Fusion tai ei fuusiota alaselkäkivuissa (Fusion or not)

Krooninen alaselkäkipu on yksi yleisimmistä syistä heikentyneeseen terveyteen liittyvään elämänlaatuun maailmassa. Fuusiokirurgia on kiistanalainen alaselkäkivun hoito, mutta sitä käytetään edelleen laajalti. Hypoteesi on, että epävakaus aiheuttaa selkäkipuja ja että fuusio vähentää epävakautta ja kipua. Vuosien tutkimuksesta huolimatta tämä hypoteesi on edelleen hämärän peitossa.

On suoritettu neljä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin fuusiokirurgiaa ei-kirurgiseen hoitoon, joista kolme ei osoittanut selvää hyötyä leikkauksesta verrattuna strukturoituun ei-kirurgiseen hoitoon lyhyellä aikavälillä. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ollut havainnointiryhmää, joka ei saanut mitään erityistä hoitoa. Eräs tutkimus osoitti, että leikkaus oli lyhyellä aikavälillä tehokkaampaa kuin fysioterapiaan lähete, mutta leikkauksen hyöty heikkeni pidemmän seurannan myötä.

Yllä olevat tutkimukset ovat johtaneet siihen, että selkärangan tutkimusyhteisöissä ja joissakin maissa ei ole tuettu alaselkäkipujen fuusiota. Alaselkäkipujen fuusio on kuitenkin yleistä maailmanlaajuisesti. Ruotsissa alaselkäkipupotilaiden fuusio on noin 6 % kaikista selkärangan leikkauksista, ja sitä tehdään vuosittain yli 600 potilaalle.

Kun otetaan huomioon epävarmuusrajat tutkimuksessa, jossa verrataan erittäin invasiivista hoitoa, kuten leikkausta, ei-kirurgiseen hoitoon, joka joissakin tutkimuksissa oli myös samanlainen kuin tarjottu esitutkimusta, toivotaan parempia tutkimussuunnitelmia. Cross-over vaikutti kaikkiin yllä oleviin satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin (noin neljäsosa potilaista ajan myötä). Crossover on mahdollista vain ei-kirurgisesta hoidosta kirurgiseen hoitoon, mikä vaikeuttaa todellisten hoitojen vertailua.

Kaikki leikkausta ja ei-kirurgista hoitoa vertaileviin tutkimuksiin osallistuneet potilaat katsotaan leikkausehdokkaiksi, ja odotukset leikkauksesta ovat korkeammat kuin ei-leikkaukselliselle hoidolle. Osa potilaan kokemasta fuusion vaikutuksesta voidaan selittää leikkaukseen liittyvillä odotuksilla ja rituaaleilla. Tätä kutsutaan plasebovaikutukseksi. Aiemmat kaksoissokkotutkimukset, joissa arvioitiin olkapää- ja polvikipujen yleisesti suoritettujen leikkausten tehokkuutta, havaitsivat, että leikkauksen saaneiden potilaiden parannus ei ollut parempi kuin näennäis- tai lumeleikkaukseen osoitetuilla potilailla.

Lumevaste sisältää sekä luonnollisen kulun että regression keskiarvoon ja mahdollisesti myös muita syitä leikkauksen lisäksi, ja sen on osoitettu olevan tärkeä parannustekijä. Tämä on osoitettu erityisesti tutkimuksissa, joissa leikkaus on tarkoitettu kroonisen kivun hoitoon. Itse asiassa meta-analyyseissä leikkaus ei aina ollut parempi kuin leikkaus ilman aktiivista interventiota kroonisissa kiputiloissa. Koska invasiiviset interventiot liittyvät usein suurempiin lumevaikutuksiin (verrattuna ei-invasiivisiin hoitoihin), on olemassa suuri riski, että leikkaustutkimukset antavat puolueellisia tuloksia, ellei niissä ole kontrolliryhmää, jolle tehdään leikkaus ilman aktiivista interventiota.

Tämän seurauksena kirurgisten toimenpiteiden tehokkuutta kroonisen kivun hoidossa yliarvioidaan ja siitä keskustellaan laajasti, ja eettinen perustelu kyseenalaistetaan, koska kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy riskejä potilaille. Esimerkiksi neljäsosa potilaista, joita hoidetaan fuusiohoidolla alaselän kipuun, leikataan uudelleen 5 vuoden sisällä. Siksi on tärkeää arvioida, missä määrin positiiviset vaikutukset johtuvat kirurgisen toimenpiteen erityisestä tehokkuudesta tai epäspesifisistä tekijöistä, kuten lumelääkkeestä.

