Robottiavusteinen leikkaus perihilar kolangiokarsinoomaan: tuleva tutkimus (ROBOCHOL)

Kolangiokarsinooma (CCA) on yleisin sappiteiden pahanlaatuinen syöpä ja toiseksi yleisin primaarinen maksan pahanlaatuinen syöpä, ja se muodostaa 15–20 % primaarisista maksakasvaimista. Sappitiesyöpätapausten ilmaantuvuus lisääntyy maailmanlaajuisesti, ja se muodostaa tällä hetkellä 3 % kaikista maha-suolikanavan syövistä (1).

Anatomisen sijainnin mukaan se luokitellaan seuraavasti: intrahepaattiset (iCCA), perihilaariset (pCCA) ja distaaliset (dCCA) alatyypit. Noin 50 % CCA:sta on perihilaarisia, 40 % maksan ulkopuolisia ja vain 10 % tai vähemmän intrahepaattisia (2). Jokaiselle kolangiokarsinoomatyypille on ominaista erot kasvaimen biologiassa ja hoidossa, ja jokaisella on erillinen American Joint Committee on Cancer (AJCC) -vaihejärjestelmä (2).

Perihilaarinen kolangiokarsinooma (pCCA), jota kutsutaan myös Klatskin-kasvaimeksi, sisältää sapen konfluenssin joko oikean ja vasemman maksakanavan kanssa tai ilman sitä (3, 4, 5). Se on haastava sairaus hallita ennen leikkausta ja leikkauksen aikana. Kivuton keltaisuus on esittelyn pääoire. Se syntyy usein nopeasti ja sitä on läsnä 90 %:ssa pCCA:sta. Väsymys, anoreksia, laihtuminen ja epäspesifinen vatsakipu ovat muita yleisiä oireita.

Täydellinen resektio negatiivisilla histologisilla marginaaleilla on ainoa mahdollisuus parantua ja vahvin pitkän aikavälin eloonjäämisen ennustaja potilaille, joilla on mikä tahansa paikallisesti edennyt CCA. Kuitenkin perihilaaristen kasvainten läheisyys elintärkeisiin rakenteisiin, kuten maksavaltimoon, porttilaskimoon ja maksan parenkyymiin, tekee parantavasta leikkauksesta teknisesti vaikeaa.

Mediaani eloonjäämisaika potilailla, joille ei voida tehdä leikkausta, on 12 kuukautta. Radikaalikirurgisen resektion saaneiden potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on jopa 40 % (6, 7).

pCCA:n radikaalikirurginen resektio vaatii yleensä hemi-hepatektomian, usein pidennetyn. Tästä syystä tulevan maksajäännöstilavuuden (FLR) preoperatiivinen arviointi on kriittinen vaihe leikkaussuunnitelmassa. Perinteisesti "turvallinen" maksan resektio vaatii vähintään 25 %:n FLR:n täysin terveessä maksassa. Kun steatoosi, krooninen kolestaasi, kirroosi tai kemoterapia vahingoittaa elintä, tämän osuuden on noussut jopa 40 % (8, 9). Alueellisia imusolmukkeiden etäpesäkkeitä ei pidetä absoluuttisena vasta-aiheena resektiolle, vaikka N+-sairaus on riippumaton ennustetekijä huonompaan lopputulokseen. Siitä huolimatta hepatopohjukaissuolen nivelsiteen täydellinen lymfadenektomia pidetään kirurgisen toimenpiteen olennaisena vaiheena.

Maksan ja sappitiehyen resektio pCCA:lle ovat teknisesti monimutkaisia ​​toimenpiteitä: näytteen resektio negatiivisilla marginaaleilla vaatii huolellista suurten verisuonirakenteiden, kuten porttilaskimon ja maksavaltimoiden, leikkaamista. Kun resektio on valmis, sappitie on rekonstruoitava, yleensä Jejunaal-silmukalla. Tämä toimenpiteen vaihe on erityisen monimutkainen ja vaatii korkeaa taitoa ja yksityiskohtia, joten se on toistaiseksi rajoittanut laajalti laparoskooppisen leikkauksen käyttöä kirurgisen toimenpiteen loppuun saattamiseksi.

