Fusão ou não fusão na dor lombar (Fusion or not)

A dor lombar crônica é uma das razões mais comuns para a redução da qualidade de vida relacionada à saúde no mundo. A cirurgia de fusão é um tratamento controverso para dor lombar, mas ainda amplamente realizada. A hipótese é que a instabilidade causa dor nas costas e que a fusão reduz a instabilidade e a dor. Apesar da pesquisa durante anos, esta hipótese permanece obscura.

Foram realizados quatro ensaios clínicos randomizados comparando a cirurgia de fusão com o tratamento não cirúrgico, dos quais três não mostraram um benefício claro da cirurgia em comparação ao tratamento não cirúrgico estruturado em curto prazo. Nenhum dos estudos teve um grupo observacional que não recebeu nenhum tratamento específico. Um estudo mostrou que a cirurgia foi mais eficiente do que o encaminhamento para fisioterapia em curto prazo, mas a vantagem da cirurgia piorou com o acompanhamento mais longo.

Os estudos acima levaram à falta de apoio à fusão para a dor lombar nas sociedades de investigação da coluna vertebral e em algumas nações. No entanto, a fusão para dor lombar é comum em todo o mundo. Na Suécia, a fusão em pacientes com dor lombar constitui cerca de 6% de todas as cirurgias da coluna vertebral e é realizada em mais de 600 pacientes anualmente.

Tendo em conta os limites da incerteza num estudo que comparou um tratamento muito invasivo, como a cirurgia, com um tratamento não cirúrgico, que em alguns dos estudos também foi semelhante ao tratamento oferecido antes do estudo, são desejados melhores desenhos de estudo. Todos os ensaios clínicos randomizados acima foram afetados por cruzamento (cerca de um quarto dos pacientes ao longo do tempo). O cruzamento só é possível do tratamento não cirúrgico para o tratamento cirúrgico, dificultando as comparações reais dos tratamentos.

Todos os pacientes incluídos nos estudos que comparam o tratamento cirúrgico e não cirúrgico são considerados candidatos cirúrgicos, e as expectativas para a cirurgia são maiores do que para o tratamento não operatório. Alguns dos efeitos da fusão experimentados pelo paciente podem ser explicados pelas expectativas e pelos rituais ligados à cirurgia. Isso é chamado de efeito placebo. Ensaios duplo-cegos anteriores que avaliaram a eficácia de cirurgias comumente realizadas para dores no ombro e joelho descobriram que a melhora nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico não foi melhor do que nos pacientes alocados para cirurgia simulada ou placebo.

A resposta ao placebo inclui tanto o curso natural como a regressão à média e possivelmente outras causas além da cirurgia e tem demonstrado ser um fator importante para a melhoria. Isto foi particularmente demonstrado em ensaios em que a cirurgia visa tratar a dor crónica. Na verdade, nas meta-análises, a cirurgia nem sempre foi melhor do que a cirurgia sem intervenção activa nas condições de dor crónica. Uma vez que as intervenções invasivas estão frequentemente associadas a efeitos placebo maiores (em comparação com tratamentos não invasivos), existe um grande risco de que os ensaios cirúrgicos apresentem resultados tendenciosos, a menos que incluam um grupo de controlo submetido a cirurgia sem a intervenção activa.

Com isso, a eficácia das intervenções cirúrgicas no tratamento da dor crônica é superestimada e amplamente debatida, e a justificativa ética é questionada, uma vez que os procedimentos cirúrgicos envolvem riscos para os pacientes. Por exemplo, um quarto dos pacientes tratados com fusão para dor lombar são reoperados dentro de 5 anos. Portanto, é importante avaliar até que ponto os efeitos positivos se devem à eficácia específica da intervenção cirúrgica ou a fatores não específicos, como o efeito placebo.

A única maneira de avaliar o efeito causal da cirurgia é realizar um ensaio clínico randomizado que inclua um placebo, um braço de cirurgia simulada. Com base na nossa experiência recente, é possível realizar um ensaio cirúrgico com um braço placebo na Suécia, Finlândia, Noruega e Reino Unido.

Espera-se que a fusão, conforme mencionado anteriormente, diminua os sintomas em pacientes com lombalgia e degeneração de um ou mais discos devido à “estabilização” do segmento doloroso. Existem várias preocupações na justificativa para a realização de cirurgia de fusão para dor lombar. O diagnóstico é incerto e é uma combinação de sintomas clínicos e achados de degeneração na ressonância magnética. No entanto, achados de degeneração discal são comuns em uma população assintomática.

