Fusion eller Ingen Fusion ved lænderygsmerter (Fusion or not)

Kroniske lændesmerter er en af ​​de mest almindelige årsager til nedsat sundhedsrelateret livskvalitet i verden. Fusionskirurgi er en kontroversiel behandling af lænderygsmerter, men stadig udbredt. Hypotesen er, at ustabilitet forårsager rygsmerter, og at fusion reducerer ustabilitet og smerte. Trods forskning i årevis forbliver denne hypotese uklar.

Der er udført fire randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner fusionskirurgi med ikke-kirurgisk behandling, hvoraf tre ikke viste en klar fordel ved kirurgi sammenlignet med struktureret ikke-kirurgisk behandling på kort sigt. Ingen af ​​undersøgelserne havde en observationsgruppe, der ikke modtog nogen specifik behandling. En undersøgelse viste, at operation var mere effektiv end en henvisning til fysioterapi på kort sigt, men fordelen ved operation forværredes med længere opfølgning.

Ovenstående undersøgelser har ført til manglende støtte til fusion for lænderygsmerter i rygsøjleforskningssamfund og i nogle nationer. Fusion for lænderygsmerter er dog almindelig over hele verden. I Sverige udgør fusion hos patienter med lændesmerter omkring 6 % af alle rygsøjleoperationer og udføres på mere end 600 patienter årligt.

Giver man grænserne for usikkerhed i et studie, der sammenligner en meget invasiv behandling som f.eks. kirurgi med en ikke-kirurgisk behandling, som i nogle af studierne også lignede den tilbudte præ-studie behandling, ønskes bedre undersøgelsesdesign. Alle ovennævnte randomiserede kontrollerede forsøg var påvirket af cross-over (omkring en fjerdedel af patienterne over tid). Crossover er kun mulig fra ikke-kirurgisk behandling til kirurgisk behandling, hvilket gør faktiske behandlingssammenligninger vanskelige.

Alle patienter, der indgår i studier, der sammenligner kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling, anses for at være kirurgiske kandidater, og forventningerne til operation er højere end til ikke-operativ behandling. Noget af den patientoplevede effekt af fusionen kan forklares med forventningerne til og de ritualer, der er knyttet til operationen. Dette er mærket placeboeffekten. Tidligere dobbeltblindede forsøg, der evaluerede effektiviteten af ​​almindeligt udførte operationer for skulder- og knæsmerter, viste, at forbedringen hos patienter, der gennemgår den kirurgiske procedure, ikke var bedre end hos patienter, der blev tildelt simuleret operation eller placebo.

Placebo-responset omfatter både det naturlige forløb og regression til middelværdien og muligvis andre årsager ud over kirurgi og har vist sig at være en vigtig faktor for forbedring. Dette er især blevet vist i forsøg, hvor kirurgi er rettet mod at behandle kroniske smerter. Faktisk var operation i metaanalyser ikke altid bedre end operation uden den aktive intervention i kroniske smertetilstande. Da invasive interventioner ofte er forbundet med større placebo-effekter (sammenlignet med non-invasive behandlinger), er der stor risiko for, at kirurgiske forsøg giver biased resultater, medmindre de omfatter en kontrolgruppe, der bliver opereret uden den aktive intervention.

Som følge heraf er effektiviteten af ​​kirurgiske indgreb til behandling af kroniske smerter overvurderet og bredt diskuteret, og der sættes spørgsmålstegn ved den etiske begrundelse, da kirurgiske procedurer indebærer risici for patienterne. For eksempel bliver en fjerdedel af patienter behandlet med fusion for lænderygsmerter reopereret inden for 5 år. Derfor er det vigtigt at vurdere, i hvilken grad de positive effekter skyldes specifik effekt af det kirurgiske indgreb eller uspecifikke faktorer såsom placeboeffekten.

