Слияние или отсутствие слияния при боли в пояснице (Fusion or not)

Хроническая боль в пояснице является одной из наиболее распространенных причин снижения качества жизни, связанного со здоровьем, в мире. Операция по сращению является спорным методом лечения болей в пояснице, но до сих пор широко применяется. Гипотеза состоит в том, что нестабильность вызывает боль в спине, а спондилодез уменьшает нестабильность и боль. Несмотря на многолетние исследования, эта гипотеза остается неясной.

Было проведено четыре рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих операцию по спондилодезу с консервативным лечением, три из которых не показали явного преимущества хирургического вмешательства по сравнению со структурированным нехирургическим лечением в краткосрочной перспективе. Ни в одном из исследований не было группы наблюдения, которая не получала какого-либо специфического лечения. Одно исследование показало, что хирургическое вмешательство было более эффективным, чем направление на физиотерапию в краткосрочной перспективе, но преимущество хирургического вмешательства ухудшалось при более длительном наблюдении.

Вышеупомянутые исследования привели к отсутствию поддержки спондилодеза при болях в пояснице в обществах, занимающихся исследованиями позвоночника, и в некоторых странах. Тем не менее, спондилодез при болях в пояснице распространен во всем мире. В Швеции спондилодез у пациентов с болью в пояснице составляет около 6% всех операций на позвоночнике и ежегодно выполняется более чем 600 пациентам.

Учитывая пределы неопределенности в исследовании, сравнивающем очень инвазивное лечение, такое как хирургическое вмешательство, с нехирургическим лечением, которое в некоторых исследованиях также было похоже на предлагаемое до исследования лечение, желательны лучшие схемы исследования. Все вышеперечисленные рандомизированные контролируемые исследования были перекрестными (около четверти пациентов с течением времени). Переход возможен только от консервативного лечения к хирургическому лечению, что затрудняет фактическое сравнение методов лечения.

Все пациенты, включенные в исследования, сравнивающие хирургическое и консервативное лечение, считаются кандидатами на хирургическое вмешательство, и ожидания от хирургического лечения выше, чем от консервативного лечения. Некоторые эффекты слияния, ощущаемые пациентами, можно объяснить ожиданиями и ритуалами, связанными с хирургическим вмешательством. Это называется эффектом плацебо. Предыдущие двойные слепые исследования, оценивающие эффективность часто проводимых операций при болях в плечах и коленях, показали, что улучшение у пациентов, перенесших хирургическую процедуру, было не лучше, чем у пациентов, отправленных на симуляционную операцию или операцию плацебо.

Реакция на плацебо включает как естественное течение, так и регрессию к среднему значению и, возможно, другие причины в дополнение к хирургическому вмешательству, и было показано, что это важный фактор улучшения. Это особенно было показано в исследованиях, в которых хирургическое вмешательство было направлено на лечение хронической боли. Фактически, согласно метаанализу, хирургическое вмешательство не всегда было лучше, чем хирургическое вмешательство без активного вмешательства при хронической боли. Поскольку инвазивные вмешательства часто связаны с более сильным эффектом плацебо (по сравнению с неинвазивными методами лечения), существует большой риск того, что хирургические испытания дадут предвзятые результаты, если только они не включают контрольную группу, которая перенесла операцию без активного вмешательства.

В результате эффективность хирургических вмешательств для лечения хронической боли переоценивается и широко обсуждается, а этическая обоснованность подвергается сомнению, поскольку хирургические процедуры сопряжены с риском для пациентов. Например, четверть пациентов, получавших спондилодез по поводу болей в пояснице, подвергаются повторной операции в течение 5 лет. Поэтому важно оценить, в какой степени положительные эффекты обусловлены специфической эффективностью хирургического вмешательства или неспецифическими факторами, такими как эффект плацебо.

Единственный способ оценить причинный эффект хирургического вмешательства — это провести рандомизированное контролируемое исследование, включающее плацебо, имитацию и хирургическое вмешательство. Согласно нашему недавнему опыту, проведение хирургического исследования с использованием плацебо-группы возможно в Швеции, Финляндии, Норвегии и Великобритании.

Ожидается, что спондилодез, как упоминалось ранее, уменьшит симптомы у пациентов с болями в пояснице и дегенерацией одного или нескольких дисков за счет «стабилизации» болезненного сегмента. Существует несколько опасений по поводу обоснования проведения операции по спондилодезу при болях в пояснице. Диагноз неопределенный и представляет собой сочетание клинических симптомов и результатов МРТ дегенерации. Однако признаки дегенерации диска часто встречаются в бессимптомной популяции.

