Fusion oder keine Fusion bei Schmerzen im unteren Rücken (Fusion or not)

Chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich sind weltweit einer der häufigsten Gründe für eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität. Eine Fusionsoperation ist eine umstrittene Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich, wird aber immer noch häufig durchgeführt. Die Hypothese ist, dass Instabilität Rückenschmerzen verursacht und dass Fusionen Instabilität und Schmerzen reduzieren. Trotz jahrelanger Forschung bleibt diese Hypothese unklar.

Es wurden vier randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von Fusionsoperationen mit nicht-chirurgischen Behandlungen durchgeführt, von denen drei kurzfristig keinen klaren Vorteil einer Operation im Vergleich zu strukturierten nicht-chirurgischen Behandlungen zeigten. In keiner der Studien gab es eine Beobachtungsgruppe, die keine spezifische Behandlung erhielt. Eine Studie zeigte, dass eine Operation kurzfristig effizienter war als eine Überweisung zur Physiotherapie, der Vorteil der Operation verschlechterte sich jedoch mit der längeren Nachbeobachtungszeit.

Die oben genannten Studien haben dazu geführt, dass Wirbelsäulenforschungsgesellschaften und einige Länder die Fusion bei Schmerzen im unteren Rückenbereich nicht unterstützen. Allerdings ist die Fusion bei Schmerzen im unteren Rückenbereich weltweit verbreitet. In Schweden machen Fusionen bei Patienten mit Kreuzschmerzen etwa 6 % aller Wirbelsäulenoperationen aus und werden jährlich bei mehr als 600 Patienten durchgeführt.

Angesichts der Grenzen der Unsicherheit in einer Studie zum Vergleich einer sehr invasiven Behandlung wie einer Operation mit einer nicht-chirurgischen Behandlung, die in einigen Studien auch der angebotenen Vorstudienbehandlung ähnelte, sind bessere Studiendesigns wünschenswert. Alle oben genannten randomisierten kontrollierten Studien waren von Cross-Over betroffen (rund ein Viertel der Patienten im Zeitverlauf). Ein Übergang ist nur von der nicht-chirurgischen Behandlung zur chirurgischen Behandlung möglich, was einen tatsächlichen Behandlungsvergleich schwierig macht.

Alle Patienten, die in Studien zum Vergleich chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlungen einbezogen wurden, gelten als chirurgische Kandidaten, und die Erwartungen an eine Operation sind höher als an eine nicht-operative Behandlung. Ein Teil der vom Patienten erlebten Wirkung der Fusion kann durch die Erwartungen und Rituale erklärt werden, die mit der Operation verbunden sind. Dies wird als Placebo-Effekt bezeichnet. Frühere Doppelblindstudien zur Bewertung der Wirksamkeit häufig durchgeführter Operationen bei Schulter- und Knieschmerzen ergaben, dass die Verbesserung bei Patienten, die sich dem chirurgischen Eingriff unterzogen, nicht besser war als bei Patienten, die einer Schein- oder Placebooperation unterzogen wurden.

Die Placebo-Reaktion umfasst sowohl den natürlichen Verlauf als auch die Regression auf den Mittelwert und möglicherweise andere Ursachen zusätzlich zur Operation und hat sich als wichtiger Faktor für eine Verbesserung erwiesen. Dies wurde insbesondere in Studien gezeigt, in denen die Operation auf die Behandlung chronischer Schmerzen abzielt. Tatsächlich war in Metaanalysen eine Operation bei chronischen Schmerzzuständen nicht immer besser als eine Operation ohne aktive Intervention. Da invasive Eingriffe häufig mit größeren Placeboeffekten verbunden sind (im Vergleich zu nicht-invasiven Behandlungen), besteht ein großes Risiko, dass chirurgische Studien zu verzerrten Ergebnissen führen, es sei denn, sie umfassen eine Kontrollgruppe, die sich einer Operation ohne den aktiven Eingriff unterzieht.