Den eneste måde at evaluere den kausale virkning af kirurgi er at udføre et randomiseret kontrolleret forsøg, der inkluderer en placebo, en sham, operationsarm. Baseret på vores seneste erfaringer er det muligt at udføre et kirurgisk forsøg med en placeboarm i Sverige, Finland, Norge og Storbritannien.

En fusion forventes, som tidligere nævnt, at mindske symptomer hos patienter med lænderygsmerter og degeneration af en eller flere diske på grund af "stabilisering" af det smertefulde segment. Der er flere bekymringer i begrundelsen for at lave fusionskirurgi for lænderygsmerter. Diagnosen er usikker og er en kombination af kliniske symptomer og MR-fund af degeneration. Imidlertid er fund af diskusdegeneration almindelige i en asymptomatisk population.

Data fra andre undersøgelser indikerer, at lændesmerter reduceres ved operation, selvom det ikke involverer en fusion. Spinalkirurgi på grund af lumbal spinal stenose, med eller uden fusion, mindsker rygsmerter på 2 eller mere på NRS 0-10 skalaen. Ikke alle fusioner heler, og der er ingen klar indikation af, at personer med en uhelet fusion har et dårligere patientrapporteret resultat end dem med en helet fusion. Fleksible men tilbageholdende posterior spinal konstruktioner, der ikke fører til et fuldstændig stabilt segment, fører til et lignende resultat som posterior spinal fusion. Fusion ud over dekompression er ikke effektiv hos patienter med mulig spinal ustabilitet, degenerativ spondylolistese.

Faktisk ved vi ikke, hvorfor rygsøjleoperationer uden fusion fører til bedring af rygsmerter - er det det naturlige sygdomsforløb, eller er der andre faktorer i det kirurgiske indgreb forbundet med forbedringen?

Fusion af lændehvirvelsøjlen er standardbehandling i dag. Der er ingen indikationer på, at en bestemt type fusionsteknik er bedre end en anden i henhold til patientrapporteret resultat.

Ethvert resultat af et dobbeltblindt randomiseret klinisk forsøg af høj kvalitet, herunder en ikke-fusionskirurgisk arm, vil være af betydning, fordi det kan teste den mulige årsagsvirkning af fusionsproceduren. Et resultat, der ikke viser nogen forskel mellem grupperne, vil være af betydning for den generelle patientpopulation med lænderygsmerter og have socioøkonomiske implikationer. Ortopædkirurger vil have en bedre grund eller videnskabelig forklaring til ikke at udsætte patienter for en procedure, der medfører betydelig risiko og måske ikke har nogen fordel. Derudover kan der spares økonomiske ressourcer, hvis proceduren viser sig at være ineffektiv. Et resultat, der viser fusion for lænderygsmerter for at reducere smerter i højere grad end ikke-fusionskirurgi, vil understøtte den nuværende praksis med fusion.

Dette er en multicenter patient og resultatbedømmer blindet parallel opgave to-arms randomiseret kontrolleret forsøg. Forsøget vil bruge en pragmatisk tilgang og bruge eksisterende udstyr og dokumenthåndtering på de forskellige deltagende enheder og det eksisterende kvalitetsregister for rygsøjlekirurgi, Swespine, til resultatvurderinger.

Randomisering mellem undersøgelsesgrupperne vil finde sted intraoperativt, hvilket minimerer selektionsbias. Det operative personale kan ikke blindes, men patienterne og resultatbedømmerne vil blive blindet for behandlingstildeling, indtil 6-måneders opfølgningen er udført. Den statistiker, der udfører analyserne, vil blive blindet for behandlingstildeling.

Intraoperativt vil radiografiske verifikationsscanninger eller computertomografi blive brugt til identifikation af operationsniveau og eventuel implantatpositionering under operationen. Efter operationen vil der ikke blive taget røntgenbilleder, før den 6-måneders opfølgning er gennemført.

Patientrapporterede resultater vil blive vurderet uden indflydelse fra plejepersonalet.