Dados de outros estudos indicam que a dor lombar é reduzida pela cirurgia, mesmo que não envolva uma fusão. A cirurgia da coluna vertebral devido à estenose espinhal lombar, com ou sem fusão, diminui a dor nas costas em 2 ou mais na escala NRS 0-10. Nem todas as fusões cicatrizam e não há nenhuma indicação clara de que os indivíduos com uma fusão não curada tenham um resultado pior relatado pelo paciente do que aqueles com uma fusão curada. Construções espinhais posteriores flexíveis, mas restritivas, que não levam a um segmento completamente estável, levam a um resultado semelhante à fusão espinhal posterior. A fusão associada à descompressão não é eficaz em pacientes com possível instabilidade espinhal, espondilolistese degenerativa.

Na verdade, não sabemos por que a cirurgia da coluna sem fusão leva à melhora da dor nas costas – é o curso natural da doença ou existem outros fatores no procedimento cirúrgico associados à melhora?

A fusão da coluna lombar é o tratamento padrão hoje. Não há indicações de que um determinado tipo de técnica de fusão seja superior a outro de acordo com o resultado relatado pelo paciente.

Qualquer resultado de um ensaio clínico randomizado duplo-cego de alta qualidade, incluindo um braço cirúrgico sem fusão, será importante porque pode testar o possível efeito causal do procedimento de fusão. Um resultado que não mostre diferença entre os grupos será importante para a população geral de pacientes com dor lombar e terá implicações socioeconômicas. Os cirurgiões ortopédicos terão uma razão melhor ou uma explicação científica para não expor os pacientes a um procedimento que incorre em risco significativo e pode não trazer nenhum benefício. Além disso, recursos financeiros podem ser economizados caso o procedimento se mostre ineficaz. Um resultado que mostre que a fusão para dor lombar reduz a dor em maior extensão do que a cirurgia sem fusão apoiará a prática atual de fusão.

Este é um paciente multicêntrico e avaliador de resultados, cego, com atribuição paralela, ensaio clínico randomizado e controlado de dois braços. O ensaio utilizará uma abordagem pragmática e utilizará o equipamento existente e o tratamento de documentos nas diferentes unidades participantes e o registo de qualidade existente para cirurgia da coluna vertebral, Swespine, para avaliações de resultados.

A randomização entre os grupos de estudo ocorrerá no intraoperatório, minimizando o viés de seleção. A equipe cirúrgica não pode ser cegada, mas os pacientes e os avaliadores de resultados ficarão cegos quanto à alocação do tratamento até que o acompanhamento de 6 meses seja realizado. O estatístico que conduz as análises não terá conhecimento da alocação do tratamento.

No intraoperatório, varreduras de verificação radiográfica ou tomografia computadorizada serão utilizadas para identificação do nível operado e qualquer posicionamento do implante durante a cirurgia. Após a cirurgia, nenhuma radiografia será realizada até que o acompanhamento de 6 meses seja realizado.

Os resultados relatados pelo paciente serão avaliados sem influência do cuidador.

Os pacientes serão avaliados antes da cirurgia, durante a cirurgia e internação, aos 3 meses, 6 meses, aos 1, 2 e 5 anos.

Inscrição de sujeitos e randomização Os indivíduos submetidos para avaliação da fusão da coluna lombar serão informados do estudo no momento de uma consulta ambulatorial na clínica participante.

A elegibilidade do sujeito será estabelecida antes da randomização do tratamento. Os assuntos serão randomizados no intraoperatório e estritamente sequencialmente, pois os assuntos são elegíveis para randomização.

Descontinuação e retirada de sujeitos Os sujeitos são livres para interromper sua participação no estudo a qualquer momento. Isto não afetará o tratamento adicional. Os pacientes serão retirados do estudo se o paciente retirar o consentimento. Os dados do estudo já coletados para esses pacientes serão mantidos no banco de dados do estudo, porém novos dados não serão adicionados.

Encerramento prematuro do estudo O grupo de estudo pode decidir interromper o ensaio ou parte do ensaio a qualquer momento. Além disso, o investigador deve informar imediatamente a Autoridade Sueca de Revisão Ética e fornecer uma explicação detalhada por escrito.

Nova triagem A nova triagem de um possível participante para inclusão no estudo é permitida antes da realização do tratamento cirúrgico.

Planejamento pré-operatório O planejamento pré-operatório é uma parte importante de todas as cirurgias que será especificamente documentada antes da cirurgia. O planejamento da cirurgia inclui o nível da cirurgia e a colocação do implante.

Tratamento cirúrgico Ver Armas e intervenções.

O regime pós-operatório segue protocolos padronizados para cirurgia de fusão lombar. As radiografias pós-operatórias não são realizadas até que o cegamento tenha sido realizado. Os pacientes serão informados de que nenhuma radiografia deverá ser realizada antes do acompanhamento de 6 meses.

