Fusión o no fusión en el dolor lumbar (Fusion or not)

El dolor lumbar crónico es una de las razones más comunes de reducción de la calidad de vida relacionada con la salud en el mundo. La cirugía de fusión es un tratamiento controvertido para el dolor lumbar, pero aún se realiza ampliamente. La hipótesis es que la inestabilidad causa dolor de espalda y que la fusión reduce la inestabilidad y el dolor. A pesar de las investigaciones realizadas durante años, esta hipótesis sigue siendo oscura.

Se han realizado cuatro ensayos controlados aleatorios que comparan la cirugía de fusión con el tratamiento no quirúrgico, de los cuales tres no mostraron un beneficio claro de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico estructurado a corto plazo. Ninguno de los estudios tuvo un grupo de observación que no recibiera ningún tratamiento específico. Un estudio demostró que la cirugía era más eficaz que la derivación a fisioterapia a corto plazo, pero la ventaja de la cirugía se deterioraba con un seguimiento más prolongado.

Los estudios anteriores han llevado a una falta de apoyo a la fusión para el dolor lumbar en las sociedades de investigación de la columna y en algunas naciones. Sin embargo, la fusión para el dolor lumbar es común en todo el mundo. En Suecia, la fusión en pacientes con dolor lumbar constituye aproximadamente el 6% de todas las cirugías de columna y se realiza en más de 600 pacientes al año.

Teniendo en cuenta los límites de incertidumbre en un estudio que compara un tratamiento muy invasivo como la cirugía con un tratamiento no quirúrgico, que en algunos de los estudios también fue similar al tratamiento ofrecido antes del estudio, se desean mejores diseños de estudio. Todos los ensayos controlados aleatorios anteriores se vieron afectados por el cruce (alrededor de una cuarta parte de los pacientes a lo largo del tiempo). El cruce sólo es posible del tratamiento no quirúrgico al tratamiento quirúrgico, lo que dificulta las comparaciones de tratamientos reales.

Todos los pacientes incluidos en estudios que comparan el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico se consideran candidatos a cirugía, y las expectativas para la cirugía son mayores que para el tratamiento no quirúrgico. Parte del efecto de la fusión experimentado por el paciente puede explicarse por las expectativas y los rituales vinculados a la cirugía. Esto se denomina efecto placebo. Ensayos doble ciego anteriores que evaluaron la eficacia de cirugías comúnmente realizadas para el dolor de hombro y rodilla encontraron que la mejoría en los pacientes sometidos al procedimiento quirúrgico no fue mejor que en los pacientes asignados a una cirugía simulada o placebo.

La respuesta al placebo incluye tanto el curso natural como la regresión a la media y posiblemente otras causas además de la cirugía y ha demostrado ser un factor importante de mejora. Esto se ha demostrado particularmente en ensayos en los que la cirugía tiene como objetivo tratar el dolor crónico. De hecho, en los metanálisis, la cirugía no siempre fue mejor que la cirugía sin intervención activa en condiciones de dolor crónico. Dado que las intervenciones invasivas se asocian frecuentemente con mayores efectos placebo (en comparación con los tratamientos no invasivos), existe un gran riesgo de que los ensayos quirúrgicos den resultados sesgados a menos que incluyan un grupo de control que se someta a cirugía sin la intervención activa.

Como resultado, la eficacia de las intervenciones quirúrgicas para tratar el dolor crónico está sobreestimada y ampliamente debatida, y se cuestiona la justificación ética, ya que los procedimientos quirúrgicos implican riesgos para los pacientes. Por ejemplo, una cuarta parte de los pacientes tratados con fusión para el dolor lumbar son reoperados dentro de los 5 años. Por tanto, es importante valorar en qué medida los efectos positivos se deben a la eficacia específica de la intervención quirúrgica o a factores inespecíficos como el efecto placebo.

La única forma de evaluar el efecto causal de la cirugía es realizar un ensayo controlado aleatorio que incluya un grupo de cirugía simulada y placebo. Según nuestra experiencia reciente, es posible realizar un ensayo quirúrgico con un grupo de placebo en Suecia, Finlandia, Noruega y el Reino Unido.

Se espera que una fusión, como se mencionó anteriormente, disminuya los síntomas en pacientes con dolor lumbar y degeneración de uno o más discos debido a la "estabilización" del segmento doloroso. Hay varias preocupaciones en la justificación de realizar una cirugía de fusión para el dolor lumbar. El diagnóstico es incierto y es una combinación de síntomas clínicos y hallazgos de degeneración en la resonancia magnética. Sin embargo, los hallazgos de degeneración del disco son comunes en una población asintomática.

