Fusion ou pas de fusion dans les lombalgies (Fusion or not)

La lombalgie chronique est l’une des causes les plus courantes de diminution de la qualité de vie liée à la santé dans le monde. La chirurgie de fusion est un traitement controversé des lombalgies, mais encore largement pratiqué. L'hypothèse est que l'instabilité provoque des maux de dos et que la fusion réduit l'instabilité et la douleur. Malgré des années de recherches, cette hypothèse reste obscure.

Quatre essais contrôlés randomisés comparant la chirurgie de fusion à un traitement non chirurgical ont été réalisés, dont trois n'ont pas montré de bénéfice clair de la chirurgie par rapport à un traitement non chirurgical structuré à court terme. Aucune des études ne comportait un groupe d'observation n'ayant reçu aucun traitement spécifique. Une étude a montré que la chirurgie était plus efficace qu'une référence à la physiothérapie à court terme, mais que l'avantage de la chirurgie se détériorait avec un suivi plus long.

Les études ci-dessus ont conduit à un manque de soutien en faveur de la fusion pour les lombalgies dans les sociétés de recherche sur la colonne vertébrale et dans certains pays. Cependant, la fusion pour les lombalgies est courante dans le monde entier. En Suède, la fusion chez les patients souffrant de lombalgies représente environ 6 % de toutes les interventions chirurgicales de la colonne vertébrale et est pratiquée sur plus de 600 patients chaque année.

Compte tenu des limites d'incertitude dans une étude comparant un traitement très invasif tel qu'une intervention chirurgicale à un traitement non chirurgical, qui dans certaines études était également similaire au traitement proposé avant l'étude, de meilleures conceptions d'étude sont souhaitées. Tous les essais contrôlés randomisés ci-dessus ont été affectés par le cross-over (environ un quart des patients au fil du temps). Le croisement n’est possible qu’à partir d’un traitement non chirurgical vers un traitement chirurgical, ce qui rend les comparaisons de traitements réelles difficiles.

Tous les patients inclus dans les études comparant les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux sont considérés comme des candidats chirurgicaux, et les attentes en matière de chirurgie sont plus élevées que pour un traitement non chirurgical. Une partie de l'effet de la fusion ressenti par le patient peut s'expliquer par les attentes et les rituels liés à la chirurgie. C’est ce qu’on appelle l’effet placebo. Des essais antérieurs en double aveugle évaluant l'efficacité des interventions chirurgicales couramment pratiquées pour les douleurs à l'épaule et au genou ont révélé que l'amélioration chez les patients subissant l'intervention chirurgicale n'était pas meilleure que chez les patients affectés à une chirurgie fictive ou placebo.

La réponse placebo inclut à la fois l'évolution naturelle et la régression vers la moyenne et éventuellement d'autres causes en plus de la chirurgie et s'est avérée être un facteur d'amélioration important. Cela a été particulièrement démontré dans les essais où la chirurgie vise à traiter la douleur chronique. En fait, dans les méta-analyses, la chirurgie n’était pas toujours meilleure que la chirurgie sans intervention active dans les cas de douleur chronique. Étant donné que les interventions invasives sont souvent associées à des effets placebo plus importants (par rapport aux traitements non invasifs), il existe un risque important que les essais chirurgicaux donnent des résultats biaisés à moins qu'ils n'incluent un groupe témoin subissant une intervention chirurgicale sans intervention active.

En conséquence, l’efficacité des interventions chirurgicales pour traiter la douleur chronique est surestimée et largement débattue, et leur justification éthique est remise en question, car les interventions chirurgicales comportent des risques pour les patients. Par exemple, un quart des patients traités par fusion pour des lombalgies sont réopérés dans les 5 ans. Il est donc important d’évaluer dans quelle mesure les effets positifs sont dus à l’efficacité spécifique de l’intervention chirurgicale ou à des facteurs non spécifiques tels que l’effet placebo.