Данные других исследований показывают, что боль в пояснице уменьшается при хирургическом вмешательстве, даже если оно не предполагает спондилодез. Операция на позвоночнике, вызванная стенозом поясничного отдела позвоночника, со спондилодезом или без него, уменьшает боль в спине на 2 и более баллов по шкале NRS 0–10. Не все сращения заживают, и нет четких указаний на то, что у людей с незаживающим слиянием результаты, по сообщениям пациентов, хуже, чем у людей с зажившим слиянием. Гибкие, но ограничивающие конструкции заднего отдела позвоночника, которые не приводят к полностью стабильному сегменту, приводят к такому же исходу, как задний спондилодез. Спондилодез помимо декомпрессии не эффективен у больных с возможной нестабильностью позвоночника, дегенеративным спондилолистезом.

Фактически, мы не знаем, почему операция на позвоночнике без спондилодеза приводит к уменьшению болей в спине: является ли это естественным течением заболевания или существуют ли другие факторы хирургической процедуры, связанные с улучшением?

Сегодня спондилодез поясничного отдела позвоночника является стандартом медицинской помощи. Нет никаких указаний на то, что определенный тип техники спондилодеза превосходит другой в соответствии с результатами, сообщаемыми пациентами.

Любой результат высококачественного двойного слепого рандомизированного клинического исследования, включающего хирургическую руку без слияния, будет иметь важное значение, поскольку он может проверить возможный причинный эффект процедуры слияния. Результат, показывающий отсутствие различий между группами, будет иметь важное значение для общей популяции пациентов с болью в пояснице и иметь социально-экономические последствия. У хирургов-ортопедов будет веская причина или научное объяснение не подвергать пациентов процедуре, которая сопряжена со значительным риском и может не принести никакой пользы. Кроме того, можно сэкономить финансовые ресурсы, если окажется, что процедура неэффективна. Результат, показывающий, что спондилодез при болях в пояснице уменьшает боль в большей степени, чем операция без спондилодеза, поддержит текущую практику спондилодеза.

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в двух группах с параллельным распределением пациентов и специалистов по оценке результатов. В исследовании будет использоваться прагматичный подход и использовать существующее оборудование и обработку документации в различных участвующих отделениях, а также существующий реестр качества хирургии позвоночника Swespine для оценки результатов.

Рандомизация между исследовательскими группами будет проводиться интраоперационно, что сводит к минимуму систематическую ошибку отбора. Оперативный персонал не может быть скрытым, но пациенты и эксперты по оценке результатов будут закрыты для назначения лечения до тех пор, пока не будет проведено 6-месячное наблюдение. Статистик, проводящий анализ, будет закрыт для распределения лечения.

Интраоперационно для определения уровня операции и любого положения имплантата во время операции будут использоваться рентгеновские снимки или компьютерная томография. После операции рентгенограммы не будут делаться до тех пор, пока не пройдет 6 месяцев наблюдения.

Результаты, сообщаемые пациентом, будут оцениваться без влияния лица, осуществляющего уход.

Пациенты будут оцениваться перед операцией, во время операции и пребывания в стационаре, через 3 месяца, 6 месяцев, через 1, 2 и 5 лет.

Набор субъектов и рандомизация. Лица, представленные для оценки спондилодеза поясничного отдела позвоночника, будут проинформированы об исследовании во время амбулаторного визита в участвующую клинику.

Пригодность субъекта будет установлена ​​до рандомизации на лечение. Субъекты будут рандомизированы интраоперационно и строго последовательно, поскольку субъекты имеют право на рандомизацию.

Прекращение участия и прекращение участия субъектов. Субъекты имеют право прекратить свое участие в исследовании в любое время. Это не повлияет на дальнейшее лечение. Пациенты будут исключены из исследования, если пациент отзовет свое согласие. Уже собранные данные исследования для этих пациентов будут храниться в базе данных исследования, однако новые данные добавляться не будут.

Досрочное прекращение исследования Исследовательская группа может принять решение о прекращении исследования или его части в любое время. Кроме того, следователь должен незамедлительно проинформировать Шведский орган по этической экспертизе и предоставить подробное письменное объяснение.

Повторный скрининг Повторный скрининг возможного участника для включения в исследование допускается до проведения хирургического лечения.

Предоперационное планирование. Предоперационное планирование — важная часть всех операций, которая тщательно документируется перед операцией. Планирование операции включает в себя уровень операции и установку имплантата.

Хирургическое лечение См. Оружие и вмешательства.