Kuten aiemmin muillakin kirurgian aloilla, minimaalisesti invasiiviset lähestymistavat ovat asteittain leviämässä maksakirurgiayksiköissä maailmanlaajuisesti. Minimaalisesti invasiivisten maksaresektioiden merkittävät edut avoimeen leikkaukseen verrattuna on osoitettu hajanaisesti. Erityisesti alhaisempi sairastuvuus ja lyhyemmät sairaalajaksot on osoitettu monissa numeerisesti merkityksellisissä sarjoissa. Mielenkiintoista kyllä, suurempia etuja verrattuna avoimeen leikkaukseen on osoitettu "laparoskooppisesti vaikeiden" maksan resektioiden tapauksessa oikean tai vasemman hepatektomiana. Robottiavusteinen maksaleikkaus on luonnollinen seuraus tällaisesta minimaalisesti invasiivisesta kehityksestä. Robottiavusteisen lähestymistavan mahdolliset edut ovat "intuitiivisia". Erityisesti maksakirurgiassa instrumentin tulokulman ja toimintasuunnitelmien välinen suhde esiintyy tilallisesti monimutkaisissa ja erittäin vaihtelevissa skenaarioissa. Enemmän kuin muissa kirurgisissa tilanteissa tällainen artikuloitu tilavuorovaikutus tarvitsee joustavia ja harmonisia liikkeitä, jotka ovat oikeutettuja robottiavusteisissa interventioissa.

Viimeaikaiset todisteet vahvistavat, että robottiavusteiset hepatektomiat liittyvät vähemmän postoperatiiviseen kipuun ja lyhyempään sairaalahoitoon verrattuna avoimiin maksaresektioihin. Samaan aikaan sekä pienet että suuret robottiavusteiset hepatektomiat osoittivat samanlaista onkologista suorituskykyä, sairastuvuutta ja kuolleisuusprofiilia kuin avoimet maksaresektiot (10, 11). Robottiavun tärkein etu on se, että se mahdollistaa monimutkaiset rekonstruktiotoimenpiteet, jotka ovat samanlaisia ​​kuin avoimessa leikkauksessa (12). Haimakirurgian alalla jo saavutettu olennainen kehitys (13) on paradigmaattista ja asiaankuuluvia tulevaisuudennäkymiä. Itse asiassa Whipplen jälleenrakennusvaihe suoritetaan nyt monissa johtavissa robottiavusteisissa HPB-keskuksissa. On helppo ennustaa, että myös maksa-sappikirurgiassa seuraavat kehitysvaiheet sisältävät suuria verisuoni-sappirekonstruktioita.

TUTKIMUKSEN TAVOITE Tutkimuksen tavoitteena on tutkia pCCA:n sappirekonstruktiolla varustetun suuren robottimaksaleikkauksen mahdollista etua käyttämällä robottialustaa, kuten DaVinci®-robottialustaa, joka on tällä hetkellä saatavilla Padovan opetussairaalassa ja käytössä HPB:ssä. palvelua.

TULOKSET Ensisijaiset tulokset Sairastavuus: Määritelty suuriksi ja vähäisiksi komplikaatioiksi Dindo-Clavien-luokituksen (14) ja kattavan komplikaatioindeksin (CCI) mukaan, mukaan lukien 90 päivän kuolleisuus

Toissijaiset tulokset

• Muuntoprosentti
• Marginaalin tila (R0 vs R1)
• Sappien fisteli: Kansainvälisen maksakirurgian tutkimusryhmän määrittelemä (15)
• Maksan vajaatoiminta: International Study Group of Liver Surgery (16) määritelmän mukaan
• Tautikohtainen selviytyminen
• Kokonaiseloonjääminen (1-3-5 vuotta)

TUTKIMUSVÄLINE JA MENETELMÄT Tämä on prospektiivinen havainnointitutkimus. Kaikki pCCA:sta kärsivät potilaat, joille tehdään parantava tarkoitusleikkaus, joka vaatii sapen rekonstruktiota, otetaan mukaan tutkimukseen leikkaustyön jälkeen. Tietoja kerätään ennen leikkausta, intraoperatiivisia ja postoperatiivisia tietoja. Pääasiassa hyödynnetään Padovan yliopistollisen sairaalan DaVinci®-robottialustaa. Mikäli tulevaisuudessa hankitaan uudempia tai erilaisia ​​robottialustoja, niitä hyödynnetään myös tutkimuksessa. Leikkauksen jälkeiset tulokset, sairastuvuus, kuolleisuus, patologiset marginaalit, kerättyjen imusolmukkeiden lukumäärä ja pitkäaikainen onkologinen tulos tarkastellaan ja verrataan Padovan yliopiston HPB-palvelun historialliseen kohorttiin, joka sisältää yli 150 tapausta, jotka valmistuivat vuoden 2004 jälkeen.