Cegamento O cirurgião e a equipe cirúrgica não ficam cegos. A alocação da randomização é feita por meio de uma plataforma online após a anestesia e preparação do campo cirúrgico. Uma nota cirúrgica genérica será utilizada no sistema hospitalar e em Swespine para que a alocação do tratamento não seja revelada. A nota cirúrgica inclui as dimensões dos implantes planejados no caso de cirurgia sem fusão e dos implantes reais no caso de cirurgia de fusão.

Os pacientes e o pessoal da enfermaria e o pessoal do ambulatório ficam cegos para o tratamento até depois do acompanhamento de 6 meses. Os avaliadores de resultados não sabem a alocação do tratamento. A alocação do tratamento é revelada após o acompanhamento de 6 meses.

O cegamento do tipo de tratamento será avaliado por questionário no dia seguinte à cirurgia e antes de ser revelado. Os pacientes serão solicitados a adivinhar a alocação do tratamento e poderão expressar incerteza.

Randomização Os sujeitos são randomizados na proporção de 1:1, sem estratificação por unidade participante. A randomização será realizada por meio de uma plataforma baseada na web usando uma sequência de alocação escondida do pessoal de saúde e fornecida independente do estudo. A randomização em bloco será usada. Os tamanhos dos blocos serão desconhecidos para os pesquisadores. A inclusão terminará quando o tamanho mínimo da amostra for atingido em ambos os braços do estudo.

No caso improvável de problemas de plataforma impossibilitarem a randomização, a randomização ocorrerá com o uso de um envelope fechado previamente preparado contendo a alocação do tratamento (preparado por um estatístico independente) disponível no coordenador de pesquisa do centro central, que pode ser contatado por telefone.

Medicação concomitante Os pacientes receberão seus medicamentos normais e o tratamento padrão pré e pós-operatório.

Cálculo do tamanho da amostra

Tamanho da amostra para objetivo primário O estudo foi concebido como um ensaio de superioridade. Nossa hipótese é que a intervenção ativa (cirurgia de fusão) é mais eficaz do que a intervenção de controle (cirurgia sem fusão). Testes bilaterais serão usados.

O tamanho da amostra é baseado no desfecho primário, ODI (0 sem deficiência, 100 acamados). A mudança mínima importante no ODI é 10. Uma diferença na mudança da linha de base para o acompanhamento de 10 pontos entre os grupos, um desvio padrão de 15 pontos, um nível de significância de 5%, um poder de 80% e consideração de abandono de 20%, e arredondamento, dá 45 pacientes em cada um dos grupos.

Para a variável de resultado secundário dor nas costas NRS (0 sem dor, 10 pior dor imaginável), a diferença clínica mínima importante é 2. Dada uma diferença na mudança desde o início até o acompanhamento entre o grupo de fusão (intervenção) e o grupo sem fusão grupo (controle) de 2 na NRS, desvio padrão de 3, nível de significância de 5%, poder de 80% e consideração de abandono de 20%, e arredondamento, dá 45 pacientes em cada um dos grupos.

Análise estatística Para testar diferenças em variáveis ​​​​contínuas medidas em pelo menos escala de intervalo entre os grupos será utilizada análise de covariância, ajustando para os dados da linha de base. O teste não paramétrico de Mann-Whitney será utilizado para testar dados ordinais. Para avaliar hipóteses de variáveis ​​em tabelas de contingência será utilizado o teste Qui-quadrado ou, no caso de frequências esperadas pequenas, o Teste Exato de Fisher. A análise de regressão será utilizada para avaliar a dependência entre as variáveis ​​e o coeficiente de correlação de Pearson será utilizado para testar a independência entre as variáveis. Um modelo linear misto com uma interceptação aleatória específica do sujeito e com a variável de resultado na linha de base, tempo, grupos de intervenção e a interação entre o tempo e os grupos de intervenção como efeitos fixos serão usados ​​para dados longitudinais. Além disso, serão utilizadas estatísticas descritivas para caracterizar os dados; Intervalos de confiança de 95%, médias, medianas e intervalos interquartis e número (proporções) para dados categóricos.

Os dados dos diferentes grupos serão comparados com base no princípio da “intenção de tratar”. Uma análise de intenção de tratar (ITT) significa que todos os pacientes, independentemente da mudança de tratamento, perda de acompanhamento ou abandono, permanecem na análise do grupo para o qual foram randomizados.

A perícia estatística, cega para a alocação do tratamento, realizará a análise estatística.

Análise provisória O plano de estudo pretende inclusão completa antes da análise; portanto, não está prevista uma análise provisória.