Infolgedessen wird die Wirksamkeit chirurgischer Eingriffe zur Behandlung chronischer Schmerzen überschätzt und vielfach diskutiert, und die ethische Rechtfertigung wird in Frage gestellt, da chirurgische Eingriffe mit Risiken für Patienten verbunden sind. Beispielsweise wird ein Viertel der Patienten, die wegen Rückenschmerzen mit einer Fusion behandelt wurden, innerhalb von 5 Jahren erneut operiert. Daher ist es wichtig zu beurteilen, inwieweit die positiven Effekte auf die spezifische Wirksamkeit des chirurgischen Eingriffs oder auf unspezifische Faktoren wie den Placeboeffekt zurückzuführen sind.

Die einzige Möglichkeit, den kausalen Effekt einer Operation zu bewerten, besteht in der Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie, die einen Placebo-, einen Schein- und einen Operationszweig umfasst. Basierend auf unseren jüngsten Erfahrungen ist die Durchführung eines chirurgischen Versuchs mit einem Placebo-Arm in Schweden, Finnland, Norwegen und dem Vereinigten Königreich möglich.

Es wird erwartet, dass eine Fusion, wie bereits erwähnt, die Symptome bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken und einer Degeneration einer oder mehrerer Bandscheiben aufgrund der „Stabilisierung“ des schmerzhaften Segments verringert. Es gibt mehrere Bedenken hinsichtlich der Gründe für die Durchführung einer Fusionsoperation bei Schmerzen im unteren Rückenbereich. Die Diagnose ist unsicher und ist eine Kombination aus klinischen Symptomen und MRT-Befunden der Degeneration. Befunde einer Bandscheibendegeneration kommen jedoch in einer asymptomatischen Bevölkerung häufig vor.

Daten aus anderen Studien deuten darauf hin, dass die Schmerzen im unteren Rücken durch eine Operation reduziert werden, auch wenn keine Fusion erforderlich ist. Eine Wirbelsäulenoperation aufgrund einer lumbalen Spinalkanalstenose mit oder ohne Fusion verringert die Rückenschmerzen um 2 oder mehr auf der NRS-Skala von 0 bis 10. Nicht alle Fusionen heilen, und es gibt keinen eindeutigen Hinweis darauf, dass Personen mit einer nicht verheilten Fusion ein schlechteres patientenberichtetes Ergebnis haben als Personen mit einer verheilten Fusion. Flexible, aber einschränkende Konstrukte der hinteren Wirbelsäule, die nicht zu einem völlig stabilen Segment führen, führen zu einem ähnlichen Ergebnis wie die Fusion der hinteren Wirbelsäule. Eine Fusion zusätzlich zur Dekompression ist bei Patienten mit möglicher Wirbelsäuleninstabilität, degenerativer Spondylolisthesis, nicht wirksam.

Tatsächlich wissen wir nicht, warum eine Wirbelsäulenoperation ohne Fusion zu einer Besserung der Rückenschmerzen führt – ist das der natürliche Krankheitsverlauf oder gibt es andere Faktoren im chirurgischen Eingriff, die mit der Besserung einhergehen?

Die Fusion der Lendenwirbelsäule gehört heute zum Standard der Behandlung. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine bestimmte Art der Fusionstechnik einer anderen gemäß den vom Patienten berichteten Ergebnissen überlegen ist.

Jedes Ergebnis einer hochwertigen, doppelblinden, randomisierten klinischen Studie, die einen chirurgischen Arm ohne Fusion einschließt, ist von Bedeutung, da es die mögliche kausale Wirkung des Fusionsverfahrens testen kann. Ein Ergebnis, das keinen Unterschied zwischen den Gruppen zeigt, ist für die allgemeine Patientengruppe mit Rückenschmerzen von Bedeutung und hat sozioökonomische Auswirkungen. Orthopädische Chirurgen werden einen besseren Grund oder eine wissenschaftliche Erklärung haben, Patienten nicht einem Eingriff auszusetzen, der ein erhebliches Risiko birgt und möglicherweise keinen Nutzen bringt. Darüber hinaus können finanzielle Ressourcen eingespart werden, wenn sich das Verfahren als wirkungslos erweist. Ein Ergebnis, das zeigt, dass eine Fusion bei Schmerzen im unteren Rücken die Schmerzen stärker lindert als eine Operation ohne Fusion, wird die derzeitige Praxis der Fusion unterstützen.