Patienterne vil blive vurderet før operation, under operation og indlæggelse, efter 3 måneder, 6 måneder, efter 1, 2 og 5 år.

Emneindskrivning og randomisering Personer, der indsendes til evaluering af lændehvirvelfusion, vil blive informeret om undersøgelsen på tidspunktet for et ambulant besøg på den deltagende klinik.

Emnets berettigelse vil blive fastslået før behandlingsrandomisering. Forsøgspersoner vil blive randomiseret intraoperativt og strengt sekventielt, da forsøgspersoner er berettiget til randomisering.

Afbrydelse og tilbagetrækning af forsøgspersoner Forsøgspersoner kan til enhver tid afbryde deres deltagelse i undersøgelsen. Dette vil ikke påvirke den videre behandling. Patienter vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen, hvis patienten trækker samtykket tilbage. Allerede indsamlede undersøgelsesdata for disse patienter vil blive opbevaret i undersøgelsesdatabasen, men nye data vil ikke blive tilføjet.

For tidlig afslutning af undersøgelsen Studiegruppen kan til enhver tid beslutte at stoppe forsøget eller en del af forsøget. Endvidere bør efterforskeren straks informere den svenske etikprövningsmyndighed og give en detaljeret skriftlig forklaring.

Genscreening Genscreening af en eventuel deltager med henblik på inklusion af undersøgelsen er tilladt, før kirurgisk behandling er udført.

Præoperativ planlægning Præoperativ planlægning er en vigtig del af alle operationer, som vil blive specifikt dokumenteret før operationen. Planlægning af operationen omfatter operationsniveau og implantatplacering.

Kirurgisk behandling Se Arme og indgreb.

Det postoperative regime er i overensstemmelse med standardiserede protokoller for lumbal fusionskirurgi. Postoperative røntgenbilleder udføres ikke, før afblænding er udført. Patienterne vil blive informeret om, at der ikke må tages røntgenbilleder før efter 6-måneders opfølgning.

Blindning Kirurg og kirurgisk team er ikke blindet. Tildeling af randomisering gives gennem en online platform efter anæstesi og kirurgisk feltforberedelse. En generisk operationsnotat vil blive brugt i sygehusvæsenet og i Swespine, så behandlingstildelingen ikke afsløres. Operationsnotatet inkluderer dimensioner af planlagte implantater i tilfælde af non-fusion operation og egentlige implantater i tilfælde af fusion operation.

Patienter og personale på afdelingen samt personale på ambulatoriet blindes til behandling indtil efter 6 måneders opfølgning. Resultatbedømmere er blindet for behandlingstildeling. Behandlingstildeling afsløres efter 6-måneders opfølgning.

Blindning af behandlingstype vil blive vurderet ved spørgeskema dagen efter operationen og inden afblænding. Patienterne vil blive bedt om at gætte deres behandlingstildeling og får lov til at udtrykke usikkerhed.

Randomisering Forsøgspersonerne er randomiseret i forholdet 1:1 uden stratificering for deltagende enhed. Randomisering vil blive udført gennem en webbaseret platform ved hjælp af en tildelingssekvens skjult for sundhedspersonalet og leveret uafhængigt af undersøgelsen. Blokerandomisering vil blive brugt. Blokstørrelser vil være ukendte for forskerne. Inklusionen ophører, når minimumsprøvestørrelsen er nået i begge undersøgelsesarme.

I det usandsynlige tilfælde af platformsproblemer, der umuliggør randomisering, vil randomisering finde sted ved brug af en på forhånd forberedt lukket kuvert indeholdende behandlingstildeling (udarbejdet af en uafhængig statistiker) tilgængelig hos den centrale stedforskningskoordinator, som kan kontaktes på telefon.

Samtidig medicinering Patienterne vil modtage deres almindelige medicin og standard præ- og postoperativ behandling.