Los datos de otros estudios indican que el dolor lumbar se reduce con la cirugía incluso si no implica una fusión. La cirugía de columna por estenosis espinal lumbar, con o sin fusión, disminuye el dolor de espalda de 2 o más en la escala NRS 0-10. No todas las fusiones sanan y no hay indicios claros de que las personas con una fusión no cicatrizada tengan un peor resultado informado por el paciente que aquellos con una fusión curada. Las construcciones espinales posteriores flexibles pero restrictivas que no conducen a un segmento completamente estable conducen a un resultado similar a la fusión de la columna posterior. La fusión además de la descompresión no es eficaz en pacientes con posible inestabilidad de la columna y espondilolistesis degenerativa.

De hecho, no sabemos por qué la cirugía de columna sin fusión mejora el dolor de espalda: ¿es el curso natural de la enfermedad o existen otros factores en el procedimiento quirúrgico asociados con la mejora?

La fusión de la columna lumbar es el estándar de atención en la actualidad. No hay indicios de que un determinado tipo de técnica de fusión sea superior a otra según el resultado informado por el paciente.

Cualquier resultado de un ensayo clínico aleatorio doble ciego de alta calidad que incluya un brazo quirúrgico sin fusión será importante porque puede probar el posible efecto causal del procedimiento de fusión. Un resultado que no muestre diferencias entre los grupos será importante para la población general de pacientes con dolor lumbar y tendrá implicaciones socioeconómicas. Los cirujanos ortopédicos tendrán una mejor razón o explicación científica para no exponer a los pacientes a un procedimiento que implica un riesgo significativo y puede no tener ningún beneficio. Además, se pueden ahorrar recursos financieros si se demuestra que el procedimiento es ineficaz. Un resultado que muestre que la fusión para el dolor lumbar reduce el dolor en mayor medida que la cirugía sin fusión respaldará la práctica actual de la fusión.

Este es un paciente multicéntrico y un evaluador de resultados ciego, de asignación paralela, ensayo controlado aleatorio de dos brazos. El ensayo utilizará un enfoque pragmático y utilizará el equipo existente y el manejo de documentos en las diferentes unidades participantes y el registro de calidad existente para cirugía de columna, Swespine, para las evaluaciones de resultados.

La aleatorización entre los grupos de estudio se realizará intraoperatoriamente, minimizando el sesgo de selección. El personal operativo no puede estar cegado, pero los pacientes y los evaluadores de resultados estarán cegados para la asignación del tratamiento hasta que se haya realizado el seguimiento de 6 meses. El estadístico que realice los análisis estará cegado para la asignación del tratamiento.

Intraoperatoriamente, se utilizarán exploraciones de verificación radiográfica o tomografía computarizada para identificar el nivel operado y cualquier posición del implante durante la cirugía. Después de la cirugía, no se tomarán radiografías hasta que se haya cumplido el seguimiento de 6 meses.

Los resultados informados por el paciente se evaluarán sin la influencia del cuidador.

Los pacientes serán evaluados antes de la cirugía, durante la cirugía y la estancia hospitalaria, a los 3 meses, 6 meses, 1, 2 y 5 años.

Inscripción de sujetos y aleatorización Las personas enviadas para una evaluación de la fusión de la columna lumbar serán informadas del estudio en el momento de una visita ambulatoria en la clínica participante.

La elegibilidad de los sujetos se establecerá antes de la aleatorización del tratamiento. Los sujetos serán asignados al azar de forma intraoperatoria y estrictamente secuencial, ya que los sujetos son elegibles para la aleatorización.

Interrupción y retiro de sujetos Los sujetos son libres de interrumpir su participación en el estudio en cualquier momento. Esto no afectará el tratamiento posterior. Los pacientes serán retirados del estudio si el paciente retira su consentimiento. Los datos del estudio ya recopilados para estos pacientes se mantendrán en la base de datos del estudio; sin embargo, no se agregarán datos nuevos.

Terminación prematura del estudio El grupo de estudio podrá decidir detener el ensayo o parte del mismo en cualquier momento. Además, el investigador debe informar de inmediato a la Autoridad Sueca de Revisión Ética y proporcionar una explicación detallada por escrito.

Nueva selección Se permite volver a seleccionar a un posible participante para su inclusión en el estudio antes de que se haya realizado el tratamiento quirúrgico.

Planificación preoperatoria La planificación preoperatoria es una parte importante de todas las cirugías que se documentará específicamente antes de la cirugía. La planificación de la cirugía incluye el nivel de la cirugía y la colocación del implante.

Tratamiento quirúrgico Ver Armas e intervenciones.

El régimen postoperatorio sigue protocolos estandarizados para cirugía de fusión lumbar. Las radiografías posoperatorias no se realizan hasta que se haya desenmascarado. Se informará a los pacientes que no se tomarán radiografías hasta después del seguimiento de 6 meses.

