요통의 융합 또는 융합 없음 (Fusion or not)

만성 요통은 전 세계적으로 건강 관련 삶의 질이 저하되는 가장 일반적인 원인 중 하나입니다. 융합 수술은 요통에 대한 논란의 여지가 있는 치료법이지만 여전히 널리 시행되고 있습니다. 불안정성은 허리 통증을 유발하고 융합은 불안정성과 통증을 감소시킨다는 가설입니다. 수년간의 연구에도 불구하고 이 가설은 여전히 ​​모호합니다.

융합 수술과 비수술 치료를 비교한 4건의 무작위 대조 시험이 수행되었으며, 그 중 3건은 구조화된 비수술 치료에 비해 단기적으로 수술의 명확한 이점을 보여주지 못했습니다. 어떤 연구에서도 특정 치료를 받지 않은 관찰 그룹이 없었습니다. 한 연구에 따르면 단기적으로는 물리치료를 의뢰하는 것보다 수술이 더 효율적이지만 추적 기간이 길어질수록 수술의 장점이 저하되는 것으로 나타났습니다.

위의 연구로 인해 척추 연구 학회 및 일부 국가에서는 요통에 대한 융합에 대한 지원이 부족했습니다. 그러나 요통에 대한 융합은 전 세계적으로 일반적입니다. 스웨덴에서는 요통 환자의 유합술이 전체 척추수술의 약 6%를 차지하며, 연간 600명 이상의 환자에게 시행되고 있다.

수술과 같은 매우 침습적인 치료를 비수술적 치료와 비교하는 연구에서 불확실성의 한계를 제공하며, 일부 연구에서도 제공된 연구 전 치료와 유사하므로 더 나은 연구 설계가 필요합니다. 위의 모든 무작위 대조 시험은 교차의 영향을 받았습니다(시간 경과에 따른 환자의 약 4분의 1). 비수술적 치료와 수술적 치료로만 크로스오버가 가능해 실제 치료 비교가 어렵다.

수술적 치료와 비수술적 치료를 비교한 연구에 포함된 모든 환자는 수술적 후보로 간주되며, 비수술적 치료보다 수술에 대한 기대치가 더 높다. 환자가 경험한 융합의 효과 중 일부는 수술에 대한 기대와 수술과 관련된 의식으로 설명될 수 있습니다. 이것을 플라시보 효과라고 합니다. 어깨 및 무릎 통증에 대해 일반적으로 실시되는 수술의 효능을 평가한 이전의 이중 맹검 시험에서는 수술을 받은 환자의 개선이 가짜 수술 또는 위약 수술에 배정된 환자의 개선보다 나을 것이 없다는 사실이 밝혀졌습니다.

위약 반응에는 자연스러운 과정과 평균으로의 회귀 및 수술 외에 다른 원인이 있을 수 있으며 개선을 위한 중요한 요소인 것으로 나타났습니다. 이는 특히 수술이 만성 통증 치료를 목표로 하는 실험에서 나타났습니다. 실제로, 메타 분석에서, 만성 통증 상태에 대한 적극적인 개입이 없는 수술보다 수술이 항상 더 나은 것은 아닙니다. 침습적 중재는 비침습적 치료에 비해 더 큰 위약 효과와 관련되는 경우가 많기 때문에 적극적인 중재 없이 수술을 받는 대조군을 포함하지 않는 한 수술 시험에서 편향된 결과가 나올 위험이 큽니다.

그 결과, 만성 통증을 치료하기 위한 수술적 중재의 효능은 과대평가되고 널리 논의되고 있으며, 수술 절차가 환자에게 위험을 수반하기 때문에 윤리적 정당성에 의문이 제기됩니다. 예를 들어, 요통 치료를 받은 환자의 4분의 1은 5년 이내에 재수술을 받습니다. 따라서 수술적 개입의 구체적인 효능이나 위약 효과와 같은 비특이적 요인에 의해 긍정적인 효과가 어느 정도 나타나는지 평가하는 것이 중요합니다.

