肝門部胆管癌に対するロボット支援手術: 前向き研究 (ROBOCHOL)
胆管癌 (CCA) は、最も一般的な胆道悪性腫瘍であり、2 番目に一般的な原発性肝悪性腫瘍であり、原発性肝腫瘍の 15 ～ 20% を占めます。
肝門周囲胆管癌（pCCA）は、左右の肝管の関与を伴う、または伴わない胆管合流を伴います。 組織学的断端が陰性の完全切除は、治癒の唯一のチャンスであり、あらゆるタイプの局所進行性CCAに罹患した患者の長期生存の最も確実な予測因子です。 しかし、肺門周囲腫瘍は重要な構造に近接しているため、治癒的切除は技術的に困難です。
低侵襲アプローチは世界中の肝臓外科で徐々に普及しています。 低侵襲肝臓切除術は、開腹手術と比較した場合、入院期間が短く、開腹手術と同様の複雑な再建手術が可能であるなど、重要な利点が広く示されています。 ロボット支援による肝臓手術は、このような低侵襲性の進化の自然な結果です。
これは、肺門周囲胆管癌に対するロボットによる肝大切除術と胆管再構築の結果を分析することを目的とした、単中心、シングルアーム、観察的、前向き研究です。
研究成果の中で、主な成果は罹患率の評価です。二次アウトカムには、転換率、断端状態、胆道瘻、肝不全、疾患特異的生存率、全体生存率が含まれます。
患者の状態（臨床検査など）、実施された手術、術後の経過に関するデータが収集されます。
この研究のプロトコールは、欧州連合の適正臨床基準ガイドラインおよびヘルシンキ宣言に従って開発されており、東中部ベネト地域地域倫理委員会（CETAEV）によって承認されています。
調査の概要
詳細な説明
胆管癌 (CCA) は、最も一般的な胆道悪性腫瘍であり、2 番目に一般的な原発性肝悪性腫瘍であり、原発性肝腫瘍の 15 ～ 20% を占めます。 胆管がんの発生率は世界中で増加しており、現在、消化器がん全体の 3% を占めています (1)。
解剖学的位置に従って、肝臓内 (iCCA)、肝門周囲 (pCCA)、および遠位 (dCCA) のサブタイプに分類されます。 CCA の約 50% は肝門周囲にあり、40% は肝外にあり、肝内にあるのは 10% 以下のみです (2)。 各タイプの胆管癌は腫瘍生物学と管理の違いによって特徴付けられ、それぞれに個別の米国癌合同委員会 (AJCC) の病期分類システムがあります (2)。
クラットスキン腫瘍とも呼ばれる肝門周囲胆管癌 (pCCA) は、左右の肝管の関与を伴うまたは伴わない胆管合流を伴います (3、4、5)。 これは、術前および手術中に管理するのが難しい病気です。 痛みのない黄疸が発症時の主な症状です。 これは急速に発生することが多く、pCCA の 90% に存在します。 疲労、食欲不振、体重減少、非特異的な腹痛もよく見られる症状です。
組織学的断端が陰性の完全切除は、治癒の唯一のチャンスであり、あらゆるタイプの局所進行性CCAに罹患した患者の長期生存の最も確実な予測因子です。 しかし、肝門周囲腫瘍は肝動脈、門脈、肝実質などの重要な構造に近接しているため、治癒切除は技術的に困難です。
手術を受けられない患者の生存期間中央値は12か月です。 根治的外科的切除を受けた患者の 5 年生存率は最大 40% です (6、7)。
pCCAの根治的外科的切除には、通常、肝半切除術が必要であり、多くの場合、広範囲に及ぶ。 このため、将来の肝残存体積 (FLR) を術前に評価することは、手術計画における重要なステップとなります。 従来、「安全な」肝臓切除には、完全に健康な肝臓において少なくとも 25% の FLR が必要です。 臓器が脂肪変性、慢性胆汁うっ滞、肝硬変または化学療法によって損なわれると、この割合は最大40%まで増加する必要があります(8、9)。 N+ 疾患は転帰を悪化させる独立した予後因子ですが、局所リンパ節転移は切除に対する絶対的な禁忌とはみなされません。 それにもかかわらず、肝十二指腸靱帯の完全なリンパ節切除術は、外科手術の必須のステップであると考えられています。
pCCA のための肝臓および胆管の切除は、技術的に複雑な手順です。断端陰性の標本切除では、門脈や肝動脈などの主要な血管構造を注意深く解剖する必要があります。 切除が完了したら、通常は空腸ループを使用して胆道を再建する必要があります。 この手順は特に複雑で、高度なスキルと詳細を必要とするため、これまでのところ、外科的手順を完了するための腹腔鏡手術の使用は広く制限されています。
他の外科分野と同様に、低侵襲アプローチは世界中の肝臓外科で徐々に普及しつつあります。 開腹手術と比較した場合、低侵襲肝臓切除術の重要な利点が広範囲に示されています。 特に、罹患率の低下と入院期間の短縮が、数値的に関連する多くのシリーズで実証されています。 興味深いことに、右肝切除術または左肝切除術などの「腹腔鏡下で困難な」肝臓切除術の場合には、開腹手術と比較して大きな利点が示されています。 ロボット支援による肝臓手術は、このような低侵襲性の進化の自然な結果です。 ロボット支援アプローチの潜在的な利点は「直感的」です。 特に、肝臓手術では、器具の入射角と動作計画との関係は、空間的に複雑で非常に多様なシナリオで発生します。 他の手術現場よりも、このような関節的な空間相互作用には、ロボット支援介入で保証される柔軟で調和のとれた動きが必要です。
最近の証拠により、ロボット支援肝切除術は、開腹肝切除術と比較した場合、術後の痛みが少なく、入院期間が短いことが確認されています。 同時に、小規模および大規模なロボット支援肝切除術はいずれも、開腹肝切除術と同様の腫瘍学的性能、罹患率および死亡率プロファイルを示しました(10、11)。 ロボット支援の主な利点は、開腹手術で行われるのと同様の複雑な再建処置が可能になることです (12)。 膵臓外科の分野ですでに達成されている関連する開発 (13) は、関連する将来の展望を伴う典型的なものです。 実際、ホイップル再建段階は現在、多くの主要なロボット支援 HPB センターで実施されています。 肝胆管手術においても、開発の次のステップに大規模な血管胆管再建が含まれることは容易に予測できます。