Beregning af prøvestørrelse

Stikprøvestørrelse for primært mål Undersøgelsen er designet som et overlegenhedsforsøg. Vi antager, at den aktive intervention (fusionskirurgi) er mere effektiv end kontrolinterventionen (ikke-fusionskirurgi). Der vil blive brugt tosidede tests.

Stikprøvestørrelsen er baseret på det primære resultat, ODI (0 ingen handicap, 100 sengebundet). Den mindste vigtige ændring i ODI er 10. En forskel i ændring fra baseline til opfølgning på 10 point mellem grupperne, en standardafvigelse på 15 point, et signifikansniveau på 5%, en power på 80% og hensynet til frafald på 20%, og afrunding op, giver 45 patienter i hver af grupperne.

For den sekundære udfaldsvariabel NRS rygsmerter (0 ingen smerter, 10 værst tænkelige smerter) er den minimale klinisk vigtige forskel 2. Givet en forskel i ændring fra baseline til opfølgning mellem fusionsgruppen (intervention) og non-fusionen gruppe (kontrol) på 2 på NRS, en standardafvigelse på 3, et signifikansniveau på 5 %, en power på 80 % og hensynet til frafald på 20 %, og rundes op, giver det 45 patienter i hver af grupperne.

Statistisk analyse For at teste forskelle i kontinuerte variable målt på i det mindste intervalskala mellem grupperne vil der blive brugt analyse af kovarians, justeret for basisdataene. Den ikke-parametriske Mann-Whitney-test vil blive brugt til at teste ordinære data. For at evaluere hypoteser om variabler i kontingenstabeller vil Chi-square testen blive brugt eller, i tilfælde af små forventede frekvenser, Fisher's Exact Test. Regressionsanalyse vil blive brugt til at evaluere afhængigheden mellem variable og Pearson korrelationskoefficienten vil blive brugt til at teste uafhængighed mellem variable. En lineær blandet model med et emnespecifikt tilfældigt intercept og med udfaldsvariablen ved baseline, tidspunkt, interventionsgrupper og interaktionen mellem tids- og interventionsgrupper som faste effekter vil blive brugt til longitudinelle data. Derudover vil der blive brugt beskrivende statistik til at karakterisere dataene; 95 % konfidensintervaller, middelværdier, medianer og interkvartilintervaller og antal (proportioner) for kategoriske data.

Data fra de forskellige grupper vil blive sammenlignet ud fra princippet om 'intention to treat'. En intention to treat-analyse (ITT) betyder, at alle patienter, uanset behandlingsændring, tab til opfølgning eller frafald, forbliver i analysen af ​​den gruppe, de blev randomiseret til.

Statistisk ekspertise, blindet for behandlingstildeling, vil udføre den statistiske analyse.

Interimanalyse Studieplanen har til hensigt fuldstændig inklusion før analyse; der er derfor ikke planlagt en foreløbig analyse.

Sikkerhedsudvalg Et uafhængigt sikkerhedsudvalg vil overvåge undersøgelsen med det primære formål at opdage uønskede hændelser.

Datalagring og -styring Alle data registreres, håndteres og opbevares på en måde, der muliggør nøjagtig rapportering, fortolkning og verifikation. Alle kildedata, herunder informerede samtykker, den udfyldte undersøgelsesdatabase, original protokol med ændringer og den endelige rapport vil blive opbevaret på hver af de deltagende enheder/klinikker. Kopier vil blive opbevaret på Uppsala Universitet i en periode på minimum 10 år efter afslutningen af ​​forsøget.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil forekomsten af ​​eventuelle protokolafvigelser blive bestemt. Når disse handlinger er gennemført, og databasen er erklæret fuldstændig og nøjagtig, vil den være låst og tilgængelig til dataanalyse.

Forskningskoordinatoren vil have regelmæssige kontakter med forskerholdet og de deltagende centre for at bekræfte, at undersøgelsesholdet overholder protokollen. Efterforskerne bør sikre, at alle personer, der hjælper med forsøget, er tilstrækkeligt informeret og uddannet om protokollen og deres forsøgsrelaterede opgaver.