Cegamiento El cirujano y el equipo quirúrgico no están cegados. La asignación de aleatorización se realiza a través de una plataforma en línea después de la anestesia y la preparación del campo quirúrgico. Se utilizará una nota quirúrgica genérica en el sistema hospitalario y en Swespine para que no se revele la asignación del tratamiento. La nota quirúrgica incluye las dimensiones de los implantes planificados en caso de cirugía sin fusión y de los implantes reales en caso de cirugía de fusión.

Los pacientes y el personal de la sala y el personal de la clínica ambulatoria están cegados para el tratamiento hasta después del seguimiento de 6 meses. Los evaluadores de resultados están cegados para la asignación del tratamiento. La asignación del tratamiento se revela después del seguimiento de 6 meses.

El cegamiento del tipo de tratamiento se evaluará mediante un cuestionario el día después de la cirugía y antes de revelarlo. Se pedirá a los pacientes que adivinen la asignación de su tratamiento y se les permitirá expresar incertidumbre.

Aleatorización Los sujetos son aleatorizados en una proporción de 1:1, sin estratificación por unidad participante. La aleatorización se realizará a través de una plataforma web utilizando una secuencia de asignación oculta al personal sanitario y proporcionada independientemente del estudio. Se utilizará la aleatorización en bloques. Los investigadores desconocerán el tamaño de los bloques. La inclusión finalizará cuando se haya alcanzado el tamaño mínimo de muestra en ambos brazos del estudio.

En el improbable caso de que los problemas de la plataforma hagan imposible la aleatorización, la aleatorización se llevará a cabo mediante el uso de un sobre cerrado preparado con anticipación que contiene la asignación del tratamiento (preparado por un estadístico independiente) disponible en el coordinador de investigación del sitio central, a quien se puede contactar por teléfono.

Medicación concomitante Los pacientes recibirán sus medicamentos habituales y el tratamiento pre y postoperatorio estándar.

Cálculo del tamaño de la muestra

Tamaño de la muestra para el objetivo principal El estudio está diseñado como un ensayo de superioridad. Presumimos que la intervención activa (cirugía de fusión) es más eficaz que la intervención de control (cirugía sin fusión). Se utilizarán pruebas bilaterales.

El tamaño de la muestra se basa en el resultado primario, ODI (0 sin discapacidad, 100 encamados). El cambio mínimo importante en ODI es 10. Una diferencia en el cambio desde el inicio hasta el seguimiento de 10 puntos entre los grupos, una desviación estándar de 15 puntos, un nivel de significancia del 5%, una potencia del 80% y una consideración de abandono del 20%, y redondeando hacia arriba, da 45 pacientes de cada uno de los grupos.

Para la variable de resultado secundaria NRS dolor de espalda (0 sin dolor, 10 peor dolor imaginable), la diferencia clínica mínima importante es 2. Dada una diferencia en el cambio desde el inicio hasta el seguimiento entre el grupo de fusión (intervención) y el grupo sin fusión grupo (control) de 2 en la NRS, una desviación estándar de 3, un nivel de significancia del 5%, una potencia del 80% y una consideración de abandono del 20%, y redondeando hacia arriba, se obtienen 45 pacientes en cada uno de los grupos.

Análisis estadístico Para probar las diferencias en variables continuas medidas al menos en una escala de intervalo entre los grupos, se utilizará el análisis de covarianza, ajustando los datos de referencia. Se utilizará la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para probar datos ordinales. Para evaluar hipótesis de variables en tablas de contingencia se utilizará la prueba de Chi-cuadrado o, en el caso de frecuencias esperadas pequeñas, la Prueba Exacta de Fisher. Se utilizará análisis de regresión para evaluar la dependencia entre variables y se utilizará el coeficiente de correlación de Pearson para probar la independencia entre variables. Para los datos longitudinales se utilizará un modelo lineal mixto con una intersección aleatoria específica del sujeto y con la variable de resultado al inicio, el tiempo, los grupos de intervención y la interacción entre el tiempo y los grupos de intervención como efectos fijos. Además de eso se utilizará estadística descriptiva para caracterizar los datos; Intervalos de confianza del 95%, medias, medianas y rangos intercuartílicos, y número (proporciones) para datos categóricos.

Los datos de los diferentes grupos se compararán según el principio de "intención de tratar". Un análisis por intención de tratar (ITT) significa que todos los pacientes, independientemente del cambio de tratamiento, las pérdidas durante el seguimiento o los abandonos, permanecen en el análisis del grupo al que fueron asignados al azar.

La experiencia estadística, ciega a la asignación del tratamiento, realizará el análisis estadístico.

Análisis intermedio El plan de estudio pretende una inclusión completa antes del análisis; por lo tanto, no está previsto realizar un análisis intermedio.

Comité de seguridad Un comité de seguridad independiente supervisará el estudio con el objetivo principal de detectar eventos adversos.