Послеоперационный режим соответствует стандартным протоколам операции поясничного спондилодеза. Послеоперационные рентгенограммы не выполняются до тех пор, пока не будет проведено «расслепление». Пациенты будут проинформированы о том, что рентгенограммы нельзя делать до истечения 6-месячного периода наблюдения.

Ослепление Хирург и хирургическая бригада не ослепляются. Распределение рандомизации осуществляется через онлайн-платформу после анестезии и подготовки хирургического поля. В больничной системе и в Свеспине будет использоваться общая хирургическая справка, чтобы не разглашалось распределение лечения. Хирургическая записка включает размеры запланированных имплантатов в случае операции без слияния и фактических имплантатов в случае операции со спондилодезом.

Пациенты и персонал отделения, а также персонал амбулаторной клиники не получают лечения до истечения 6-месячного периода наблюдения. Специалисты по оценке результатов не имеют права распределять лечение. Распределение лечения определяется после 6-месячного наблюдения.

Слепой тип лечения будет оцениваться с помощью анкеты на следующий день после операции и перед снятием слепого метода. Пациентам будет предложено угадать, какое лечение им будет назначено, и им будет разрешено выразить неуверенность.

Рандомизация. Субъекты рандомизируются в соотношении 1:1, без стратификации по участвующим подразделениям. Рандомизация будет осуществляться через веб-платформу с использованием последовательности распределения, скрытой от медицинского персонала и предоставляемой независимо от исследования. Будет использоваться блочная рандомизация. Размеры блоков будут неизвестны исследователям. Включение закончится, когда будет достигнут минимальный размер выборки в обеих группах исследования.

В том маловероятном случае, когда проблемы с платформой сделают рандомизацию невозможной, рандомизация будет проводиться с использованием заранее подготовленного закрытого конверта с распределением лечения (подготовленного независимым статистиком), доступного у координатора исследования центрального центра, с которым можно связаться по телефону.

Сопутствующее лечение Пациенты будут получать обычные лекарства, а также стандартное пред- и послеоперационное лечение.

Расчет размера выборки

Размер выборки для достижения основной цели Исследование задумано как исследование превосходства. Мы предполагаем, что активное вмешательство (хирургия слияния) более эффективно, чем контрольное вмешательство (хирургия без слияния). Будут использоваться двусторонние тесты.

Размер выборки основан на первичном исходе, ODI (0 — отсутствие инвалидности, 100 — койко-места). Минимальное важное изменение ODI составляет 10. Разница в изменении от исходного уровня до последующего наблюдения в 10 баллов между группами, стандартное отклонение 15 баллов, уровень значимости 5%, мощность 80% и учет выбытия 20% и округление в большую сторону дают 45. пациентов в каждой из групп.

Для вторичной переменной конечного результата NRS «Боль в спине» (0 — нет боли, 10 — самая сильная боль, которую можно себе представить), минимальная клинически значимая разница равна 2. Учитывая разницу в изменении от исходного уровня к периоду наблюдения между группой со спондилодезом (вмешательство) и группой без слияния группа (контроль) из 2 человек по NRS, стандартное отклонение 3, уровень значимости 5%, мощность 80% и учет выбытия 20%, округление в большую сторону дает 45 пациентов в каждой из группы.

Статистический анализ. Для проверки различий в непрерывных переменных, измеренных по крайней мере в интервальной шкале между группами, будет использоваться ковариационный анализ с поправкой на исходные данные. Непараметрический критерий Манна-Уитни будет использоваться для проверки порядковых данных. Для оценки гипотез переменных в таблицах сопряженности будет использоваться критерий хи-квадрат или, в случае малых ожидаемых частот, точный критерий Фишера. Регрессионный анализ будет использоваться для оценки зависимости между переменными, а коэффициент корреляции Пирсона будет использоваться для проверки независимости между переменными. Для продольных данных будет использоваться линейная смешанная модель со случайным отрезком для конкретного субъекта и переменной результата на исходном уровне, во времени, группах вмешательства и взаимодействии между временем и группами вмешательства в качестве фиксированных эффектов. В дополнение к этому для характеристики данных будет использоваться описательная статистика; 95% доверительные интервалы, средние значения, медианы и межквартильные размахи, а также количество (пропорции) для категориальных данных.

Данные разных групп будут сравниваться по принципу «намерения лечить». Анализ намерения лечить (ITT) означает, что все пациенты, независимо от изменения лечения, выбытия из наблюдения или выбытия, остаются в анализе группы, в которую они были рандомизированы.

Статистическая экспертиза, не знающая распределения лечения, проведет статистический анализ.