Hierbei handelt es sich um eine multizentrische, von Patienten und Ergebnisprüfern verblindete, parallele, zweiarmige, randomisierte, kontrollierte Studie. Die Studie wird einen pragmatischen Ansatz verfolgen und die vorhandene Ausrüstung und Dokumentenverwaltung in den verschiedenen teilnehmenden Einheiten sowie das bestehende Qualitätsregister für Wirbelsäulenchirurgie, Swespine, für Ergebnisbewertungen nutzen.

Die Randomisierung zwischen den Studiengruppen erfolgt intraoperativ, wodurch Selektionsverzerrungen minimiert werden. Das operative Personal kann nicht verblindet werden, aber die Patienten und Ergebnisprüfer werden für die Behandlungszuteilung verblindet, bis die 6-monatige Nachuntersuchung durchgeführt wurde. Der Statistiker, der die Analysen durchführt, wird hinsichtlich der Behandlungszuteilung verblindet.

Intraoperativ werden radiologische Verifizierungsscans oder Computertomographie zur Identifizierung der operierten Ebene und einer etwaigen Implantatpositionierung während der Operation verwendet. Nach der Operation werden keine Röntgenaufnahmen gemacht, bis die 6-monatige Nachuntersuchung abgeschlossen ist.

Die vom Patienten gemeldeten Ergebnisse werden ohne Einfluss des Pflegepersonals bewertet.

Die Patienten werden vor der Operation, während der Operation und des stationären Aufenthalts nach 3 Monaten, 6 Monaten, nach 1, 2 und 5 Jahren untersucht.

Rekrutierung und Randomisierung der Probanden Personen, die zur Bewertung der Lendenwirbelsäulenfusion eingereicht werden, werden zum Zeitpunkt eines ambulanten Besuchs in der teilnehmenden Klinik über die Studie informiert.

Die Eignung des Probanden wird vor der Randomisierung der Behandlung festgestellt. Die Probanden werden intraoperativ und streng nacheinander randomisiert, da die Probanden für eine Randomisierung in Frage kommen.

Abbruch und Rückzug von Probanden Den Probanden steht es frei, ihre Teilnahme an der Studie jederzeit abzubrechen. Die weitere Behandlung wird dadurch nicht beeinträchtigt. Patienten werden aus der Studie ausgeschlossen, wenn der Patient seine Einwilligung widerruft. Bereits erfasste Studiendaten dieser Patienten werden in der Studiendatenbank gespeichert, neue Daten werden jedoch nicht hinzugefügt.

Vorzeitiger Abbruch der Studie Die Studiengruppe kann jederzeit beschließen, die Studie oder einen Teil davon abzubrechen. Darüber hinaus sollte der Prüfer unverzüglich die schwedische Ethikprüfungsbehörde informieren und eine detaillierte schriftliche Erklärung abgeben.

Erneutes Screening Ein erneutes Screening eines möglichen Teilnehmers für die Aufnahme in die Studie ist zulässig, bevor eine chirurgische Behandlung durchgeführt wurde.

Präoperative Planung Die präoperative Planung ist ein wichtiger Bestandteil aller Operationen und wird vor der Operation speziell dokumentiert. Die Planung der Operation umfasst den Grad der Operation und die Platzierung des Implantats.

Chirurgische Behandlung Siehe Waffen und Eingriffe.

Das postoperative Regime richtet sich nach den standardisierten Protokollen für die Lumbalfusionschirurgie. Postoperative Röntgenaufnahmen werden erst nach der Entblindung durchgeführt. Die Patienten werden darüber informiert, dass vor der 6-monatigen Nachuntersuchung keine Röntgenaufnahmen gemacht werden dürfen.