수술의 인과 효과를 평가하는 유일한 방법은 위약, 가짜, 수술군을 포함하는 무작위 대조 시험을 수행하는 것입니다. 최근 경험에 따르면 스웨덴, 핀란드, 노르웨이 및 영국에서는 위약군을 사용한 수술 시험을 수행하는 것이 가능합니다.

앞서 언급한 바와 같이 융합술은 통증 부위의 "안정화"로 인해 허리 통증과 하나 이상의 디스크 퇴행이 있는 환자의 증상을 감소시킬 것으로 예상됩니다. 요통에 대한 유합술을 시행하는 근거에는 몇 가지 우려사항이 있습니다. 진단은 불확실하며 임상 증상과 퇴행의 MRI 소견이 결합되어 이루어집니다. 그러나 디스크 퇴행의 소견은 무증상 집단에서 흔합니다.

다른 연구의 데이터에 따르면 유합술을 포함하지 않더라도 수술을 통해 요통이 감소하는 것으로 나타났습니다. 요추 척추 협착증으로 인한 척추 수술은 유합 유무에 관계없이 NRS 0-10 척도에서 허리 통증을 2점 이상 감소시킵니다. 모든 융합이 치유되는 것은 아니며, 치유되지 않은 융합이 있는 개인이 치유된 융합이 있는 개인보다 환자 보고 결과가 더 나쁘다는 명확한 징후는 없습니다. 완전히 안정적인 분절로 이어지지 않는 유연하지만 구속력이 있는 후방 척추 구조물은 후방 척추 융합과 유사한 결과를 가져옵니다. 척추 불안정성, 퇴행성 척추전방전위증이 있는 환자에서는 감압 외에 유합술이 효과적이지 않습니다.

사실 왜 척추유합술을 하지 않고 척추수술을 하면 허리통증이 호전되는지 우리는 잘 모릅니다. 이것이 질병의 자연스러운 경과인지, 아니면 호전과 관련된 수술과정에 다른 요인이 있는 걸까요?

요추 융합술은 오늘날 치료의 표준입니다. 환자가 보고한 결과에 따르면 특정 유형의 융합 기술이 다른 기술보다 우수하다는 징후는 없습니다.

비융합 수술 팔을 포함한 고품질 이중 맹검 무작위 임상 시험의 결과는 융합 수술의 가능한 인과 효과를 테스트할 수 있기 때문에 중요합니다. 그룹 간에 차이가 없음을 보여주는 결과는 일반 요통 환자 집단에 중요할 것이며 사회경제적 영향을 미칠 것입니다. 정형외과 의사는 심각한 위험을 초래하고 아무런 이점도 없을 수 있는 시술에 환자를 노출시키지 않는 것이 더 나은 이유나 과학적 설명을 갖게 될 것입니다. 또한 절차가 효과적이지 않은 것으로 판명되면 재정 자원을 절약할 수 있습니다. 요통에 대한 유합술이 비융합수술에 비해 통증을 더 효과적으로 감소시킨다는 결과는 현재의 유합술 시행을 뒷받침할 것이다.

이는 다기관 환자 및 결과 평가자가 맹검 병렬 할당 2군 무작위 대조 시험입니다. 임상시험은 실용적인 접근 방식을 사용하고 결과 평가를 위해 다양한 참여 부서의 기존 장비 및 문서 처리와 척추 수술을 위한 기존 품질 레지스트리인 Swespine을 사용할 것입니다.

연구 그룹 간의 무작위 배정은 수술 중에 이루어지며 선택 편향이 최소화됩니다. 수술 인력은 눈을 멀게 할 수 없지만 환자와 결과 평가자는 6개월 추적 관찰이 수행될 때까지 치료 할당을 위해 눈을 멀게 합니다. 분석을 수행하는 통계학자는 치료 할당을 위해 눈이 멀게 됩니다.

수술 중 방사선 사진 확인 스캔 또는 컴퓨터 단층 촬영을 사용하여 수술 수준과 수술 중 임플란트 위치를 식별합니다. 수술 후 6개월간 추적 관찰이 완료될 때까지 방사선 사진을 촬영하지 않습니다.