Comitê de segurança Um comitê de segurança independente monitorará o estudo com o objetivo principal de detectar eventos adversos.

Armazenamento e gerenciamento de dados Todos os dados são registrados, tratados e armazenados de uma forma que permite seu relatório, interpretação e verificação precisos. Todos os dados de origem, incluindo consentimentos informados, o banco de dados do estudo concluído, o protocolo original com alterações e o relatório final serão armazenados em cada uma das unidades/clínicas participantes. As cópias serão mantidas na Universidade de Uppsala por um período mínimo de 10 anos após o término do teste.

Na conclusão do estudo, será determinada a ocorrência de eventuais desvios do protocolo. Depois que essas ações forem concluídas e o banco de dados for declarado completo e preciso, ele será bloqueado e estará disponível para análise de dados.

O coordenador da pesquisa terá contatos regulares com a equipe de pesquisa e os centros participantes para confirmar se a equipe de investigação está aderindo ao protocolo. Os investigadores devem garantir que todas as pessoas que auxiliam no ensaio sejam adequadamente informadas e treinadas sobre o protocolo e suas funções relacionadas ao ensaio.

Auditorias e inspeções Representantes autorizados da Universidade de Uppsala e do Hospital Universitário de Uppsala podem realizar auditorias. Os investigadores devem garantir que todos os documentos do estudo estejam acessíveis para auditoria e inspeção. O objetivo de uma auditoria ou inspeção é examinar de forma sistemática e independente todas as atividades e documentos relacionados ao estudo, para determinar se essas atividades foram realizadas e se os dados foram registrados, analisados ​​e relatados com precisão de acordo com o protocolo e quaisquer requisitos regulamentares aplicáveis.

Ética O estudo será realizado de acordo com o protocolo, com a versão mais recente da Declaração de Helsinque e requisitos regulatórios aplicáveis. A Autoridade Sueca de Revisão Ética revisou e aprovou o protocolo do estudo. O Investigador Principal é responsável por informar a Autoridade de Revisão Ética sobre qualquer alteração ao protocolo, de acordo com os requisitos locais.

Consentimento informado Os investigadores garantirão que o sujeito receba informações por escrito sobre a natureza, propósito e possíveis riscos e benefícios do estudo. Os participantes também devem ser notificados de que são livres para interromper o estudo a qualquer momento. O sujeito deve ter a oportunidade de fazer perguntas e ter tempo para considerar as informações fornecidas.

O consentimento informado assinado e datado do sujeito deve ser obtido antes de realizar qualquer procedimento específico para o estudo.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) original e assinado deve ser armazenado no local do estudo.

Proteção de dados do sujeito O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido incorpora redação que atende à legislação pertinente de proteção de dados e privacidade, e sobre a coleta de dados para fins do estudo.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido explica que os dados do estudo serão coletados de questionários, arquivos hospitalares, imagens e bancos de dados/registros de saúde e serão armazenados em banco de dados informatizado, mantendo a confidencialidade de acordo com a legislação nacional de dados.

Seguros Os sujeitos do estudo são cobertos pela Lei Sueca de Lesões de Pacientes.

Modificações de protocolo As modificações no protocolo assinado só são possíveis através de alterações de protocolo aprovadas. Os detalhes das alterações não substanciais devem ser claramente anotados no protocolo alterado e na base de dados de ensaios clínicos.

No caso de uma alteração substancial do protocolo (por ex. mudança de; objetivo principal do ensaio, variável primária/secundária, medição da variável primária), a Autoridade Sueca de Revisão Ética deve ser informada e deve ser solicitada sua opinião/aprovação antes da implementação do protocolo alterado, sobre se uma reavaliação completa do os aspectos éticos do estudo são exigidos pelo comitê. Isto deve ser totalmente documentado.

O investigador não deve implementar qualquer desvio ou alteração no protocolo, sem discussão e acordo com o grupo de estudo e revisão prévia e aprovação/parecer favorável documentado da alteração da Autoridade Sueca de Revisão Ética, exceto quando for necessário eliminar um perigo imediato para os sujeitos do estudo, ou quando a(s) alteração(ões) envolver(em) apenas aspectos logísticos ou administrativos do estudo (por exemplo, mudança de números de telefone).

Relatórios e publicações Após a conclusão do estudo, os resultados serão analisados ​​e será elaborado um relatório do estudo clínico. Após a conclusão do estudo e finalização do relatório do estudo, os resultados deste ensaio serão submetidos para publicação e publicados em um banco de dados de resultados de ensaios clínicos acessível ao público.

Definição de “Fim do estudo” O fim do estudo é definido como o último acompanhamento do último sujeito.