Audits og inspektioner Autoriserede repræsentanter for Uppsala Universitet og Uppsala Universitetshospital kan udføre audits. Efterforskerne skal sikre, at alle undersøgelsesdokumenter er tilgængelige for revision og inspektion. Formålet med en audit eller inspektion er systematisk og uafhængigt at undersøge alle undersøgelsesrelaterede aktiviteter og dokumenter for at afgøre, om disse aktiviteter blev udført, og data blev registreret, analyseret og nøjagtigt rapporteret i overensstemmelse med protokollen og eventuelle gældende lovkrav.

Etik Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, med den seneste version af Helsinki-erklæringen og gældende lovkrav. Den svenske etikprövningsmyndighed har gennemgået og godkendt undersøgelsesprotokollen. Principal Investigator er ansvarlig for at informere Ethical Review Authority om enhver ændring af protokollen i overensstemmelse med lokale krav.

Informeret samtykke Undersøgerne vil sikre, at forsøgspersonen får skriftlig information om undersøgelsens art, formål og mulige risici og fordele. Forsøgspersoner skal også have besked om, at de til enhver tid frit kan afbryde undersøgelsen. Forsøgspersonen skal have mulighed for at stille spørgsmål og have tid til at overveje de givne oplysninger.

Forsøgspersonens underskrevne og daterede informerede samtykke skal indhentes, før der udføres en procedure specifikt for undersøgelsen.

Den originale, underskrevne Informed Consent Form (ICF) skal opbevares på undersøgelsesstedet.

Emnets databeskyttelse Formularen til informeret samtykke indeholder ordlyd, der overholder relevant databeskyttelses- og privatlivslovgivning og om indsamling af data med henblik på undersøgelsen.

Formularen til informeret samtykke forklarer, at undersøgelsesdata vil blive indsamlet fra spørgeskemaer, hospitalsfiler, billeder og sundhedsdatabaser/registre og vil blive opbevaret i en computerdatabase, der opretholder fortroligheden i overensstemmelse med national datalovgivning.

Forsikringer Studiefagene er omfattet af den svenske patientskadelov.

Protokolændringer Ændringer af den underskrevne protokol er kun mulige gennem godkendte protokolændringer. Detaljer om ikke-væsentlige ændringer skal tydeligt noteres i den ændrede protokol og i databasen over kliniske forsøg.

I tilfælde af en væsentlig protokolændring (f.eks. ændring af; hovedformålet med forsøget, primær/sekundær variabel, måling af primær variabel), skal den svenske etikprövningsmyndighed informeres og bør anmodes om sin udtalelse/godkendelse forud for implementering af ændret protokol, om hvorvidt en fuldstændig reevaluering af de etiske aspekter af undersøgelsen er nødvendige af udvalget. Dette skal være fuldt dokumenteret.

Efterforskeren må ikke implementere nogen afvigelse fra eller ændring af protokollen uden diskussion med og samtykke fra studiegruppen og forudgående gennemgang og dokumenteret godkendelse/godkendelse af ændringen fra den svenske etikprövningsmyndighed, undtagen hvor det er nødvendigt for at eliminere en umiddelbar fare for studieemner, eller hvor ændringen/ændringerne kun involverer logistiske eller administrative aspekter af undersøgelsen (f.eks. ændring af telefonnumre).

Rapporter og publikationer Efter afslutning af undersøgelsen vil resultaterne blive analyseret, og en klinisk undersøgelsesrapport vil blive udarbejdet. Efter undersøgelsens afslutning og færdiggørelsen af ​​undersøgelsesrapporten vil resultaterne af dette forsøg blive indsendt til offentliggørelse og offentliggjort i en offentligt tilgængelig database over kliniske forsøgsresultater.

Definition af "Studieafslutning" Studieafslutning defineres som den sidste opfølgning af det sidste emne.