환자가 보고한 결과는 간병인의 영향 없이 평가됩니다.

환자는 수술 전, 수술 및 입원 기간 동안, 3개월, 6개월, 1년, 2년 및 5년에 평가를 받게 됩니다.

피험자 등록 및 무작위 배정 요추 융합 평가를 위해 제출된 개인은 참여 진료소 외래 방문 시 연구에 대한 정보를 받게 됩니다.

피험자 적격성은 치료 무작위화 전에 확립될 것입니다. 피험자는 무작위화에 적합하므로 피험자는 수술 중에 엄격하게 순차적으로 무작위화됩니다.

피험자의 중단 및 철회 피험자는 언제든지 자유롭게 연구 참여를 중단할 수 있습니다. 이는 추가 치료에 영향을 미치지 않습니다. 환자가 동의를 철회하는 경우 환자는 연구에서 제외됩니다. 해당 환자에 대해 이미 수집된 연구 데이터는 연구 데이터베이스에 보관되지만 새 데이터는 추가되지 않습니다.

연구의 조기 종료 연구 그룹은 언제든지 시험 또는 시험의 일부를 중단하기로 결정할 수 있습니다. 또한, 조사관은 즉시 스웨덴 윤리심사기관에 통보하고 자세한 서면 설명을 제공해야 합니다.

재선별 연구에 포함될 가능성이 있는 참가자에 대한 재선별은 수술적 치료가 수행되기 전에 허용됩니다.

수술 전 계획 수술 전 계획은 수술 전에 구체적으로 문서화되는 모든 수술의 중요한 부분입니다. 수술 계획에는 수술 수준과 임플란트 식립이 포함됩니다.

외과적 치료 팔과 중재를 참조하십시오.

수술 후 요법은 요추 융합 수술에 대한 표준화된 프로토콜을 따릅니다. 수술 후 방사선 사진은 눈가림 해제가 수행될 때까지 수행되지 않습니다. 환자에게는 6개월의 추적 관찰이 끝날 때까지 방사선 사진을 찍을 수 없다는 사실이 통보됩니다.

눈먼 외과의사와 수술팀은 눈이 멀지 않습니다. 마취 및 수술 현장 준비 후 온라인 플랫폼을 통해 무작위 배정이 이루어집니다. 일반 수술 기록은 병원 시스템과 Swespine에서 사용되므로 치료 할당이 공개되지 않습니다. 수술노트에는 비융합수술의 경우 계획된 임플란트의 치수와 유합수술의 경우 실제 임플란트의 치수가 포함됩니다.

병동의 환자와 직원, 외래 진료소의 직원은 6개월 추적 관찰이 끝날 때까지 치료를 위해 눈을 멀게 합니다. 결과 평가자는 치료 할당에 대해 눈이 멀었습니다. 치료 할당은 6개월의 추적 관찰 후에 밝혀집니다.

치료 유형의 맹검은 수술 다음날과 맹검 해제 전 설문지를 통해 평가됩니다. 환자는 자신의 치료 할당을 추측하라는 요청을 받고 불확실성을 표현할 수 있습니다.

무작위화 피험자는 참여 단위에 대한 계층화 없이 1:1 비율로 무작위화됩니다. 무작위화는 의료 인력에게 숨겨지고 연구와 독립적으로 제공되는 할당 순서를 사용하여 웹 기반 플랫폼을 통해 수행됩니다. 블록 무작위화가 사용됩니다. 연구자들은 블록 크기를 알 수 없습니다. 두 연구 부문에서 최소 표본 크기에 도달하면 포함이 종료됩니다.

플랫폼 문제로 인해 무작위 배정이 불가능해지는 경우가 드물지만, 전화로 연락할 수 있는 중앙 기관 연구 코디네이터가 이용할 수 있는 치료 배정이 포함된 사전 준비된 폐쇄 봉투(독립 통계학자가 준비)를 사용하여 무작위 배정이 이루어집니다.

