Roboticky asistovaná chirurgie pro perihilární cholangiokarcinom: Prospektivní studie (ROBOCHOL)

Cholangiokarcinom (CCA) představuje nejčastější malignitu žlučových cest a druhou nejčastější primární malignitu jater, tvořící 15 až 20 % primárních nádorů jater. Incidence karcinomů žlučových cest celosvětově narůstá, v současnosti tvoří 3 % všech karcinomů trávicího traktu (1).

Podle anatomické lokalizace se dělí na: intrahepatální (iCCA), perihilární (pCCA) a distální (dCCA) subtypy. Přibližně 50 % CCA je perihilárních, 40 % extrahepatálních a pouze 10 % nebo méně intrahepatálních (2). Každý typ cholangiokarcinomu se vyznačuje rozdíly v biologii a léčbě nádoru, každý má samostatný systém stagingu American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2).

Perihilární cholangiokarcinom (pCCA), nazývaný také Klatskin tumor, zahrnuje biliární konfluenci s nebo bez postižení pravého a levého jaterního vývodu (3, 4, 5). Jedná se o náročnou chorobu, kterou lze zvládnout před operací a během operace. Hlavním příznakem při prezentaci je nebolestivá žloutenka. Často vzniká rychle a je přítomna v 90 % pCCA. Únava, anorexie, hubnutí a nespecifické bolesti břicha jsou další časté příznaky.

Kompletní resekce s negativními histologickými okraji je jedinou šancí na vyléčení a nejrobustnějším prediktorem dlouhodobého přežití u pacientů postižených jakýmkoli typem lokálně pokročilého CCA. Nicméně blízkost perihilárních nádorů k vitálním strukturám, jako je jaterní tepna, portální žíla a jaterní parenchym, činí kurativní excizi technicky obtížnou.

Medián přežití u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci, je 12 měsíců. Pacienti, kteří podstoupí radikální chirurgickou resekci, mají 5leté přežití až 40 % (6, 7).

Radikální chirurgická resekce pCCA obvykle vyžaduje hemihepatektomii, často rozšířenou. Z tohoto důvodu je předoperační posouzení budoucího objemu jater (FLR) kritickým krokem v operačním plánu. Tradičně „bezpečná“ resekce jater vyžaduje FLR alespoň 25 % v dokonale zdravých játrech. Pokud je orgán ohrožen steatózou, chronickou cholestázou, cirhózou nebo chemoterapií, musí se tento podíl zvýšit až o 40 % (8, 9). Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách nejsou považovány za absolutní kontraindikaci resekce, i když N+ onemocnění je nezávislým prognostickým faktorem horšího výsledku. Přesto je kompletní lymfadenektomie hepatoduodenálního vazu považována za zásadní krok chirurgického výkonu.

Resekce jater a žlučovodů pro pCCA jsou technicky složité postupy: resekce vzorku s negativními okraji vyžaduje pečlivou disekci hlavních vaskulárních struktur, jako jsou portální žíla a jaterní tepny. Po dokončení resekce je nutné rekonstruovat žlučové cesty, obvykle jejunální kličkou. Tento krok postupu je obzvláště složitý a vyžaduje vysokou úroveň dovedností a detailů, takže doposud široce omezoval použití laparoskopické chirurgie k dokončení chirurgického postupu.

Stejně jako dříve v jiných oblastech chirurgie se minimálně invazivní přístupy postupně rozšiřují na jednotkách jaterní chirurgie po celém světě. Významné výhody minimálně invazivních resekcí jater ve srovnání s otevřenou resekcí byly difúzně prokázány. V mnoha numericky relevantních sériích byla prokázána zejména nižší morbidita a kratší doba hospitalizace. Je zajímavé, že větší výhody ve srovnání s otevřenou operací byly prokázány v případech „laparoskopicky obtížných“ resekcí jater, jako je pravá nebo levá hepatektomie. Roboticky asistovaná jaterní chirurgie představuje přirozený důsledek takového minimálně invazivního vývoje. Potenciální výhody roboticky asistovaného přístupu jsou „intuitivní“. Zejména v chirurgii jater se vztah mezi úhlem dopadu nástroje a plány akce vyskytuje v prostorově složitých a extrémně variabilních scénářích. Více než v jiných chirurgických prostředích taková kloubová prostorová interakce vyžaduje flexibilní a harmonické pohyby, které jsou zaručeny u roboticky asistovaných intervencí.

Nedávné důkazy potvrzují, že roboticky asistované hepatektomie jsou spojeny s menší pooperační bolestí a kratší dobou hospitalizace ve srovnání s otevřenou resekcí jater. Zároveň menší i větší roboticky asistované hepatektomie vykazovaly podobný onkologický výkon, morbiditu a mortalitu než otevřené resekce jater (10, 11). Klíčovou výhodou robotické asistence je umožnění složitých rekonstrukčních výkonů podobných těm, které se provádějí v otevřené chirurgii (12). Relevantní vývoj, kterého již bylo dosaženo v oblasti pankreatické chirurgie (13), je paradigmatický s relevantními budoucími perspektivami. Fáze rekonstrukce Whipple se nyní skutečně provádí v mnoha předních centrech HPB s pomocí robotů. Je snadné předpovědět, že i v hepatobiliární chirurgii budou další kroky vývoje zahrnovat velké vaskulobiliární rekonstrukce.

