w celu ustalenia, czy działania te zostały przeprowadzone, a dane zostały zarejestrowane, przeanalizowane i dokładnie zgłoszone zgodnie z protokołem i wszelkimi obowiązującymi wymogami regulacyjnymi.

Etyka Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem, najnowszą wersją Deklaracji Helsińskiej i obowiązującymi wymogami regulacyjnymi. Szwedzki Urząd ds. Przeglądu Etycznego dokonał przeglądu i zatwierdził protokół badania. Główny badacz jest odpowiedzialny za informowanie Organu ds. oceny etycznej o wszelkich zmianach w protokole, zgodnie z lokalnymi wymogami.

Świadoma zgoda Badacze zapewnią uczestnikowi pisemne informacje na temat charakteru, celu oraz możliwych zagrożeń i korzyści związanych z badaniem. Należy także poinformować uczestników, że mogą w dowolnym momencie przerwać badanie. Osoba badana powinna mieć możliwość zadawania pytań i czas na rozważenie dostarczonych informacji.

Przed przeprowadzeniem jakiejkolwiek procedury specjalnie na potrzeby badania należy uzyskać podpisaną i opatrzoną datą świadomą zgodę uczestnika.

Oryginał, podpisany formularz świadomej zgody (ICF) należy przechowywać w ośrodku badawczym.

Ochrona danych osobowych Formularz świadomej zgody zawiera sformułowania zgodne z odpowiednimi przepisami dotyczącymi ochrony danych i prywatności oraz dotyczące gromadzenia danych do celów badania.

W formularzu świadomej zgody wyjaśniono, że dane dotyczące badania będą zbierane z kwestionariuszy, dokumentacji szpitalnej, zdjęć i baz danych/rejestrów dotyczących zdrowia i będą przechowywane w komputerowej bazie danych, z zachowaniem poufności zgodnie z krajowymi przepisami dotyczącymi danych.

Ubezpieczenia Przedmioty badania objęte są szwedzką ustawą o szkodach pacjenta.

Modyfikacje protokołu Modyfikacje podpisanego protokołu są możliwe wyłącznie w drodze zatwierdzonych poprawek do protokołu. Szczegóły nieistotnych zmian należy wyraźnie odnotować w zmienionym protokole oraz w bazie danych badań klinicznych.

W przypadku istotnej zmiany protokołu (np. zmiana; główny cel badania, zmienna pierwotna/wtórna, pomiar zmiennej pierwotnej), szwedzki organ ds. kontroli etycznej musi zostać poinformowany i poproszony o opinię/zatwierdzenie przed wdrożeniem zmienionego protokołu, czy pełna ponowna ocena Komisja musi uwzględnić etyczne aspekty badania. Należy to w pełni udokumentować.

Badaczowi nie wolno wprowadzać żadnych odstępstw od protokołu ani zmian w protokole bez dyskusji i zgody grupy badawczej oraz uprzedniego przeglądu i udokumentowanego zatwierdzenia/pozytywnej opinii o poprawce ze strony Szwedzkiego Urzędu ds. Kontroli Etycznej, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest to konieczne wyeliminować bezpośrednie zagrożenie dla uczestników badania lub gdy zmiana(-y) dotyczy jedynie logistycznych lub administracyjnych aspektów badania (np. zmiana numerów telefonów).

Raporty i publikacje Po zakończeniu badania wyniki zostaną poddane analizie i przygotowany zostanie raport z badania klinicznego. Po zakończeniu badania i sfinalizowaniu raportu z badania wyniki tego badania zostaną przesłane do publikacji i opublikowane w publicznie dostępnej bazie danych zawierającej wyniki badań klinicznych.

Definicja „końca studiów” Zakończenie studiów definiuje się jako ostatnią wizytę kontrolną ostatniego przedmiotu.