Der erblindende Chirurg und das Operationsteam werden nicht geblendet. Die Zuteilung der Randomisierung erfolgt über eine Online-Plattform nach der Anästhesie und der Vorbereitung des Operationsfeldes. Im Krankenhaussystem und in Swespine wird ein allgemeiner chirurgischer Hinweis verwendet, sodass die Behandlungszuordnung nicht offengelegt wird. Die chirurgische Notiz enthält die Abmessungen der geplanten Implantate im Falle einer Operation ohne Fusion und der tatsächlichen Implantate im Falle einer Fusionsoperation.

Patienten und Personal auf der Station sowie Personal in der Ambulanz sind für die Behandlung bis nach der 6-monatigen Nachuntersuchung verblindet. Ergebnisprüfer sind hinsichtlich der Behandlungszuteilung blind. Die Behandlungszuteilung wird nach der 6-monatigen Nachuntersuchung bekannt gegeben.

Die Verblindung der Behandlungsart wird am Tag nach der Operation und vor der Entblindung anhand eines Fragebogens beurteilt. Die Patienten werden gebeten, ihre Behandlungszuteilung zu erraten und dürfen ihre Unsicherheit äußern.

Randomisierung: Die Probanden werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, ohne Stratifizierung für die teilnehmende Einheit. Die Randomisierung erfolgt über eine webbasierte Plattform unter Verwendung einer Zuordnungssequenz, die dem Gesundheitspersonal verborgen bleibt und unabhängig von der Studie bereitgestellt wird. Es wird Block-Randomisierung verwendet. Die Blockgrößen sind den Forschern unbekannt. Der Einschluss endet, wenn in beiden Studienarmen die Mindeststichprobengröße erreicht ist.

Im unwahrscheinlichen Fall, dass Plattformprobleme eine Randomisierung unmöglich machen, erfolgt die Randomisierung unter Verwendung eines im Voraus vorbereiteten geschlossenen Umschlags mit der Behandlungszuteilung (vorbereitet von einem unabhängigen Statistiker), der beim zentralen Forschungskoordinator des Standorts erhältlich ist und telefonisch erreichbar ist.

Begleitmedikation Die Patienten erhalten ihre üblichen Medikamente sowie die standardmäßige prä- und postoperative Behandlung.

Berechnung der Stichprobengröße

Stichprobengröße für primäres Ziel Die Studie ist als Überlegenheitsstudie konzipiert. Wir gehen davon aus, dass der aktive Eingriff (Fusionschirurgie) wirksamer ist als der Kontrolleingriff (Nicht-Fusionschirurgie). Es werden zweiseitige Tests verwendet.

Die Stichprobengröße basiert auf dem primären Ergebnis, ODI (0 keine Behinderung, 100 bettlägerig). Die minimale wichtige Änderung im ODI beträgt 10. Ein Unterschied in der Veränderung vom Ausgangswert zum Follow-up von 10 Punkten zwischen den Gruppen, eine Standardabweichung von 15 Punkten, ein Signifikanzniveau von 5 %, eine Trennschärfe von 80 % und eine Berücksichtigung des Abbruchs von 20 % sowie Aufrunden ergeben 45 Patienten in jeder der Gruppen.

Für die sekundäre Ergebnisvariable NRS-Rückenschmerz (0 kein Schmerz, 10 schlimmster vorstellbarer Schmerz) beträgt der minimale klinisch wichtige Unterschied 2. Angesichts eines Unterschieds in der Veränderung vom Ausgangswert bis zum Follow-up zwischen der Fusionsgruppe (Intervention) und der Nicht-Fusion-Gruppe Gruppe (Kontrolle) von 2 auf dem NRS, einer Standardabweichung von 3, einem Signifikanzniveau von 5 %, einer Trennschärfe von 80 % und einer Berücksichtigung des Abbruchs von 20 % sowie Aufrunden ergibt 45 Patienten in jedem der Gruppen.