병용 약물 환자는 일반 약물과 표준 수술 전후 치료를 받게 됩니다.

표본 크기 계산

주요 목적을 위한 표본 크기 이 연구는 우월성 시험으로 설계되었습니다. 우리는 능동적 개입(융합 수술)이 대조 개입(비융합 수술)보다 더 효과적이라는 가설을 세웁니다. 양측 테스트가 사용됩니다.

표본 크기는 기본 결과인 ODI(0 장애 없음, 100 병상 생활)를 기반으로 합니다. ODI의 최소 중요 변경 사항은 10입니다. 그룹 간 기준선에서 후속 조치까지의 변화 차이 10점, 표준 편차 15점, 유의 수준 5%, 검정력 80%, 탈락 고려 사항 20%, 반올림하면 45가 됩니다. 각 그룹의 환자.

2차 결과 변수인 NRS 허리 통증(통증 없음 0, 상상할 수 있는 최악의 통증 10)의 경우 임상적으로 중요한 최소 차이는 2입니다. 융합군(중재)과 비융합군 간의 기준선부터 추적관찰까지의 변화 차이를 고려하면 NRS의 2그룹(대조군), 표준편차 3, 유의수준 5%, 검정력 80%, 탈락 고려사항 20%, 반올림하면 각 그룹에 45명의 환자가 있습니다. 그룹.

통계 분석 그룹 간의 최소한 간격 척도에서 측정된 연속 변수의 차이를 테스트하기 위해 공분산 분석을 사용하여 기준 데이터를 조정합니다. 비모수적 Mann-Whitney 테스트는 순서형 데이터를 테스트하는 데 사용됩니다. 분할표의 변수에 대한 가설을 평가하기 위해 카이제곱 검정을 사용하거나, 기대 빈도가 작은 경우 Fisher의 정확 검정을 사용합니다. 회귀 분석은 변수 간의 종속성을 평가하는 데 사용되며 Pearson 상관 계수는 변수 간의 독립성을 테스트하는 데 사용됩니다. 주제별 무작위 절편과 기준선, 시간, 개입 그룹의 결과 변수 및 고정 효과인 시간과 개입 그룹 간의 상호 작용을 갖춘 선형 혼합 모델이 종단적 데이터에 사용됩니다. 그 외에도 기술 통계를 사용하여 데이터를 특성화합니다. 범주형 데이터에 대한 95% 신뢰구간, 평균, 중앙값, 사분위간 범위, 숫자(비율).

다양한 그룹의 데이터는 '치료 의도' 원칙에 따라 비교됩니다. ITT(치료 의도) 분석은 치료 변경, 추적 관찰 실패 또는 중도 탈락 여부와 관계없이 모든 환자가 무작위 배정된 그룹의 분석에 남아 있음을 의미합니다.

치료 할당에 대해 알지 못하는 통계적 전문 지식이 통계 분석을 수행합니다.

중간 분석 연구 계획은 분석 전에 완전한 포함을 목표로 합니다. 따라서 중간 분석은 계획되지 않습니다.

안전 위원회 독립적인 안전 위원회는 부작용을 발견하는 일차적인 목표로 연구를 모니터링할 것입니다.

데이터 저장 및 관리 모든 데이터는 정확한 보고, 해석 및 검증이 가능한 방식으로 기록, 처리 및 저장됩니다. 사전 동의, 완성된 연구 데이터베이스, 수정된 원본 프로토콜 및 최종 보고서를 포함한 모든 소스 데이터는 각 참여 단위/클리닉에 저장됩니다. 사본은 임상시험 종료 후 최소 10년 동안 웁살라 대학교에 보관됩니다.

연구가 끝나면 프로토콜 편차의 발생 여부가 결정됩니다. 이러한 작업이 완료되고 데이터베이스가 완전하고 정확하다고 선언되면 데이터베이스가 잠기고 데이터 분석에 사용할 수 있게 됩니다.