Almacenamiento y gestión de datos Todos los datos se registran, manejan y almacenan de una manera que permite su presentación, interpretación y verificación precisas. Todos los datos originales, incluidos los consentimientos informados, la base de datos del estudio completa, el protocolo original con modificaciones y el informe final se almacenarán en cada una de las unidades/clínicas participantes. Las copias se conservarán en la Universidad de Uppsala durante un período mínimo de 10 años después de la finalización del ensayo.

Al finalizar el estudio, se determinará la ocurrencia de cualquier desviación del protocolo. Una vez que se hayan completado estas acciones y se haya declarado que la base de datos está completa y precisa, quedará bloqueada y disponible para el análisis de datos.

El coordinador de la investigación tendrá contactos periódicos con el equipo de investigación y los centros participantes para confirmar que el equipo de investigación cumple con el protocolo. Los investigadores deben asegurarse de que todas las personas que ayudan en el ensayo estén adecuadamente informadas y capacitadas sobre el protocolo y sus deberes relacionados con el ensayo.

Auditorías e inspecciones Los representantes autorizados de la Universidad de Uppsala y del Hospital Universitario de Uppsala podrán realizar auditorías. Los investigadores deben asegurarse de que todos los documentos del estudio sean accesibles para su auditoría e inspección. El propósito de una auditoría o inspección es examinar de manera sistemática e independiente todas las actividades y documentos relacionados con el estudio, para determinar si estas actividades se llevaron a cabo y si los datos se registraron, analizaron y reportaron con precisión de acuerdo con el protocolo y cualquier requisito reglamentario aplicable.

Ética El estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, con la última versión de la Declaración de Helsinki y los requisitos reglamentarios aplicables. La Autoridad Sueca de Revisión Ética ha revisado y aprobado el protocolo del estudio. El Investigador Principal es responsable de informar a la Autoridad de Revisión Ética de cualquier modificación del protocolo, de acuerdo con los requisitos locales.

Consentimiento informado Los investigadores se asegurarán de que el sujeto reciba información escrita sobre la naturaleza, el propósito y los posibles riesgos y beneficios del estudio. También se debe notificar a los sujetos que son libres de interrumpir el estudio en cualquier momento. Al sujeto se le debe dar la oportunidad de hacer preguntas y darle tiempo para considerar la información proporcionada.

Se debe obtener el consentimiento informado firmado y fechado del sujeto antes de realizar cualquier procedimiento específicamente para el estudio.

El Formulario de Consentimiento Informado (ICF) original y firmado debe conservarse en el sitio del estudio.

Protección de datos del sujeto El Formulario de Consentimiento Informado incorpora redacción que cumple con la legislación pertinente en materia de protección de datos y privacidad, y sobre la recopilación de datos para los fines del estudio.

El Formulario de Consentimiento Informado explica que los datos del estudio se recopilarán de cuestionarios, archivos hospitalarios, imágenes y bases de datos/registros de salud y se almacenarán en una base de datos informática, manteniendo la confidencialidad de acuerdo con la legislación nacional sobre datos.

Seguros Los sujetos del estudio están cubiertos por la Ley sueca sobre lesiones de pacientes.

Modificaciones del protocolo Las modificaciones al protocolo firmado sólo son posibles mediante enmiendas al protocolo aprobadas. Los detalles de las modificaciones no sustanciales deben indicarse claramente en el protocolo modificado y en la base de datos de ensayos clínicos.

En caso de una modificación sustancial del protocolo (p. ej. cambio de; objetivo principal del ensayo, variable primaria/secundaria, medición de la variable primaria), se debe informar a la Autoridad Sueca de Revisión Ética y se le debe solicitar su opinión/aprobación antes de la implementación del protocolo modificado, en cuanto a si se debe realizar una reevaluación completa de Los aspectos éticos del estudio son necesarios por parte del comité. Esto debería estar completamente documentado.

El investigador no debe implementar ninguna desviación o cambio en el protocolo sin discusión y acuerdo con el grupo de estudio y sin revisión previa y aprobación/opinión favorable documentada de la enmienda por parte de la Autoridad de Revisión Ética de Suecia, excepto cuando sea necesario. eliminar un peligro inmediato para los sujetos del estudio, o cuando los cambios involucren solo aspectos logísticos o administrativos del estudio (p. ej. cambio de números de teléfono).

Informes y publicaciones Una vez finalizado el estudio, se analizarán los resultados y se preparará un informe del estudio clínico. Una vez finalizado el estudio y finalizado el informe del estudio, los resultados de este ensayo se enviarán para su publicación y se publicarán en una base de datos de resultados de ensayos clínicos de acceso público.

Definición de “Fin de estudio” Se define fin de estudio como el último seguimiento de la última asignatura.