Statistische Analyse Um Unterschiede in kontinuierlichen Variablen zu testen, die auf mindestens einer Intervallskala zwischen den Gruppen gemessen werden, wird eine Kovarianzanalyse verwendet, die an die Basisdaten angepasst wird. Zum Testen ordinaler Daten wird der nichtparametrische Mann-Whitney-Test verwendet. Um Hypothesen von Variablen in Kontingenztabellen zu bewerten, wird der Chi-Quadrat-Test oder bei kleinen erwarteten Häufigkeiten der exakte Fisher-Test verwendet. Die Regressionsanalyse wird verwendet, um die Abhängigkeit zwischen Variablen zu bewerten, und der Pearson-Korrelationskoeffizient wird verwendet, um die Unabhängigkeit zwischen Variablen zu testen. Für Längsschnittdaten wird ein lineares gemischtes Modell mit einem fachspezifischen Zufallsschnittpunkt und der Ergebnisvariable zu Studienbeginn, Zeit, Interventionsgruppen und der Interaktion zwischen Zeit und Interventionsgruppen als feste Effekte verwendet. Darüber hinaus werden deskriptive Statistiken zur Charakterisierung der Daten verwendet; 95 %-Konfidenzintervalle, Mittelwerte, Mediane und Interquartilbereiche sowie Anzahl (Proportionen) für kategoriale Daten.

Die Daten der verschiedenen Gruppen werden nach dem „Intention-to-Treat“-Prinzip verglichen. Eine Intention-to-Treat-Analyse (ITT) bedeutet, dass alle Patienten, unabhängig von Behandlungswechsel, Verlust der Nachbeobachtung oder Abbruch, in der Analyse der Gruppe verbleiben, in die sie randomisiert wurden.

Statistisches Fachwissen, blind für die Behandlungszuteilung, wird die statistische Analyse durchführen.

Zwischenanalyse Der Studienplan sieht eine vollständige Einbeziehung vor der Analyse vor; Daher ist eine Zwischenanalyse nicht geplant.

Sicherheitsausschuss Ein unabhängiger Sicherheitsausschuss überwacht die Studie mit dem vorrangigen Ziel, unerwünschte Ereignisse zu erkennen.

Datenspeicherung und -verwaltung Alle Daten werden so aufgezeichnet, verarbeitet und gespeichert, dass eine genaue Berichterstattung, Interpretation und Überprüfung möglich ist. Alle Quelldaten, einschließlich der Einverständniserklärungen, der vollständigen Studiendatenbank, des Originalprotokolls mit Änderungen und des Abschlussberichts, werden in jeder der teilnehmenden Einheiten/Kliniken gespeichert. Kopien werden nach Beendigung des Prozesses für einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren an der Universität Uppsala aufbewahrt.

Am Ende der Studie wird das Auftreten etwaiger Protokollabweichungen festgestellt. Nachdem diese Aktionen abgeschlossen sind und die Datenbank für vollständig und korrekt erklärt wurde, wird sie gesperrt und steht für die Datenanalyse zur Verfügung.

Der Forschungskoordinator steht in regelmäßigem Kontakt mit dem Forschungsteam und den teilnehmenden Zentren, um zu bestätigen, dass das Untersuchungsteam das Protokoll einhält. Die Prüfer sollten sicherstellen, dass alle an der Studie beteiligten Personen ausreichend über das Protokoll und ihre mit der Studie verbundenen Pflichten informiert und geschult werden.

Audits und Inspektionen Autorisierte Vertreter der Universität Uppsala und des Universitätsklinikums Uppsala können Audits durchführen. Die Prüfer müssen sicherstellen, dass alle Studiendokumente zur Prüfung und Einsichtnahme zugänglich sind. Der Zweck eines Audits oder einer Inspektion besteht darin, alle studienbezogenen Aktivitäten und Dokumente systematisch und unabhängig zu untersuchen, um festzustellen, ob diese Aktivitäten durchgeführt wurden und die Daten gemäß dem Protokoll und allen geltenden behördlichen Anforderungen aufgezeichnet, analysiert und genau gemeldet wurden.