Ainoa tapa arvioida leikkauksen kausaalista vaikutusta on suorittaa satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka sisältää lumelääkkeen, näennäisen, leikkaushaaran. Viimeaikaisen kokemuksemme perusteella kirurgisen kokeen suorittaminen lumelääkekäsivarrella on mahdollista Ruotsissa, Suomessa, Norjassa ja Isossa-Britanniassa.

Kuten aiemmin mainittiin, fuusion odotetaan vähentävän oireita potilailla, joilla on alaselkäkipu ja yhden tai useamman välilevyn rappeutuminen kivuliaan segmentin "vakauttamisen" vuoksi. Selkäkipujen fuusioleikkauksen perusteluissa on useita huolenaiheita. Diagnoosi on epävarma ja se on yhdistelmä kliinisiä oireita ja magneettikuvauslöydöksiä rappeutumisesta. Levyjen rappeumalöydökset ovat kuitenkin yleisiä oireettomassa populaatiossa.

Muiden tutkimusten tiedot osoittavat, että alaselän kipu vähenee leikkauksella, vaikka siihen ei liity fuusiota. Lannerangan ahtaumasta johtuva selkärankaleikkaus, fuusiolla tai ilman, vähentää selkäkipua 2 tai enemmän asteikolla NRS 0-10. Kaikki fuusiot eivät parane, eikä ole selvää viittausta siitä, että potilailla, joilla on parantumaton fuusio, olisi huonompi tulos kuin niillä, joilla on parantunut fuusio. Joustavat mutta rajoittavat takaselkärangan rakenteet, jotka eivät johda täysin vakaaseen segmenttiin, johtavat samanlaiseen lopputulokseen kuin takaselän fuusio. Fuusio dekompression lisäksi ei ole tehokasta potilailla, joilla on mahdollinen selkärangan epävakaus, rappeuttava spondylolisteesi.

Itse asiassa emme tiedä, miksi selkärangan leikkaus ilman fuusiota johtaa selkäkivun paranemiseen - onko se taudin luonnollinen kulku vai liittyykö leikkaukseen muita tekijöitä parantumiseen?

Lannerangan fuusio on nykyään hoidon standardi. Ei ole merkkejä siitä, että tietyntyyppinen fuusiotekniikka olisi parempi kuin toinen potilaan raportoiman tuloksen mukaan.

Mikä tahansa tulos korkealaatuisesta satunnaistetusta kaksoissokkotutkimuksesta, johon sisältyy ei-fuusioleikkaushaara, on tärkeä, koska se voi testata fuusiotoimenpiteen mahdollisen kausaalisen vaikutuksen. Tulos, joka ei osoita eroa ryhmien välillä, on tärkeä alaselkäkipupotilaiden yleiselle väestölle ja sillä on sosioekonomisia vaikutuksia. Ortopedilla on parempi syy tai tieteellinen selitys olla altistamatta potilaita toimenpiteelle, johon liittyy merkittävä riski ja josta ei ehkä ole hyötyä. Lisäksi taloudellisia resursseja voidaan säästää, jos menettely osoittautuu tehottomaksi. Tulos, joka osoittaa alaselkäkipujen fuusiota kivun vähentämiseksi enemmän kuin ei-fuusioleikkaus, tukee nykyistä fuusiokäytäntöä.

Tämä on monikeskustutkimus, jossa potilas ja tulosarvioija on sokkoutunut rinnakkain, kaksihaarainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kokeessa käytetään pragmaattista lähestymistapaa ja käytetään olemassa olevia laitteita ja asiakirjojen käsittelyä eri osallistuvissa yksiköissä sekä olemassa olevaa selkärangan leikkauksen laaturekisteriä Swespine tulosten arvioinnissa.

Satunnaistaminen tutkimusryhmien välillä tapahtuu intraoperatiivisesti, mikä minimoi valintaharhan. Leikkaushenkilöstöä ei voida sokkouttaa, mutta potilaat ja tulosarvioijat sokkoutuvat hoidon kohdentamista varten, kunnes 6 kuukauden seuranta on suoritettu. Analyyseja suorittava tilastotieteilijä sokennetaan hoidon kohdentamista varten.

Intraoperatiivisesti radiografisia varmennusskannauksia tai tietokonetomografiaa käytetään leikkauksen tason ja mahdollisen implantin sijainnin tunnistamiseen leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeen röntgenkuvia ei oteta ennen kuin kuuden kuukauden seuranta on suoritettu.

Potilaan raportoimat tulokset arvioidaan ilman hoitajan vaikutusta.

Potilaat arvioidaan ennen leikkausta, leikkauksen ja sairaalahoidon aikana, 3 kuukauden, 6 kuukauden, 1, 2 ja 5 vuoden iässä.