研究の目的 研究の目的は、現在パドバ教育病院で利用可能であり、HPB で使用されている DaVinci® ロボット プラットフォームなどのロボット プラットフォームを利用した、pCCA に対する胆管再建を伴うロボットによる肝臓大手術の潜在的な利点を調査することです。サービス。
結果 主な結果 罹患率: Dindo-Clavien 分類 (14) および包括的合併症指数 (CCI) に基づく重篤な合併症および軽度の合併症率として定義され、90 日死亡率を含みます。
副次的結果
- コンバージョン率
- マージンステータス (R0 対 R1)
- 胆道瘻: 国際肝臓外科研究グループによる定義 (15)
- 肝不全: 国際肝臓外科研究グループによる定義 (16)
- 疾患特異的生存率
- 全生存期間 (1-3-5 年)
研究対象集団と方法 これは前向き観察研究です。 胆管再建を必要とする治癒目的の手術を受ける予定のpCCAに罹患したすべての患者は、手術のための精密検査後に研究に登録される。 術前、術中、術後のデータが収集されます。 パドバ大学病院で利用可能な DaVinci® ロボット プラットフォームが主に利用されます。 将来、より新しいまたは異なるロボット プラットフォームを取得した場合、それらも研究に利用されます。 術後の転帰、罹患率、死亡率、病理学的断端、採取されたリンパ節の数、長期腫瘍学的転帰が検討され、2004年以降に完了した150例以上の症例を含むパドバ大学のHPBサービスの歴史的コホートと比較される。
対象者基準 年齢 18 歳以上 組織学的に証明された pCCA 免疫グロブリン G4 (IgG4 サンプル) 陰性で組織学的証拠を得ることが困難な、胆管悪性腫瘍の可能性が高いと推定される 腹部造影 CT スキャンによって術前の病期分類検査が行われる。 被験者はこの試験の性質を理解しており、喜んで応じます。 書面によるインフォームドコンセントを提供する能力。 国際ガイドラインに従って治癒目的で治療を受けている患者
除外基準 遠隔転移：腹膜癌腫、肝臓転移、遠隔リンパ節転移、他の臓器の転移。
以前の放射線療法 血管包囲 米国麻酔科医協会 (ASA) スコアが 4 を超えると定義された手術リスクの高い患者。
他の臓器の同時悪性腫瘍。 緩和手術
病理学的評価 すべての外科標本は、胃腸病理学の専門知識を持つ専任の病理学者のみが標本を評価する標準化されたプロトコールを採用することにより、組織病理学的評価のために提出されます。 残存疾患の状態を適切に判断するために、各手術標本から 5 つの切除面 (総胆管、近位胆管、肝動脈、門脈、肝実質) と 1 つの管周囲切除面が取得されます。 組織学的レポートには、以下の臨床病理学的パラメーターが含まれます: 腫瘍のサイズと分化度、血管、神経周囲および管内浸潤、切除/解剖面の状態、腫瘍増殖パターン (塊形成、管周囲浸潤、管内、および混合型)、リンパ節の状態および共存病理（炎症、線維症、脂肪症、硬化性胆管炎など）。 輪状切除マージン (総胆管、近位胆管、肝動脈、門脈) は、スライスの厚さが一般的に 1 ～ 3 mm であり、「陰性」の環状面によりマージンが確保されるため、陽性または陰性として記録されます。 1mm。 非環状面（管周囲および肝実質）の場合、肝十二指腸靱帯の切断面または肝臓の切断面に沿って癌が最大 1 mm である場合、マージンは陽性と評価されます。 手術断端に重度の異形成または上皮内癌が存在する場合は、断端陰性として分類されます。 最終的な病理学的病期分類は、改訂された米国癌合同委員会 (AJCC)/国際がん対策連合 (UICC) TNM 病期分類システム第 8 版 (17) に従って生成されます。
統計分析 カテゴリ変数の値は合計とパーセンテージとして表され、連続変数の値は中央値と範囲または四分位範囲として表されます。 統計分析は、肝不全、胆汁漏出出血、その他の合併症などのカテゴリ変数にはピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャー検定を使用し、入院期間、集中治療期間などの連続変数にはクラスカル-ウォリス順位和検定を使用して実行されます。滞在など
追跡調査期間は、手術日から患者の死亡日（全生存期間-OS）または最新の追跡調査日まで計算されます。 追跡期間と生存期間は中央値 (四分位範囲) として表されます。 生存曲線と再発曲線は、カプランマイヤー法を使用して計算され、ログランク検定と比較されます。 p 値 < 0.05 は統計的有意性を示すと見なされ、p 値 < 0.1 の変数は限界統計的有意性があると見なされます。
研究の種類
入学 (推定)
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Umberto Prof. Cillo, MD
- 電話番号：+390498211846
- メール：cillo@unipd.it
研究連絡先のバックアップ
- 名前：Francesco Enrico D'Amico, MD
- 電話番号：+390498211846
- メール：francescoenrico.damico@unipd.it
研究場所
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Padova、イタリア、35121
- 募集