Ethik Die Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll, der neuesten Version der Deklaration von Helsinki und den geltenden behördlichen Anforderungen durchgeführt. Die schwedische Ethikprüfungsbehörde hat das Studienprotokoll überprüft und genehmigt. Der Hauptforscher ist dafür verantwortlich, die Ethical Review Authority über jede Änderung des Protokolls gemäß den örtlichen Anforderungen zu informieren.

Einverständniserklärung Die Prüfer stellen sicher, dass der Proband schriftliche Informationen über die Art, den Zweck und mögliche Risiken und Vorteile der Studie erhält. Den Probanden muss außerdem mitgeteilt werden, dass es ihnen jederzeit freisteht, die Studie abzubrechen. Dem Probanden sollte die Möglichkeit gegeben werden, Fragen zu stellen, und es sollte Zeit gegeben werden, die bereitgestellten Informationen zu prüfen.

Die unterzeichnete und datierte Einverständniserklärung des Probanden muss eingeholt werden, bevor ein speziell für die Studie durchgeführtes Verfahren durchgeführt wird.

Das Original der unterzeichneten Einverständniserklärung (Informed Consent Form, ICF) muss am Studienort aufbewahrt werden.

Datenschutz des Probanden Das Formular zur Einwilligung nach Aufklärung enthält Formulierungen, die den einschlägigen Datenschutz- und Privatsphärengesetzen sowie der Erhebung von Daten für die Zwecke der Studie entsprechen.

In der Einverständniserklärung wird erläutert, dass Studiendaten aus Fragebögen, Krankenhausakten, Bildern und Gesundheitsdatenbanken/-registern gesammelt und in einer Computerdatenbank gespeichert werden, wobei die Vertraulichkeit gemäß den nationalen Datengesetzen gewahrt bleibt.

Versicherungen: Die Studienteilnehmer unterliegen dem schwedischen Patientenverletzungsgesetz.

Protokolländerungen Änderungen am unterzeichneten Protokoll sind nur durch genehmigte Protokolländerungen möglich. Einzelheiten zu nicht wesentlichen Änderungen sind im geänderten Protokoll und in der Datenbank für klinische Studien deutlich zu vermerken.

Im Falle einer wesentlichen Protokolländerung (z.B. Änderung von; Hauptzweck des Versuchs, primäre/sekundäre Variable, Messung der primären Variable), muss die schwedische Ethikprüfungsbehörde informiert werden und sollte vor der Umsetzung des geänderten Protokolls um ihre Stellungnahme/Genehmigung gebeten werden, ob eine vollständige Neubewertung erforderlich ist Die ethischen Aspekte der Studie sind vom Ausschuss erforderlich. Dies sollte vollständig dokumentiert werden.

Der Prüfer darf ohne Diskussion mit und Zustimmung der Studiengruppe und vorheriger Prüfung und dokumentierter Genehmigung/positiver Meinung der Änderung durch die schwedische Ethikprüfungsbehörde keine Abweichungen oder Änderungen am Protokoll vornehmen, es sei denn, dies ist erforderlich eine unmittelbare Gefahr für die Studienteilnehmer beseitigen oder wenn die Änderung(en) nur logistische oder administrative Aspekte der Studie betreffen (z. B. Änderung der Telefonnummern).

Berichte und Veröffentlichungen Nach Abschluss der Studie werden die Ergebnisse analysiert und ein klinischer Studienbericht erstellt. Nach Abschluss der Studie und Fertigstellung des Studienberichts werden die Ergebnisse dieser Studie zur Veröffentlichung eingereicht und in einer öffentlich zugänglichen Datenbank mit Ergebnissen klinischer Studien veröffentlicht.

Definition „Studienende“ Als Studienende gilt die letzte Nachuntersuchung des letzten Faches.