La seule façon d’évaluer l’effet causal de la chirurgie est de réaliser un essai contrôlé randomisé comprenant un placebo, un bras chirurgical fictif. Sur la base de notre expérience récente, il est possible de réaliser un essai chirurgical avec un bras placebo en Suède, en Finlande, en Norvège et au Royaume-Uni.

Une fusion, comme mentionné précédemment, devrait diminuer les symptômes chez les patients souffrant de lombalgie et de dégénérescence d'un ou plusieurs disques dus à la « stabilisation » du segment douloureux. La justification de la chirurgie de fusion pour les lombalgies soulève plusieurs préoccupations. Le diagnostic est incertain et repose sur une combinaison de symptômes cliniques et de résultats d’IRM de dégénérescence. Cependant, les signes de dégénérescence discale sont fréquents dans une population asymptomatique.

Les données d'autres études indiquent que la douleur lombaire est réduite par la chirurgie même si elle n'implique pas de fusion. La chirurgie de la colonne vertébrale due à une sténose rachidienne lombaire, avec ou sans fusion, diminue les maux de dos de 2 ou plus sur l'échelle NRS 0-10. Toutes les fusions ne guérissent pas, et rien n’indique clairement que les patients présentant une fusion non cicatrisée ont des résultats pires que ceux dont la fusion est guérie. Les constructions vertébrales postérieures flexibles mais restrictives qui ne conduisent pas à un segment complètement stable conduisent à un résultat similaire à celui de la fusion vertébrale postérieure. La fusion en plus de la décompression n'est pas efficace chez les patients présentant une éventuelle instabilité vertébrale, un spondylolisthésis dégénératif.

En fait, nous ne savons pas pourquoi la chirurgie de la colonne vertébrale sans fusion entraîne une amélioration des maux de dos : s'agit-il de l'évolution naturelle de la maladie, ou existe-t-il d'autres facteurs dans l'intervention chirurgicale associés à l'amélioration ?

La fusion de la colonne lombaire est aujourd’hui la norme en matière de soins. Rien n’indique qu’un certain type de technique de fusion soit supérieur à un autre selon les résultats rapportés par le patient.

Tout résultat d'un essai clinique randomisé en double aveugle de haute qualité incluant un bras chirurgical sans fusion sera important car il permettra de tester l'effet causal possible de la procédure de fusion. Un résultat ne montrant aucune différence entre les groupes sera important pour la population générale de patients souffrant de lombalgie et aura des implications socio-économiques. Les chirurgiens orthopédistes auront de meilleures raisons ou explications scientifiques pour ne pas exposer leurs patients à une procédure qui comporte un risque important et peut ne présenter aucun avantage. De plus, des ressources financières peuvent être économisées si la procédure s’avère inefficace. Un résultat montrant une fusion pour les lombalgies afin de réduire la douleur dans une plus grande mesure que la chirurgie sans fusion soutiendra la pratique actuelle de la fusion.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique à deux bras avec assignation parallèle en aveugle auprès des patients et des évaluateurs des résultats. L'essai utilisera une approche pragmatique et utilisera l'équipement et la gestion des documents existants dans les différentes unités participantes et le registre de qualité existant pour la chirurgie de la colonne vertébrale, Swespine, pour les évaluations des résultats.

La randomisation entre les groupes d'étude aura lieu en peropératoire, minimisant les biais de sélection. Le personnel opératoire ne peut pas être mis en aveugle, mais les patients et les évaluateurs des résultats seront mis en aveugle pour l'attribution du traitement jusqu'à ce que le suivi de 6 mois ait été effectué. Le statisticien effectuant les analyses sera aveugle pour l'attribution du traitement.

En peropératoire, des examens radiographiques de vérification ou une tomodensitométrie seront utilisés pour l'identification du niveau opéré et de tout positionnement de l'implant pendant la chirurgie. Après la chirurgie, aucune radiographie ne sera prise jusqu'à ce que le suivi de 6 mois soit terminé.