- Azienda Ospedaliera Di Padova
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副調査官：
- Domenico Bassi, MD
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コンタクト：
- Umberto Prof. Cillo, MD
- 電話番号：+390498211846
- メール：cillo@unipd.it
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コンタクト：
- Francesco Enrico D'Amico, MD
- 電話番号：+390498211846
- メール：francescoenrico.damico@unipd.it
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主任研究者：
- Umberto Cillo, MD
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副調査官：
- Francesco Enrico D'Amico, MD
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副調査官：
- Enrico Gringeri, MD PhD
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副調査官：
- Vitale Alessandro, MD PhD
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副調査官：
- Lanari Jacopo, MD
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副調査官：
- Riccardo Boetto, MD PhD
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副調査官：
- Annalisa Dolcet, MD
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副調査官：
- Alessandra Bertacco, MD PhD
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副調査官：
- Alessandro Furlanetto, MD
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副調査官：
- Clarissa De Nardi, MD
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
サンプリング方法
調査対象母集団
説明
包含基準:
- 年齢≧18歳
- 組織学的に証明されたpCCAまたは高度に推定された胆管悪性腫瘍で、免疫グロブリンG4陰性（IgG4サンプル）で組織学的証拠を得ることが困難
- 腹部造影CTスキャンにより術前の病期分類検査が行われます。
- 被験者はこの試験の性質を理解しており、喜んで応じます。
- 書面によるインフォームドコンセントを提供する能力。
- 国際ガイドラインに従って治癒目的で治療を受けている患者
除外基準:
- 遠隔転移：腹膜癌腫、肝臓転移、遠隔リンパ節転移、他の臓器の転移。
- 過去の放射線治療
- 血管の包み込み
- 米国麻酔科医協会 (ASA) スコアが 4 を超えると定義された手術リスクの高い患者。
- 他の臓器の同時悪性腫瘍。
- 緩和手術
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
コホートと介入
グループ/コホート |
介入・治療 |
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PCCAに罹患し、胆管再建を伴う治癒目的のロボット手術を必要とする患者
胆管再建を伴う治癒目的のロボット肝切除術の候補である pCCA の影響を受けるすべての患者は、手術に向けた精密検査後に研究に登録されます。
術前、術中、術後のデータが収集されます。
パドバ大学病院で利用可能な DaVinci® ロボット プラットフォームが主に利用されます。
免疫グロブリン G4 陰性（IgG4 サンプル）の組織学的証拠を得ることが困難で、組織学的に pCCA が証明されている、または胆管悪性腫瘍が高度に推定されている 18 歳以上の患者を対象とします。
遠隔転移、以前の放射線治療、血管包囲、ASAスコア>4、他の臓器の同時悪性腫瘍、または緩和手術の適応のある患者は含まれません。
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すべての患者は、S1切除術、肺門リンパ節切除術、および胆管再建術を伴うロボット肝大切除術を受けることになります。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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罹患率
時間枠：手術から手術後90日まで
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Dindo-Clavien 分類および包括的合併症指数 (CCI) に基づく重度および軽度の合併症率として定義され、90 日死亡率も含まれます。