CÍL STUDIE Cílem studie je prozkoumat potenciální výhody Robotické velké jaterní chirurgie s rekonstrukcí žlučových cest pro pCCA s využitím robotické platformy, jako je robotická platforma DaVinci®, která je v současné době dostupná ve fakultní nemocnici v Padově a používá se pro HPB servis.

VÝSLEDKY Primární výsledky Morbidita: Definována jako míra závažných a menších komplikací podle klasifikace Dindo-Clavien (14) a indexu komplexních komplikací (CCI), včetně devadesátidenní mortality

Sekundární výsledky

• Konverzní poměr
• Stav marže (R0 vs R1)
• Biliární píštěl: Jak je definováno Mezinárodní studijní skupinou jaterní chirurgie (15)
• Selhání jater: Jak je definováno Mezinárodní studijní skupinou jaterní chirurgie (16)
• Přežití specifické pro nemoc
• Celkové přežití (1-3-5 let)

STUDIJNÍ POPULACE A METODY Toto je prospektivní observační studie. Všichni pacienti postižení pCCA, kteří podstoupí operaci kurativního záměru, která vyžaduje rekonstrukci žlučových cest, budou zařazeni do studie po přípravě na operaci. Budou shromažďována předoperační, intraoperační a pooperační data. Primárně bude využívána robotická platforma DaVinci® dostupná ve fakultní nemocnici v Padově. V případě budoucí akvizice novějších nebo jiných robotických platforem budou tyto použity také pro studii. Pooperační výsledek, morbidita, mortalita, patologické okraje, počet odebraných lymfatických uzlin a dlouhodobý onkologický výsledek budou přezkoumány a porovnány s historickou kohortou HPB služby Padovské univerzity, která zahrnuje více než 150 případů dokončených po roce 2004.

KRITÉRIA ZAHRNUTÍ Věk≥18 let Histologicky prokázaná pCCA Vysoce předpokládaná malignita žlučovodu s obtížemi získat histologický důkaz s negativním imunoglobulinem G4 (vzorek IgG4) Předoperační staging provedené CT vyšetřením břicha. Subjekt rozumí povaze této zkoušky a je ochoten vyhovět. Schopnost poskytnout písemný informovaný souhlas. Pacienti léčení s léčebným záměrem v souladu s mezinárodními směrnicemi

KRITÉRIA VYLOUČENÍ Vzdálené metastázy: peritoneální karcinomatóza, metastázy v játrech, vzdálené metastázy lymfatických uzlin, postižení jiných orgánů.

Předchozí radioterapie Cévní pouzdro Pacienti s vysokým operačním rizikem podle definice Americké společnosti anesteziologů (ASA) skóre >4.

Synchronní malignita v jiných orgánech. Paliativní chirurgie

Patologické vyhodnocení Všechny chirurgické vzorky budou předloženy k histopatologickému vyhodnocení přijetím standardizovaného protokolu, kde vzorky posoudí pouze specializovaní patologové se zkušenostmi v gastro-intestinální patologii. Pro adekvátní určení stavu reziduálního onemocnění bude z každého chirurgického vzorku získáno pět resekčních rovin (společný žlučovod, proximální žlučovod, jaterní tepna, portální žíla a jaterní parenchym) a jedna periduktální disekční rovina. Histologické zprávy budou zahrnovat následující klinicko-patologické parametry: velikost nádoru a stupeň diferenciace, vaskulární, perineurální a intraduktální invaze, stav rovin resekce/disekce, vzorec růstu nádoru (tvorba hmoty, periduktální infiltrace, intraduktální a smíšený typ), stav lymfatických uzlin a koexistující patologie (zánět, fibróza, steatóza, sklerotizující cholangitida atd.). Prstencové resekční okraje (společný žlučovod, proximální žlučovod, jaterní tepna a portální žíla) budou zaznamenány jako pozitivní nebo negativní, protože jejich řezy jsou obecně 1 až 3 mm silné a "negativní" prstencová rovina zajišťuje okraj > 1 mm. U neanulárních rovin (periduktální a jaterní parenchym) budou okraje hodnoceny jako pozitivní, pokud je karcinom do 1 mm podél disekční roviny v hepatoduodenálním vazu nebo v rovině transekce jater. Přítomnost těžké dysplazie nebo karcinomu in situ na chirurgickém okraji bude klasifikována jako negativní okraj. Konečný patologický staging bude generován podle revidovaného systému stagingu TNM 8. vydání (17) revidovaného American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC).

Statistická analýza Hodnoty kategoriálních proměnných budou vyjádřeny jako součty a procenta, zatímco pro spojité proměnné budou vyjádřeny jako mediány a rozsahy nebo mezikvartilové rozsahy. Statistické analýzy budou provedeny pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nebo Fisherova testu pro kategorické proměnné, jako je selhání jater, únik žlučových cest, krvácení a další komplikace, a Kruskal-Wallisův rank sum test pro spojité proměnné, jako je délka pobytu v nemocnici, délka intenzivní péče. pobytu atd.

Délka sledování se počítá od data operace do data úmrtí pacienta (celkové přežití-OS) nebo posledního sledování. Délka sledování a přežití budou vyjádřeny jako mediány (interkvartilní rozmezí). Křivky přežití a recidivy budou vypočteny pomocí Kaplan-Meierovy techniky a porovnány s log-rank testem. Hodnota p < 0,05 bude považována za indikaci statistické významnosti, proměnné s hodnotou p < 0,1 byly považovány za marginální statistickou významnost.