Tutkittavien ilmoittautuminen ja satunnaistaminen Lannerangan fuusion arviointiin lähetetyille henkilöille ilmoitetaan tutkimuksesta osallistuvan klinikan avohoitokäynnin yhteydessä.

Kohteen kelpoisuus vahvistetaan ennen hoidon satunnaistamista. Koehenkilöt satunnaistetaan intraoperatiivisesti ja tiukasti peräkkäin, koska koehenkilöt ovat oikeutettuja satunnaistukseen.

Tutkittavien keskeyttäminen ja vetäytyminen Tutkittavat voivat keskeyttää osallistumisensa tutkimukseen milloin tahansa. Tämä ei vaikuta jatkohoitoon. Potilaat poistetaan tutkimuksesta, jos potilas peruuttaa suostumuksensa. Näistä potilaista jo kerätyt tutkimustiedot säilytetään tutkimustietokannassa, mutta uusia tietoja ei lisätä.

Tutkimuksen ennenaikainen lopettaminen Tutkimusryhmä voi milloin tahansa päättää keskeyttää tutkimuksen tai tutkimuksen osan. Lisäksi tutkijan tulee viipymättä ilmoittaa asiasta Ruotsin eettiselle valvontaviranomaiselle ja antaa yksityiskohtainen kirjallinen selvitys.

Uudelleenseulonta Mahdollisen osallistujan uudelleenseulonta tutkimukseen osallistumista varten on sallittua ennen kirurgisen hoidon suorittamista.

Preoperatiivinen suunnittelu Preoperatiivinen suunnittelu on tärkeä osa kaikkia leikkauksia, jotka dokumentoidaan erityisesti ennen leikkausta. Leikkauksen suunnittelu sisältää leikkauksen tason ja implantin asettamisen.

Kirurginen hoito Katso Aseet ja toimenpiteet.

Leikkauksen jälkeinen hoito on lannerangan fuusioleikkauksen standardoitujen protokollien mukainen. Leikkauksen jälkeisiä röntgenkuvia ei oteta ennen kuin sokeus on poistettu. Potilaille kerrotaan, että röntgenkuvia ei tule ottaa ennen 6 kuukauden seurantaa.

Sokeuttaminen Kirurgia ja kirurgista tiimiä ei sokeeta. Satunnaistamisen allokointi tapahtuu online-alustan kautta anestesian ja leikkauskentän valmistelun jälkeen. Sairaalajärjestelmässä ja Swespinessä käytetään yleistä kirurgista muistiinpanoa, jotta hoitojako ei paljasteta. Kirurginen huomautus sisältää suunniteltujen implanttien mitat, jos kyseessä on ei-fuusioleikkaus, ja todellisten implanttien mitat fuusioleikkauksissa.

Osaston potilaat ja henkilökunta sekä poliklinikan henkilökunta sokkoutuvat hoitoon 6 kuukauden seurannan jälkeen. Tulosarvioijat ovat sokeita hoidon kohdentamista varten. Hoidon kohdentaminen selviää 6 kuukauden seurannan jälkeen.

Hoitotyypin sokkoutumista arvioidaan kyselylomakkeella leikkauksen jälkeisenä päivänä ja ennen sokkoutumista. Potilaita pyydetään arvaamaan hoitojakonsa ja he saavat ilmaista epävarmuutta.

Satunnaistaminen Koehenkilöt satunnaistetaan suhteessa 1:1, ilman osallistuvan yksikön kerrostumista. Satunnaistaminen suoritetaan verkkopohjaisen alustan kautta terveydenhuollon henkilökunnalta piilotettua ja tutkimuksesta riippumatonta allokointisekvenssiä käyttäen. Lohkon satunnaistamista käytetään. Lohkojen koot jäävät tutkijoille tuntemattomiksi. Mukaanotto päättyy, kun vähimmäisotoskoko on saavutettu molemmissa tutkimusryhmissä.

Siinä epätodennäköisessä tapauksessa, että alustaongelmat tekevät satunnaistamisen mahdottomaksi, satunnaistaminen tapahtuu käyttämällä etukäteen valmistettua suljettua kirjekuorta, joka sisältää hoitojaon (riippumattoman tilastotieteilijän laatima), joka on saatavilla keskustutkimuskoordinaattorilta, joka on tavoitettavissa puhelimitse.

Samanaikainen lääkitys Potilaat saavat tavalliset lääkkeensä sekä normaalin pre- ja postoperatiivisen hoidon.