Les résultats rapportés par les patients seront évalués sans influence du soignant.

Les patients seront évalués avant la chirurgie, pendant la chirurgie et le séjour hospitalier, à 3 mois, 6 mois, à 1, 2 et 5 ans.

Inscription des sujets et randomisation Les personnes soumises à l'évaluation de la fusion de la colonne lombaire seront informées de l'étude au moment d'une visite ambulatoire à la clinique participante.

L'éligibilité du sujet sera établie avant la randomisation du traitement. Les sujets seront randomisés en peropératoire et strictement séquentiellement, car les sujets sont éligibles à la randomisation.

Arrêt et retrait des sujets Les sujets sont libres d'interrompre leur participation à l'étude à tout moment. Cela n’affectera pas la suite du traitement. Les patients seront retirés de l'étude si le patient retire son consentement. Les données d'étude déjà collectées pour ces patients seront conservées dans la base de données de l'étude, mais de nouvelles données ne seront pas ajoutées.

Arrêt prématuré de l'étude Le groupe d'étude peut décider d'arrêter l'essai ou une partie de l'essai à tout moment. En outre, l'enquêteur doit informer rapidement l'autorité suédoise de contrôle éthique et fournir une explication écrite détaillée.

Nouvelle sélection La nouvelle sélection d'un participant potentiel pour l'inclusion à l'étude est autorisée avant qu'un traitement chirurgical ait été effectué.

Planification préopératoire La planification préopératoire est une partie importante de toutes les interventions chirurgicales qui sera spécifiquement documentée avant l'intervention chirurgicale. La planification de la chirurgie comprend le niveau de chirurgie et la pose de l'implant.

Traitement chirurgical Voir Armes et interventions.

Le régime postopératoire est conforme aux protocoles standardisés pour la chirurgie de fusion lombaire. Les radiographies postopératoires ne sont réalisées qu'après la levée de l'aveugle. Les patients seront informés qu'aucune radiographie ne doit être prise avant les 6 mois de suivi.

Le chirurgien et l'équipe chirurgicale ne sont pas aveuglés. L'attribution de la randomisation est effectuée via une plateforme en ligne après l'anesthésie et la préparation du champ opératoire. Une note chirurgicale générique sera utilisée dans le système hospitalier et à Swespine afin que l'attribution du traitement ne soit pas révélée. La note chirurgicale comprend les dimensions des implants prévus en cas de chirurgie sans fusion et des implants réels en cas de chirurgie avec fusion.

Les patients et le personnel du service ainsi que le personnel de la clinique externe sont mis en aveugle pour le traitement jusqu'après les 6 mois de suivi. Les évaluateurs des résultats ne connaissent pas l'attribution du traitement. L'attribution du traitement est révélée après le suivi de 6 mois.

La mise en aveugle du type de traitement sera évaluée par questionnaire le lendemain de la chirurgie et avant la levée de l'aveugle. Les patients seront invités à deviner leur allocation de traitement et seront autorisés à exprimer leur incertitude.

Randomisation Les sujets sont randomisés dans un rapport 1:1, sans stratification pour l'unité participante. La randomisation sera effectuée via une plate-forme Web en utilisant une séquence d'attribution cachée au personnel de santé et fournie indépendamment de l'étude. La randomisation par blocs sera utilisée. La taille des blocs sera inconnue pour les chercheurs. L'inclusion prendra fin lorsque la taille minimale de l'échantillon aura été atteinte dans les deux bras d'étude.

Dans le cas peu probable où des problèmes de plate-forme rendraient la randomisation impossible, la randomisation aura lieu à l'aide d'une enveloppe fermée préparée à l'avance contenant l'attribution du traitement (préparée par un statisticien indépendant) disponible auprès du coordinateur de recherche du site central, joignable par téléphone.