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手術から手術後90日まで
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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コンバージョン率
時間枠：手術当日
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転換は、ロボット支援手術から開腹手術への移行として定義され、転換数と実行された手術の総数の間の割合を計算することによって測定されます。
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手術当日
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余白ステータス
時間枠：手術当日
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すべての外科標本は、胃腸病理学の専門知識を持つ専任の病理学者のみが標本を評価する標準化されたプロトコルを採用することにより、組織病理学的評価のために提出されます。
残存疾患の状態を適切に判断するために、各手術標本から 5 つの切除面 (総胆管、近位胆管、肝動脈、門脈、肝実質) と 1 つの管周囲切除面が取得されます。
輪状切除マージン (総胆管、近位胆管、肝動脈、門脈) は、スライスの厚さが一般的に 1 ～ 3 mm であり、「陰性」の環状面によりマージンが確保されるため、陽性または陰性として記録されます。 1mm。
非環状面（管周囲および肝実質）の場合、肝十二指腸靱帯の切断面または肝臓の切断面に沿って癌が最大 1 mm である場合、マージンは陽性と評価されます。
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手術当日
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胆道瘻
時間枠：手術から手術後90日まで
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International Study Group of Liver Surgery の定義によると、3 日目のドレイン/血清ビリルビン比 > 3
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手術から手術後90日まで
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肝不全
時間枠：手術から手術後90日まで
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国際肝臓外科研究会の定義によると、肝臓手術後（5日目以降）の肝臓の合成・排泄・解毒機能の低下（INRおよびビリルビン値の上昇）。
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手術から手術後90日まで
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疾患特有の生存期間
時間枠：手術から術後5年まで
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この転帰は、pCCA のロボット手術後、胆管癌や腫瘍性疾患の合併症で死亡することなく、一定期間生存した患者の割合として定義されます。
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手術から術後5年まで
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全体的な生存率
時間枠：手術から術後5年まで
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全生存期間は、pCCA のロボット手術から何らかの原因で死亡するまでの期間として定義され、手術後 1 年、手術後 3 年、手術後 5 年で評価されます。
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手術から術後5年まで
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協力者と研究者
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (推定)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (推定)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
その他の研究ID番号
- AOP3105
個々の参加者データ (IPD) の計画
個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?
IPD プランの説明
IPD 共有時間枠
IPD 共有サポート情報タイプ
- STUDY_PROTOCOL
- SAP
- ICF
- CSR
医薬品およびデバイス情報、研究文書
米国FDA規制医薬品の研究
米国FDA規制機器製品の研究
米国で製造され、米国から輸出された製品。
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