Otoskoon laskeminen

Ensisijaisen tavoitteen otoskoko Tutkimus on suunniteltu paremmuuskokeeksi. Oletamme, että aktiivinen interventio (fuusiokirurgia) on tehokkaampi kuin kontrolliinterventio (ei-fuusiokirurgia). Käytetään kaksipuolisia testejä.

Otoskoko perustuu ensisijaiseen tulokseen, ODI (0 ei vammaisuutta, 100 sänkyyn sidottu). Pienin tärkeä muutos ODI:ssa on 10. Ero 10 pisteen muutoksessa lähtötilanteesta seurantaan ryhmien välillä, 15 pisteen keskihajonta, 5 pisteen merkitsevyystaso, 80 %:n potenssi ja 20 %:n keskeyttämisen huomioon ottaminen ja pyöristäminen ylöspäin antavat 45 potilaita kussakin ryhmässä.

Toissijaisen tulosmuuttujan NRS-selkäkipu (0 ei kipua, 10 pahin kuviteltavissa oleva kipu) osalta pienin kliininen tärkeä ero on 2. Kun otetaan huomioon ero fuusioryhmän (interventio) ja ei-fuusioryhmän välillä lähtötilanteesta seurantaan. ryhmä (vertailu) NRS:ssä 2, keskihajonta 3, merkitsevyystaso 5 %, potenssi 80 % ja 20 %:n keskeyttämisen huomioiminen ja pyöristäminen ylöspäin 45 potilasta kussakin ryhmässä.

Tilastollinen analyysi Vähintään intervalliasteikolla mitattujen jatkuvien muuttujien erojen testaamiseksi ryhmien välillä käytetään kovarianssianalyysiä, joka mukautetaan perustietoihin. Ei-parametrista Mann-Whitney-testiä käytetään järjestystietojen testaamiseen. Muuttujien hypoteesien arvioimiseksi kontingenssitaulukoissa käytetään khin neliötestiä tai pienten odotetuiden frekvenssien tapauksessa Fisherin tarkkaa testiä. Regressioanalyysiä käytetään muuttujien välisen riippuvuuden arvioimiseen ja Pearson-korrelaatiokerrointa käytetään muuttujien välisen riippumattomuuden testaamiseen. Pitkittäistietoihin käytetään lineaarista sekamallia, jossa on aihekohtainen satunnaisleikkaus ja tulosmuuttuja lähtötilanteessa, aika, interventioryhmät sekä ajan ja interventioryhmien välinen vuorovaikutus kiinteinä vaikutuksina. Tämän lisäksi tietojen luonnehdinnassa käytetään kuvaavia tilastoja; 95 %:n luottamusvälit, keskiarvot, mediaanit ja kvartiilivälit sekä lukumäärä (osuudet) kategorisille tiedoille.

Eri ryhmien tietoja verrataan "hoitoaikomus"-periaatteen mukaisesti. Hoitoaikeus (ITT) -analyysi tarkoittaa, että kaikki potilaat, riippumatta hoidon muutoksesta, seurannan menettämisestä tai keskeyttämisestä, pysyvät sen ryhmän analyysissä, johon heidät satunnaistettiin.

Tilastollisen analyysin tekee hoidon kohdentamiseen sokeutunut tilastoosaamisen.

Välianalyysi Tutkimussuunnitelmassa on tarkoitus sisällyttää se kokonaan ennen analyysiä; siksi välianalyysiä ei ole suunniteltu.

Turvallisuuskomitea Riippumaton turvallisuuskomitea seuraa tutkimusta ensisijaisena tavoitteenaan havaita haittatapahtumat.

Tietojen tallennus ja hallinta Kaikki tiedot tallennetaan, käsitellään ja tallennetaan tavalla, joka mahdollistaa sen tarkan raportoinnin, tulkinnan ja todentamisen. Kaikki lähdetiedot, mukaan lukien tietoiset suostumukset, täytetty tutkimustietokanta, alkuperäinen protokolla muutoksineen ja loppuraportti, tallennetaan jokaiseen osallistuvaan yksikköön/klinikkaan. Kopiot säilytetään Uppsalan yliopistossa vähintään 10 vuotta kokeilun päättymisen jälkeen.

Tutkimuksen päätteeksi määritetään mahdollisten protokollapoikkeamien esiintyminen. Kun nämä toimet on suoritettu ja tietokanta on todettu täydelliseksi ja tarkaksi, se lukitaan ja on käytettävissä tietojen analysointia varten.

Tutkimuskoordinaattori pitää säännöllisesti yhteyttä tutkimusryhmään ja osallistuviin keskuksiin varmistaakseen, että tutkimusryhmä noudattaa protokollaa. Tutkijoiden tulee varmistaa, että kaikki tutkimuksessa avustavat henkilöt saavat riittävästi tietoa ja koulutusta protokollasta ja tutkimukseen liittyvistä tehtävistään.