Médicaments concomitants Les patients recevront leurs médicaments habituels et le traitement pré- et postopératoire standard.

Calcul de la taille de l'échantillon

Taille de l'échantillon pour l'objectif principal L'étude est conçue comme un essai de supériorité. Nous émettons l'hypothèse que l'intervention active (chirurgie de fusion) est plus efficace que l'intervention de contrôle (chirurgie sans fusion). Des tests bilatéraux seront utilisés.

La taille de l'échantillon est basée sur le résultat principal, ODI (0 sans handicap, 100 alités). Le changement minimal important dans l’ODI est de 10. Une différence de changement entre la ligne de base et le suivi de 10 points entre les groupes, un écart type de 15 points, un niveau de signification de 5 %, une puissance de 80 % et une prise en compte de l'abandon de 20 %, et en arrondissant, donne 45 patients dans chacun des groupes.

Pour la variable de résultat secondaire NRS douleur au dos (0 aucune douleur, 10 pire douleur imaginable), la différence cliniquement importante minimale est de 2. Compte tenu d'une différence de changement entre le départ et le suivi entre le groupe avec fusion (intervention) et le groupe sans fusion. groupe (témoin) de 2 sur le NRS, un écart type de 3, un niveau de signification de 5 %, une puissance de 80 % et une prise en compte de l'abandon de 20 %, et en arrondissant, donne 45 patients dans chacun des groupes.

Analyse statistique Afin de tester les différences dans les variables continues mesurées sur au moins une échelle d'intervalle entre les groupes, une analyse de covariance sera utilisée, en ajustant les données de base. Le test non paramétrique de Mann-Whitney sera utilisé pour tester les données ordinales. Afin d'évaluer les hypothèses de variables dans les tableaux de contingence, le test du Chi carré sera utilisé ou, dans le cas de petites fréquences attendues, le test exact de Fisher. L'analyse de régression sera utilisée pour évaluer la dépendance entre les variables et le coefficient de corrélation de Pearson sera utilisé afin de tester l'indépendance entre les variables. Un modèle mixte linéaire avec une interception aléatoire spécifique au sujet et avec la variable de résultat au départ, le temps, les groupes d'intervention et l'interaction entre le temps et les groupes d'intervention comme effets fixes seront utilisés pour les données longitudinales. En plus de cela, des statistiques descriptives seront utilisées pour caractériser les données ; Intervalles de confiance à 95 %, moyennes, médianes et intervalles interquartiles, et nombre (proportions) pour les données catégorielles.

Les données des différents groupes seront comparées sur la base du principe de « l'intention de traiter ». Une analyse en intention de traiter (ITT) signifie que tous les patients, quel que soit le changement de traitement, la perte de suivi ou l'abandon, restent dans l'analyse du groupe dans lequel ils ont été randomisés.

L'expertise statistique, aveugle à l'attribution du traitement, effectuera l'analyse statistique.

Analyse intermédiaire Le plan d'étude prévoit une inclusion complète avant l'analyse ; par conséquent, aucune analyse intermédiaire n’est prévue.

Comité de sécurité Un comité de sécurité indépendant surveillera l'étude dans le but principal de détecter les événements indésirables.

Stockage et gestion des données Toutes les données sont enregistrées, traitées et stockées de manière à permettre leur reporting, leur interprétation et leur vérification précises. Toutes les données sources, y compris les consentements éclairés, la base de données de l'étude complétée, le protocole original avec modifications et le rapport final seront stockés dans chacune des unités/cliniques participantes. Des copies seront conservées à l'Université d'Uppsala pendant une période minimale de 10 ans après la fin de l'essai.

À la fin de l'étude, l'apparition de tout écart au protocole sera déterminée. Une fois ces actions terminées et la base de données déclarée complète et exacte, elle sera verrouillée et disponible pour l’analyse des données.

