Robotassisterad kirurgi för perihilärt kolangiokarcinom: en prospektiv studie (ROBOCHOL)

Kolangiokarcinom (CCA) representerar den vanligaste maligniteten i gallvägarna och den näst vanligaste primära levermaligniteten, som står för 15 % till 20 % av primära levertumörer. Incidensen av gallgångscancer ökar över hela världen och står för närvarande för 3 % av all cancer i mag-tarmkanalen (1).

Beroende på den anatomiska platsen klassificeras den enligt följande: intrahepatiska (iCCA), perihilära (pCCA) och distala (dCCA) subtyper. Ungefär 50 % av CCA är perihilära, 40 % är extrahepatiska och endast 10 % eller mindre är intrahepatiska (2). Varje typ av kolangiokarcinom kännetecknas av skillnader i tumörbiologi och hantering, var och en har ett separat American Joint Committee on Cancer (AJCC) iscensättningssystem (2).

Perihilärt kolangiokarcinom (pCCA), även kallat Klatskin-tumör, involverar gallkonfluens med eller utan involvering av höger och vänster leverkanaler (3, 4, 5). Det är en utmanande sjukdom att hantera i preoperativ miljö och under operation. Smärtfri gulsot är huvudsymptomet vid uppkomsten. Det uppstår ofta snabbt och det finns i 90 % av pCCA. Trötthet, anorexi, viktminskning och ospecifik buksmärta är andra vanliga symtom.

Fullständig resektion med negativa histologiska marginaler är den enda chansen att bota och den mest robusta prediktorn för långtidsöverlevnad för patienter som drabbats av någon typ av lokalt avancerad CCA. Närheten av perihilära tumörer till vitala strukturer, såsom leverartären, portvenen och hepatiskt parenkym, gör dock kurativ excision tekniskt svår.

Medianöverlevnaden för patienter som inte kan opereras är 12 månader. Patienter som får radikal kirurgisk resektion har en 5-årsöverlevnad upp till 40 % (6, 7).

Radikal kirurgisk resektion av pCCA kräver vanligtvis en hemi-hepatektomi, ofta förlängd. Av denna anledning är den preoperativa bedömningen av den framtida leverrestervolymen (FLR) ett kritiskt steg i operationsplanen. Traditionellt kräver en "säker" leverresektion en FLR på minst 25% i en helt frisk lever. När organet äventyras av steatos, kronisk kolestas, cirros eller kemoterapi måste denna frekvens öka med upp till 40 % (8, 9). Regionala lymfkörtelmetastaser anses inte vara en absolut kontraindikation för resektion, även om N+-sjukdom är en oberoende prognostisk faktor för sämre utfall. Icke desto mindre anses fullständig lymfadenektomi av hepatoduodenalligamentet vara ett viktigt steg i det kirurgiska ingreppet.

Lever- och gallgångsresektion för pCCA är tekniskt komplexa procedurer: provresektionen med negativa marginaler kräver noggrann dissektion av större kärlstrukturer såsom portven och leverartärer. När resektionen är klar måste gallvägarna rekonstrueras, vanligtvis med en Jejunal loop. Detta steg i proceduren är särskilt komplext och kräver höga nivåer av färdigheter och detaljer, och har därför hittills i stor utsträckning begränsat användningen av laparoskopisk kirurgi för att slutföra det kirurgiska ingreppet.

Liksom tidigare inom andra kirurgiska områden sprids minimalt invasiva metoder successivt på leverkirurgiska enheter över hela världen. Signifikanta fördelar med minimalt invasiva leverresektioner, jämfört med öppen, har visats diffust. I synnerhet har lägre sjuklighet och kortare sjukhusvistelser påvisats i många numerärt relevanta serier. Intressant nog har större fördelar jämfört med öppen kirurgi visats i fall av "laparoskopiskt svåra" leverresektioner som höger eller vänster hepatektomi. Robotassisterad leverkirurgi representerar en naturlig konsekvens av en sådan minimalt invasiv evolution. Potentiella fördelar med Robotassisterat tillvägagångssätt är "intuitiva". I synnerhet vid leverkirurgi uppstår förhållandet mellan instrumentets infallsvinkel och handlingsplaner i rumsligt komplexa och extremt varierande scenarier. Mer än i andra kirurgiska miljöer behöver en sådan artikulerad rumslig interaktion flexibla och harmoniska rörelser som är motiverade i robotassisterade ingrepp.

Nya bevis bekräftar robotassisterade hepatektomier är associerade med mindre postoperativ smärta och kortare sjukhusvistelse jämfört med öppna leverresektioner. Samtidigt visade både mindre och större robotassisterade hepatektomier liknande onkologisk prestanda, morbiditet och dödlighetsprofil än öppna leverresektioner (10, 11). Den viktigaste fördelen med robotassistans är att tillåta komplexa rekonstruktionsprocedurer liknande de som utförs vid öppen kirurgi (12). Den relevanta utveckling som redan uppnåtts inom området pankreaskirurgi (13) är paradigmatisk med relevanta framtidsperspektiv. Ja, Whipple-rekonstruktionsfasen utförs nu i många ledande robotassisterade HPB-center. Det är lätt att förutsäga att även inom lever- och gallkirurgi kommer nästa steg i utvecklingen att omfatta stora vaskulobiliära rekonstruktioner.