연구 코디네이터는 연구팀 및 참여 센터와 정기적으로 연락하여 조사팀이 프로토콜을 준수하고 있는지 확인합니다. 연구자는 임상시험을 보조하는 모든 사람이 임상시험 계획서 및 임상시험 관련 업무에 대해 적절한 정보를 얻고 교육을 받았는지 확인해야 합니다.

감사 및 검사 웁살라 대학과 웁살라 대학 병원의 공식 대리인이 감사를 수행할 수 있습니다. 연구자는 감사 및 조사를 위해 모든 연구 문서에 접근할 수 있는지 확인해야 합니다. 감사 또는 검사의 목적은 모든 연구 관련 활동 및 문서를 체계적이고 독립적으로 조사하여 이러한 활동이 수행되었는지, 데이터가 프로토콜 및 해당 규제 요구 사항에 따라 기록, 분석 및 정확하게 보고되었는지 확인하는 것입니다.

윤리 연구는 프로토콜, 최신 버전의 헬싱키 선언 및 해당 규제 요건에 따라 수행됩니다. 스웨덴 윤리 검토 기관(Swedish Ethical Review Authority)은 연구 프로토콜을 검토하고 승인했습니다. 주 연구자는 현지 요구 사항에 따라 프로토콜의 수정 사항을 윤리 심사 기관에 알릴 책임이 있습니다.

사전 동의 연구자는 피험자에게 연구의 성격, 목적, 가능한 위험 및 이점에 대한 서면 정보를 제공하도록 할 것입니다. 또한 피험자에게는 언제든지 연구를 중단할 수 있다는 사실이 통보되어야 합니다. 피험자에게 질문할 기회와 제공된 정보를 고려할 시간이 주어져야 합니다.

연구를 위한 특정 절차를 수행하기 전에 피험자의 서명과 날짜가 기재된 사전 동의를 얻어야 합니다.

서명된 원본 동의서(ICF)는 연구 현장에 보관되어야 합니다.

피험자 데이터 보호 사전 동의 양식에는 관련 데이터 보호 및 개인 정보 보호법을 준수하고 연구 목적을 위한 데이터 수집에 관한 문구가 포함되어 있습니다.

사전 동의 양식에는 연구 데이터가 설문지, 병원 파일, 이미지 및 건강 데이터베이스/레지스트리에서 수집되고 컴퓨터 데이터베이스에 저장되며 국가 데이터 법률에 따라 기밀이 유지된다는 점을 설명합니다.

보험 연구 대상은 스웨덴 환자 상해법의 적용을 받습니다.

프로토콜 수정 서명된 프로토콜에 대한 수정은 승인된 프로토콜 수정을 통해서만 가능합니다. 실질적이지 않은 수정 사항에 대한 세부 사항은 수정된 프로토콜과 임상 시험 데이터베이스에 명확하게 명시되어야 합니다.

상당한 프로토콜 수정이 있는 경우(예: 변화; 임상시험의 주요 목적, 1차/2차 변수, 1차 변수의 측정), 수정된 프로토콜을 시행하기 전에 스웨덴 윤리 검토 기관에 정보를 제공하고 의견/승인을 요청해야 합니다. 연구의 윤리적 측면이 위원회에 의해 필요합니다. 이는 완전히 문서화되어야 합니다.

연구자는 다음과 같이 필요한 경우를 제외하고, 연구 그룹과의 논의 및 동의, 스웨덴 윤리 검토 기관의 수정 사항에 대한 사전 검토 및 문서화된 승인/호의적 의견 없이 프로토콜에서 벗어나거나 변경해서는 안 됩니다. 연구 피험자에게 즉각적인 위험을 제거하거나 변경이 연구의 물류적 또는 관리적 측면에만 관련된 경우(예: 전화번호 변경).

보고서 및 출판물 연구 완료 후 결과를 분석하고 임상 연구 보고서를 작성합니다. 연구가 완료되고 연구 보고서가 확정되면 이 실험의 결과는 출판을 위해 제출되고 공개적으로 접근 가능한 임상 실험 결과 데이터베이스에 게시됩니다.

"연구 종료"의 정의 연구 종료는 마지막 대상의 마지막 후속 조치로 정의됩니다.