Le coordinateur de recherche aura des contacts réguliers avec l'équipe de recherche et les centres participants pour confirmer que l'équipe d'investigation adhère au protocole. Les enquêteurs doivent s'assurer que toutes les personnes participant à l'essai sont correctement informées et formées sur le protocole et leurs tâches liées à l'essai.

Audits et inspections Les représentants autorisés de l'Université d'Uppsala et de l'hôpital universitaire d'Uppsala peuvent effectuer des audits. Les enquêteurs doivent s'assurer que tous les documents d'étude sont accessibles pour audit et inspection. Le but d'un audit ou d'une inspection est d'examiner systématiquement et indépendamment toutes les activités et tous les documents liés à l'étude, afin de déterminer si ces activités ont été menées et si les données ont été enregistrées, analysées et rapportées avec précision conformément au protocole et à toute exigence réglementaire applicable.

Éthique L'étude sera réalisée conformément au protocole, à la dernière version de la Déclaration d'Helsinki et aux exigences réglementaires applicables. L'autorité suédoise d'examen éthique a examiné et approuvé le protocole de l'étude. Le chercheur principal est chargé d'informer l'autorité d'examen éthique de toute modification du protocole, conformément aux exigences locales.

Consentement éclairé Les enquêteurs veilleront à ce que le sujet reçoive des informations écrites sur la nature, le but et les risques et avantages possibles de l'étude. Les sujets doivent également être informés qu'ils sont libres d'interrompre l'étude à tout moment. Le sujet doit avoir la possibilité de poser des questions et doit avoir le temps d'examiner les informations fournies.

Le consentement éclairé signé et daté du sujet doit être obtenu avant de procéder à toute procédure spécifique à l'étude.

Le formulaire de consentement éclairé (ICF) original et signé doit être conservé sur le site d'étude.

Protection des données du sujet Le formulaire de consentement éclairé intègre une formulation conforme à la législation pertinente en matière de protection des données et de confidentialité, ainsi qu'à la collecte de données aux fins de l'étude.

Le formulaire de consentement éclairé explique que les données de l'étude seront collectées à partir de questionnaires, de dossiers hospitaliers, d'images et de bases de données/registres de santé et seront stockées dans une base de données informatique, en maintenant la confidentialité conformément à la législation nationale sur les données.

Assurances Les sujets de l'étude sont couverts par la loi suédoise sur les blessures des patients.

Modifications du protocole Les modifications du protocole signé ne sont possibles que par le biais d'amendements au protocole approuvés. Les détails des modifications non substantielles doivent être clairement indiqués dans le protocole modifié et dans la base de données des essais cliniques.

En cas de modification substantielle du protocole (par ex. changement de ; objectif principal de l'essai, variable primaire/secondaire, mesure de la variable primaire), l'autorité suédoise d'examen éthique doit être informée et doit être invitée à donner son avis/approbation avant la mise en œuvre du protocole modifié, quant à savoir si une réévaluation complète de les aspects éthiques de l’étude sont nécessaires par le comité. Cela doit être entièrement documenté.

L'enquêteur ne doit mettre en œuvre aucun écart ou modification du protocole, sans discussion et accord avec le groupe d'étude et sans examen préalable et approbation documentée/avis favorable de l'amendement de l'autorité suédoise d'examen éthique, sauf lorsqu'il est nécessaire de éliminer un danger immédiat pour les sujets de l'étude, ou lorsque le ou les changements concernent uniquement les aspects logistiques ou administratifs de l'étude (par ex. changement de numéro de téléphone).

Rapports et publications Une fois l'étude terminée, les résultats seront analysés et un rapport d'étude clinique sera préparé. Une fois l'étude terminée et la finalisation du rapport d'étude, les résultats de cet essai seront soumis pour publication et affichés dans une base de données accessible au public des résultats des essais cliniques.

Définition de « Fin d'études » La fin d'études est définie comme le dernier suivi du dernier sujet.