Промежуточный анализ План исследования предполагает полное включение перед анализом; поэтому промежуточный анализ не планируется.

Комитет по безопасности Независимый комитет по безопасности будет контролировать исследование с основной целью выявления нежелательных явлений.

Хранение и управление данными. Все данные записываются, обрабатываются и хранятся таким образом, чтобы обеспечить их точную отчетность, интерпретацию и проверку. Все исходные данные, включая информированное согласие, заполненную базу данных исследования, оригинальный протокол с поправками и окончательный отчет, будут храниться в каждом из участвующих отделений/клиник. Копии будут храниться в Университете Упсалы в течение как минимум 10 лет после окончания судебного разбирательства.

По завершении исследования будет определено возникновение каких-либо отклонений от протокола. После того, как эти действия будут выполнены и база данных будет признана полной и точной, она будет заблокирована и доступна для анализа данных.

Координатор исследования будет поддерживать регулярные контакты с исследовательской группой и участвующими центрами, чтобы подтвердить, что исследовательская группа соблюдает протокол. Следователи должны обеспечить, чтобы все лица, участвующие в исследовании, были адекватно проинформированы и обучены протоколу и своим обязанностям, связанным с исследованием.

Аудиты и проверки Уполномоченные представители Университета Упсалы и Университетской больницы Уппсалы могут проводить проверки. Исследователи должны обеспечить доступность всех документов исследования для проверки и проверки. Целью аудита или проверки является систематическое и независимое изучение всей деятельности и документов, связанных с исследованием, чтобы определить, проводились ли эти действия, были ли данные записаны, проанализированы и точно представлены в соответствии с протоколом и любыми применимыми нормативными требованиями.

Этика Исследование будет проводиться в соответствии с протоколом, последней версией Хельсинкской декларации и применимыми нормативными требованиями. Шведский орган по этической экспертизе рассмотрел и утвердил протокол исследования. Главный исследователь несет ответственность за информирование органа по этической экспертизе о любых изменениях в протоколе в соответствии с местными требованиями.

Информированное согласие Исследователи гарантируют, что субъекту будет предоставлена ​​письменная информация о характере, цели и возможных рисках и преимуществах исследования. Субъекты также должны быть уведомлены о том, что они могут прекратить участие в исследовании в любое время. Субъекту должна быть предоставлена ​​возможность задавать вопросы и предоставлено время для обдумывания предоставленной информации.

Перед проведением какой-либо процедуры, специально предназначенной для исследования, необходимо получить подписанное и датированное информированное согласие субъекта.

Оригинал подписанной формы информированного согласия (ICF) должен храниться в месте проведения исследования.

Защита данных субъекта Форма информированного согласия включает формулировки, соответствующие соответствующему законодательству о защите данных и конфиденциальности, а также о сборе данных для целей исследования.

В форме информированного согласия поясняется, что данные исследования будут собираться из анкет, больничных файлов, изображений и медицинских баз данных/реестров и храниться в компьютерной базе данных с сохранением конфиденциальности в соответствии с национальным законодательством о данных.

Страхование Объекты исследования подпадают под действие Закона Швеции о травмах пациентов.

Изменения протокола. Изменения подписанного протокола возможны только посредством утвержденных поправок к протоколу. Подробности несущественных изменений должны быть четко указаны в измененном протоколе и в базе данных клинических исследований.

В случае существенного изменения протокола (например. изменение; основная цель исследования, первичная/вторичная переменная, измерение первичной переменной), Шведский орган по этической экспертизе должен быть проинформирован и у него следует запросить его мнение/одобрение до внедрения измененного протокола относительно того, следует ли проводить полную переоценку этические аспекты исследования необходимы комитету. Это должно быть полностью задокументировано.

Исследователь не должен вносить какие-либо отклонения от протокола или вносить в него изменения без обсуждения и согласия исследовательской группы, а также предварительного рассмотрения и документально подтвержденного одобрения/положительного заключения о поправке со стороны Шведского органа по этической экспертизе, за исключением случаев, когда это необходимо. устранить непосредственную опасность для субъектов исследования или когда изменение(я) затрагивает только логистические или административные аспекты исследования (например, смена телефонных номеров).

Отчеты и публикации. После завершения исследования результаты будут проанализированы и подготовлен отчет о клиническом исследовании. После завершения исследования и завершения отчета об исследовании результаты этого исследования будут представлены для публикации и размещены в общедоступной базе данных результатов клинических исследований.

Определение «Окончание обучения» Окончание обучения определяется как последнее наблюдение по последнему предмету.