Robotassistert kirurgi for perihilært kolangiokarsinom: en prospektiv studie (ROBOCHOL)

Cholangiocarcinoma (CCA) representerer den vanligste maligniteten i galleveiene, og den nest vanligste primære levermaligniteten, og står for 15 % til 20 % av primære levertumorer. Forekomsten av galleveiskreft øker over hele verden, og utgjør for tiden 3 % av alle gastrointestinale kreftformer (1).

I henhold til den anatomiske plasseringen er den klassifisert som følger: intrahepatiske (iCCA), perihilære (pCCA) og distale (dCCA) subtyper. Omtrent 50 % av CCA er perihilære, 40 % er ekstrahepatiske og bare 10 % eller mindre er intrahepatiske (2). Hver type kolangiokarsinom er preget av forskjeller i tumorbiologi og behandling, hver har et eget American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadiesystem (2).

Perihilært kolangiokarsinom (pCCA), også kalt Klatskin-svulst, involverer biliær konfluens med eller uten involvering av høyre og venstre leverkanal (3, 4, 5). Det er en utfordrende sykdom å håndtere i preoperativ setting og under operasjon. Smertefri gulsott er hovedsymptomet ved presentasjon. Det oppstår ofte raskt og er tilstede i 90 % av pCCA. Tretthet, anoreksi, vekttap og uspesifikke magesmerter er andre vanlige symptomer.

Fullstendig reseksjon med negative histologiske marginer er den eneste muligheten for helbredelse og den mest robuste prediktoren for langtidsoverlevelse for pasienter som er rammet av alle typer lokalt avansert CCA. Nærheten av perihilære svulster til vitale strukturer, slik som leverarterien, portvenen og hepatisk parenkym, gjør imidlertid kurativ eksisjon teknisk vanskelig.

Median overlevelse for pasienter som ikke kan opereres er 12 måneder. Pasienter som får radikal kirurgisk reseksjon har 5 års overlevelse inntil 40 % (6, 7).

Radikal kirurgisk reseksjon av pCCA krever vanligvis en hemi-hepatektomi, ofte forlenget. Av denne grunn er den preoperative vurderingen av fremtidig leverrestervolum (FLR) et kritisk trinn i den kirurgiske planen. Tradisjonelt krever en "sikker" leverreseksjon en FLR på minst 25 % i en helt frisk lever. Når organet er kompromittert av steatose, kronisk kolestase, cirrhose eller kjemoterapi, må denne frekvensen øke med opptil 40 % (8, 9). Regionale lymfeknutemetastaser anses ikke som en absolutt kontraindikasjon for reseksjon, selv om N+ sykdom er en uavhengig prognostisk faktor for dårligere utfall. Ikke desto mindre anses fullstendig lymfadenektomi av hepatoduodenale ligament som et essensielt trinn i den kirurgiske prosedyren.

Lever- og gallegangsreseksjon for pCCA er teknisk komplekse prosedyrer: prøvereseksjonen med negative marginer krever nøye disseksjon av store vaskulære strukturer som portvene og leverarterier. Når reseksjonen er fullført, må galleveiene rekonstrueres, vanligvis med en Jejunal-løkke. Dette trinnet i prosedyren er spesielt komplekst og krever høye ferdighetsnivåer og detaljer, og har så langt begrenset bruken av laparoskopisk kirurgi for å fullføre den kirurgiske prosedyren.

Som tidligere innen andre felt av kirurgi, sprer minimalt invasive tilnærminger seg gradvis i leverkirurgienheter over hele verden. Signifikante fordeler med minimalt invasive leverreseksjoner, sammenlignet med åpen, har blitt vist diffust. Spesielt er det påvist lavere sykelighet og kortere sykehusopphold i mange numerisk relevante serier. Interessant nok er det vist større fordeler sammenlignet med åpen kirurgi i tilfeller av "laparoskopisk vanskelige" leverreseksjoner som høyre eller venstre hepatektomi. Robotassistert leverkirurgi representerer en naturlig konsekvens av en slik minimalt invasiv evolusjon. Potensielle fordeler med robotassistert tilnærming er "intuitive". Spesielt ved leverkirurgi forekommer forholdet mellom instrumentets innfallsvinkel og handlingsplaner i romlig komplekse og ekstremt variable scenarier. Mer enn i andre kirurgiske omgivelser trenger en slik artikulert romlig interaksjon fleksible og harmoniske bevegelser som er berettiget i robotassisterte intervensjoner.

Nyere bevis bekrefter robotassisterte hepatektomier er assosiert med mindre postoperativ smerte og kortere sykehusopphold sammenlignet med åpne leverreseksjoner. Samtidig viste både mindre og større robotassisterte hepatektomier lignende onkologisk ytelse, morbiditet og dødelighetsprofil enn åpne leverreseksjoner (10, 11). Den viktigste fordelen med robotassistanse er å tillate komplekse rekonstruktive prosedyrer som ligner på de som utføres ved åpen kirurgi (12). Den relevante utviklingen som allerede er oppnådd innen pankreaskirurgi (13) er paradigmatisk med relevante fremtidsperspektiver. Faktisk utføres Whipple-rekonstruksjonsfasen nå i mange ledende robotassisterte HPB-sentre. Det er lett å forutsi at også i hepatogbiliær kirurgi vil de neste trinnene i utviklingen omfatte store vaskulo-gallerekonstruksjoner.