SISÄLTÖPERUSTEET Ikä ≥ 18 vuotta Histologisesti todistettu pCCA Erittäin oletettu sappitiehyen pahanlaatuisuus, josta on vaikea saada histologista näyttöä negatiivisella immunoglobuliini G4:llä (IgG4-näyte) Ennen leikkausta suoritettu asteikkotutkimus vatsan tehostetulla CT-skannauksella. Tutkittava ymmärtää tämän kokeen luonteen ja on valmis noudattamaan sitä. Kyky antaa kirjallinen tietoinen suostumus. Potilaat, joita hoidetaan parantavalla tarkoituksella kansainvälisten ohjeiden mukaisesti

POISTAMISKRITEERIT Kaukaiset etäpesäkkeet: vatsakalvon karsinomatoosi, maksametastaasit, kaukaiset imusolmukkeiden etäpesäkkeet, muiden elinten osallistuminen.

Aiempi sädehoito Verisuonten kotelointi Potilaat, joilla on korkea operatiivinen riski American Society of Anesthesiologists (ASA) -pistemäärän mukaan >4.

Synkroninen pahanlaatuisuus muissa elimissä. Palliatiivinen leikkaus

Patologinen arviointi Kaikki kirurgiset näytteet lähetetään histopatologiseen arviointiin standardoidun protokollan mukaisesti, jossa näytteet arvioivat vain erikoistuneet patologit, joilla on asiantuntemusta maha-suolikanavan patologiassa. Jäännössairauden tilan riittävän määrittämiseksi kustakin kirurgisesta näytteestä otetaan viisi resektiotasoa (yhteinen sappitiehy, proksimaalinen sappitiehy, maksavaltimo, porttilaskimo ja maksan parenkyyma) ja yksi periduktaalinen dissektiotaso. Histologiset raportit sisältävät seuraavat kliinisopatologiset parametrit: kasvaimen koko ja erilaistumisaste, vaskulaarinen, perineuraalinen ja intraduktaalinen invaasio, resektio-/dissektiotasojen tila, kasvaimen kasvumalli (massamuodostus, periduktaalinen infiltraatio, intraduktaalinen ja sekatyyppi), imusolmukkeiden tila ja rinnakkaiselo patologia (tulehdus, fibroosi, steatoosi, sklerosoiva kolangiitti jne.). Rengasmaiset resektioreunat (yhteinen sappitie, proksimaalinen sappitie, maksavaltimo ja porttilaskimo) kirjataan positiivisiksi tai negatiivisiksi, koska niiden viipaleet ovat yleensä 1-3 mm paksuisia ja "negatiivinen" rengastaso varmistaa marginaalin > 1 mm. Muiden kuin rengasmaisten tasojen (periduktaalinen ja maksan parenkyyma) marginaalit arvioidaan positiivisiksi, jos syöpä on enintään 1 mm dissektiotasolla maksa-pohjukaissuolen ligamentissa tai maksan leikkaustasossa. Vaikean dysplasian tai karsinooman esiintyminen in situ leikkausalueella luokitellaan negatiiviseksi marginaaliksi. Lopullinen patologinen määritys luodaan tarkistetun American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM-vaiheistusjärjestelmän 8. painoksen mukaisesti (17).

Tilastollinen analyysi Kategoristen muuttujien arvot ilmaistaan ​​kokonaismäärinä ja prosentteina, kun taas jatkuvien muuttujien arvot ilmaistaan ​​mediaaneina ja vaihteluvälinä tai kvartiilivälinä. Tilastolliset analyysit suoritetaan Pearsonin khin neliötestillä tai Fisherin testillä kategorisille muuttujille, kuten maksan vajaatoiminnalle sappivuotoverenvuoto ja muut komplikaatiot, ja Kruskal-Wallis ranksum-testiä jatkuville muuttujille, kuten sairaalahoidon pituus, tehohoidon pituus. oleskelusta jne.

Seurannan pituus lasketaan leikkauspäivästä potilaan kuolinpäivään (kokonaiseloonjäämis-OS) tai viimeisimpään seurantaan. Seurannan ja eloonjäämisen kesto ilmaistaan ​​mediaaneina (kvartiilivälit). Eloonjäämis- ja uusiutumiskäyrät lasketaan Kaplan-Meier-tekniikalla ja niitä verrataan log-rank-testiin. P-arvon < 0,05 katsotaan osoittavan tilastollista merkitsevyyttä, muuttujat, joiden p-arvo on < 0,1, katsottiin tilastollisesti marginaalisiksi.