SYFTE MED STUDIEN Syftet med studien är att undersöka den potentiella fördelen med Robotic stor leverkirurgi med biliär rekonstruktion för pCCA med hjälp av en robotplattform, såsom DaVinci® robotplattform, som för närvarande finns tillgänglig på Padovas undervisningssjukhus och används för HPB service.

RESULTAT Primära utfall Morbiditet: Definieras som större och mindre komplikationsfrekvens enligt Dindo-Clavien-klassificeringen (14) och Comprehensive Complication Index (CCI), inklusive nittio dagars mortalitet

Sekundära resultat

• Omvandlingsfrekvens
• Marginalstatus (R0 mot R1)
• Gallfistel: Enligt definitionen av International Study Group of Lever Surgery (15)
• Leversvikt: Enligt definitionen av International Study Group of Lever Surgery (16)
• Sjukdomsspecifik överlevnad
• Total överlevnad (1-3-5 år)

STUDIEPOPULATION OCH METODER Detta är en prospektiv observationsstudie. Alla patienter som drabbats av pCCA som kommer att genomgå kurativ avsiktskirurgi som kräver gallrekonstruktion kommer att inkluderas i studien efter upparbetningen för operationen. Preoperativ, intraoperativ och postoperativ data kommer att samlas in. DaVinci®-robotplattformen som finns på Padovas universitetssjukhus kommer att användas i första hand. Vid framtida förvärv av nyare eller andra robotplattformar kommer dessa också att användas för studien. Det postoperativa resultatet, sjukligheten, dödligheten, patologiska marginalerna, antalet lymfkörtlar som samlats in och det långsiktiga onkologiska resultatet kommer att granskas och jämföras med den historiska kohorten av HPB-tjänsten vid Padova University som inkluderar mer än 150 fall som avslutades efter 2004.

INKLUSIONSKRITERIER Ålder≥18 år Histologiskt bevisad pCCA Högt förmodad malignitet i gallgången med svårigheter att erhålla histologiska bevis med negativt immunglobulin G4 (IgG4-prov) Preoperativ stadieuppbyggnad utförd med bukförstärkt datortomografi. Försökspersonen förstår arten av denna rättegång och är villig att följa. Förmåga att ge skriftligt informerat samtycke. Patienter behandlade med kurativ avsikt i enlighet med internationella riktlinjer

EXKLUSIONSKRITERIER Fjärrmetastaser: peritoneal karcinomatos, levermetastaser, avlägsna lymfkörtelmetastaser, involvering av andra organ.

Tidigare strålbehandling Vaskulär inkapsling Patienter med hög operativ risk enligt definition av American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng >4.

Synkron malignitet i andra organ. Palliativ kirurgi

Patologisk utvärdering Alla kirurgiska prover kommer att skickas in för histopatologisk utvärdering genom att anta ett standardiserat protokoll där endast dedikerade patologer med expertis inom gastrointestinal patologi kommer att bedöma proverna. För att på ett adekvat sätt fastställa resterande sjukdomsstatus kommer fem resektionsplan (gemensam gallgång, proximal gallgång, leverartär, portven och leverparenkym) och ett periduktalt dissektionsplan att tas från varje kirurgiskt prov. Histologiska rapporter kommer att inkludera följande klinisk-patologiska parametrar: tumörens storlek och differentieringsgrad, vaskulär, perineural och intraduktal invasion, status för resektion/dissektionsplan, tumörtillväxtmönster (massbildande, periduktal infiltrerande, intraduktal och blandad typ), lymfkörtelstatus och samexisterande patologi (inflammation, fibros, steatos, skleroserande kolangit etc.). De ringformiga resektionsmarginalerna (gemensam gallgång, proximal gallgång, leverartär och portven) kommer att registreras som positiva eller negativa, eftersom deras skivor i allmänhet är 1 till 3 mm tjocka och ett "negativt" ringformigt plan säkerställer en marginal på > 1 mm. För icke ringformiga plan (periduktalt och leverparenkym) kommer marginalerna att bedömas som positiva om cancer är upp till 1 mm längs dissektionsplanet i hepatoduodenala ligamentet eller på levertransektionsplanet. Förekomsten av svår dysplasi eller karcinom in situ vid operationsmarginalen kommer att klassificeras som en negativ marginal. Den sista patologiska stadieindelningen kommer att genereras enligt den reviderade American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM-stadieindelningssystem 8:e upplagan (17).

Statistisk analys Värden för kategoriska variabler kommer att uttryckas som totaler och procentsatser medan de för kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medianer och intervall eller interkvartila intervall. Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av Pearsons chi-kvadrattest eller Fishers test för kategoriska variabler som leversvikt, biliär läckageblödning och andra komplikationer och Kruskal-Wallis ranksummetest för kontinuerliga variabler, såsom längd på sjukhusvistelse, intensivvårdslängd av vistelse etc.

Längden på uppföljningen kommer att beräknas från operationsdatumet till datumet för patientens död (total överlevnad-OS) eller den senaste uppföljningen. Varaktigheterna för uppföljning och överlevnad kommer att uttryckas som median (interkvartilintervall). Överlevnads- och återfallskurvor kommer att beräknas med Kaplan-Meier-tekniken och jämföras med log-rank testet. Ett p-värde < 0,05 kommer att anses indikera statistisk signifikans, variabler med ett p-värde < 0,1 ansågs ha marginell statistisk signifikans.