MÅL MED STUDIEN Målet med studien er å undersøke den potensielle fordelen med robotisk større leverkirurgi med biliær rekonstruksjon for pCCA ved bruk av en robotplattform, slik som DaVinci®-robotplattformen, som for tiden er tilgjengelig ved Padova undervisningssykehus og i bruk for HPB service.

RESULTATER Primære utfall Sykelighet: Definert som større og mindre komplikasjoner i henhold til Dindo-Clavien-klassifiseringen (14) og Comprehensive Complication Index (CCI), inkludert nitti-dagers dødelighet

Sekundære utfall

• Konverteringsfrekvens
• Marginstatus (R0 vs R1)
• Biliær fistel: Som definert av International Study Group of Liver Surgery (15)
• Leversvikt: Som definert av International Study Group of Liver Surgery (16)
• Sykdomsspesifikk overlevelse
• Total overlevelse (1-3-5 år)

STUDIEBEFOLKNING OG METODER Dette er en prospektiv observasjonsstudie. Alle pasienter som er berørt av pCCA som skal gjennomgå kurativ intensjonskirurgi som krever gallerekonstruksjon, vil bli registrert i studien etter opparbeidet til operasjonen. Preoperative, intraoperative og postoperative data vil bli samlet inn. DaVinci®-robotplattformen som er tilgjengelig ved Padova Universitetssykehus vil primært bli brukt. I tilfelle fremtidig anskaffelse av nyere eller andre robotplattformer, vil disse også bli brukt for studien. Det postoperative utfallet, sykelighet, dødelighet, patologiske marginer, antall innsamlede lymfeknuter og langsiktig onkologisk utfall vil bli gjennomgått og sammenlignet med den historiske kohorten til HPB-tjenesten ved Padova University som inkluderer mer enn 150 tilfeller fullført etter 2004.

INKLUSJONSKRITERIER Alder≥18 år Histologisk påvist pCCA Høyt antatt malignitet i gallegangen med vanskeligheter med å få histologisk bevis med negativt immunglobulin G4 (IgG4-prøve) Preoperativ stadieopparbeidelse utført ved abdomenforsterket CT-skanning. Forsøkspersonen forstår arten av denne rettssaken og er villig til å etterkomme den. Evne til å gi skriftlig informert samtykke. Pasienter behandlet med kurativ hensikt i henhold til internasjonale retningslinjer

UTSLUTTELSESKRITERIER Fjernmetastaser: peritoneal karsinomatose, levermetastaser, fjernlymfeknutemetastaser, involvering av andre organer.

Tidligere strålebehandling Vaskulær innkapsling Pasienter med høy operativ risiko som definert av American Society of Anesthesiologists (ASA) skårer >4.

Synkron malignitet i andre organer. Palliativ kirurgi

Patologisk evaluering Alle kirurgiske prøver vil bli sendt inn for histopatologisk evaluering ved å ta i bruk en standardisert protokoll der kun dedikerte patologer med ekspertise innen gastrointestinal patologi vil vurdere prøvene. For adekvat å bestemme gjenværende sykdomsstatus, vil fem reseksjonsplan (vanlig gallegang, proksimal gallegang, leverarterie, portvene og leverparenkym) og ett periduktalt disseksjonsplan bli tatt fra hver kirurgisk prøve. Histologiske rapporter vil inkludere følgende klinisk-patologiske parametere: tumors størrelse og differensieringsgrad, vaskulær, perineural og intraduktal invasjon, reseksjons-/disseksjonsplanstatus, tumorvekstmønster (massedannende, periduktal infiltrerende, intraduktal og blandet type), lymfeknutestatus og sameksisterende patologi (betennelse, fibrose, steatose, skleroserende kolangitt osv.). De ringformede reseksjonsmarginene (felles gallegang, proksimal gallegang, leverarterie og portvene) vil bli registrert som positive eller negative, siden skivene deres generelt er 1 til 3 mm tykke og et "negativt" ringformet plan sikrer en margin på > 1 mm. For ikke-ringformede plan (periduktalt og leverparenkym) vil marginer vurderes som positive dersom kreft er opptil 1 mm langs disseksjonsplanet i hepatoduodenal ligament eller på levertranseksjonsplanet. Tilstedeværelsen av alvorlig dysplasi eller karsinom in situ ved kirurgisk margin vil bli klassifisert som en negativ margin. Den endelige patologiske stagingen vil bli generert i henhold til den reviderte American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM-stadiesystem 8. utgave (17).

Statistisk analyse Verdier for kategoriske variabler vil bli uttrykt som totaler og prosenter, mens for kontinuerlige variabler vil de bli uttrykt som medianer og områder eller interkvartilområder. Statistiske analyser vil bli utført ved å bruke Pearsons kjikvadrattest eller Fishers test for kategoriske variabler som leversvikt gallelekkasjeblødninger og andre komplikasjoner og Kruskal-Wallis rangsumtest for kontinuerlige variabler, som lengde på sykehusopphold, lengde på intensivbehandling. opphold osv.

Lengden på oppfølgingen vil bli beregnet fra operasjonsdatoen til datoen for pasientens død (total overlevelse-OS) eller siste oppfølging. Varigheten av oppfølging og overlevelse vil uttrykkes som medianer (interkvartile områder). Overlevelses- og residivkurver vil bli beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier-teknikken og sammenlignet med log-rank test. En p-verdi < 0,05 vil anses for å indikere statistisk signifikans, variabler med p-verdi < 0,1 ble vurdert som marginal statistisk signifikans.