Auditoinnit ja tarkastukset Uppsalan yliopiston ja Uppsalan yliopistollisen sairaalan valtuutetut edustajat voivat suorittaa auditointeja. Tutkijoiden tulee varmistaa, että kaikki tutkimusasiakirjat ovat saatavilla auditointia ja tarkastusta varten. Auditoinnin tai tarkastuksen tarkoituksena on systemaattisesti ja riippumattomasti tarkastella kaikkia tutkimukseen liittyviä toimia ja asiakirjoja, selvittää, onko näitä toimia suoritettu ja onko tiedot tallennettu, analysoitu ja raportoitu oikein protokollan ja sovellettavien säännösten mukaisesti.

Etiikka Tutkimus suoritetaan pöytäkirjan, Helsingin julistuksen viimeisimmän version ja sovellettavien viranomaisvaatimusten mukaisesti. Ruotsin eettinen arviointiviranomainen on tarkistanut ja hyväksynyt tutkimusprotokollan. Päätutkija on velvollinen ilmoittamaan Ethical Review Authoritylle kaikista protokollaan tehdyistä muutoksista paikallisten vaatimusten mukaisesti.

Tietoinen suostumus Tutkijat varmistavat, että tutkittavalle annetaan kirjallista tietoa tutkimuksen luonteesta, tarkoituksesta sekä mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Koehenkilöille on myös ilmoitettava, että he voivat keskeyttää tutkimuksen milloin tahansa. Tutkittavalle tulee antaa mahdollisuus esittää kysymyksiä ja aikaa pohtia annettuja tietoja.

Koehenkilöltä on hankittava allekirjoitettu ja päivätty tietoinen suostumus ennen minkään tutkimukseen liittyvän toimenpiteen suorittamista.

Alkuperäinen, allekirjoitettu tietoinen suostumuslomake (ICF) on säilytettävä tutkimuspaikalla.

Asiantuntijan tietosuoja Ilmoitettu suostumuslomake sisältää sanamuodon, joka noudattaa asiaa koskevaa tietosuoja- ja yksityisyyslainsäädäntöä sekä tietojen keräämistä tutkimuksen tarkoituksiin.

Ilmoitettu suostumuslomake selittää, että tutkimustiedot kerätään kyselylomakkeista, sairaalatiedostoista, kuvista ja terveystietokannoista/rekistereistä ja tallennetaan atk-tietokantaan kansallisen tietolainsäädännön mukaisesti luottamuksellisesti.

Vakuutukset Opintoaineet kuuluvat Ruotsin potilasvahinkolain piiriin.

Protokollan muutokset Allekirjoitettuun protokollaan voidaan tehdä muutoksia vain hyväksyttyjen protokollamuutosten kautta. Ei-olennaisten muutosten yksityiskohdat on merkittävä selvästi muutettuun protokollaan ja kliinisten tutkimusten tietokantaan.

Jos pöytäkirjaan tehdään olennainen muutos (esim. muutos; tutkimuksen päätarkoitus, ensisijainen/toissijainen muuttuja, ensisijaisen muuttujan mittaus), Ruotsin eettisen tarkastelun viranomaiselle on tiedotettava ja siltä tulee pyytää sen lausunto/hyväksyntä ennen muutetun protokollan täytäntöönpanoa siitä, onko komitea tarvitsee tutkimuksen eettisiä näkökohtia. Tämä on dokumentoitava täysin.

Tutkija ei saa tehdä mitään poikkeamista tai muutoksia protokollaan ilman keskustelua tutkimusryhmän kanssa ja sen suostumusta sekä Ruotsin eettisen tarkastusviranomaisen ennakkotarkastusta ja dokumentoitua hyväksyntää/myönteistä lausuntoa, paitsi jos se on välttämätöntä eliminoi välittömän vaaran tutkittaville tai jos muutokseen liittyy vain tutkimuksen logistisia tai hallinnollisia näkökohtia (esim. puhelinnumeroiden vaihto).

Raportit ja julkaisut Tutkimuksen valmistumisen jälkeen tulokset analysoidaan ja kliininen tutkimusraportti laaditaan. Kun tutkimus on saatu päätökseen ja tutkimusraportti on viimeistelty, tämän tutkimuksen tulokset toimitetaan julkaistavaksi ja julkaistaan ​​kliinisten tutkimusten tulosten julkisessa tietokannassa.

"Opiskelun päättymisen" määritelmä Opintojen loppu määritellään viimeisen oppiaineen viimeiseksi seurannaksi.