Cirugía asistida por robot para el colangiocarcinoma perihiliar: un estudio prospectivo (ROBOCHOL)

El colangiocarcinoma (CCA) representa la neoplasia maligna del tracto biliar más común y la segunda neoplasia maligna hepática primaria más común, y representa del 15% al ​​20% de los tumores hepáticos primarios. La incidencia de cánceres de vías biliares está aumentando en todo el mundo y actualmente representa el 3% de todos los cánceres gastrointestinales (1).

Según su localización anatómica se clasifica en subtipos intrahepático (iCCA), perihiliar (pCCA) y distal (dCCA). Aproximadamente el 50% de los ACC son perihiliares, el 40% son extrahepáticos y sólo el 10% o menos son intrahepáticos (2). Cada tipo de colangiocarcinoma se caracteriza por diferencias en la biología y el tratamiento del tumor; cada uno tiene un sistema de estadificación independiente del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) (2).

El colangiocarcinoma perihiliar (pCCA), también llamado tumor de Klatskin, involucra la confluencia biliar con o sin afectación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (3, 4, 5). Es una enfermedad difícil de manejar en el entorno preoperatorio y durante la cirugía. La ictericia indolora es el síntoma principal en el momento de la presentación. A menudo surge rápidamente y está presente en el 90% de los pCCA. La fatiga, la anorexia, la pérdida de peso y el dolor abdominal inespecífico son otros síntomas comunes.

La resección completa con márgenes histológicos negativos es la única posibilidad de curación y el predictor más sólido de supervivencia a largo plazo para pacientes afectados por cualquier tipo de ACC localmente avanzada. Sin embargo, la proximidad de los tumores perihiliares a estructuras vitales, como la arteria hepática, la vena porta y el parénquima hepático, dificulta técnicamente la escisión curativa.

La mediana de supervivencia de los pacientes que no pueden someterse a cirugía es de 12 meses. Los pacientes que reciben resección quirúrgica radical tienen una supervivencia a 5 años de hasta el 40% (6, 7).

La resección quirúrgica radical de pCCA suele requerir una hemihepatectomía, a menudo ampliada. Por esta razón, la evaluación preoperatoria del futuro volumen remanente hepático (FLR) es un paso crítico en el plan quirúrgico. Tradicionalmente, una resección hepática "segura" requiere una FLR de al menos el 25% en un hígado perfectamente sano. Cuando el órgano está comprometido por esteatosis, colestasis crónica, cirrosis o quimioterapia esta tasa tiene que aumentar hasta un 40% (8, 9). Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales no se consideran una contraindicación absoluta para la resección, aunque la enfermedad N+ es un factor pronóstico independiente de peor resultado. Sin embargo, la linfadenectomía completa del ligamento hepatoduodenal se considera un paso esencial del procedimiento quirúrgico.

La resección del hígado y de las vías biliares para pCCA son procedimientos técnicamente complejos: la resección de la muestra con márgenes negativos requiere una disección cuidadosa de las principales estructuras vasculares, como la vena porta y las arterias hepáticas. Una vez completada la resección se debe reconstruir la vía biliar, generalmente con un asa yeyunal. Este paso del procedimiento es particularmente complejo y requiere altos niveles de habilidad y detalle, por lo que, hasta ahora, se ha limitado ampliamente el uso de la cirugía laparoscópica para completar el procedimiento quirúrgico.

Como anteriormente en otros campos de la cirugía, los abordajes mínimamente invasivos se están extendiendo progresivamente en las unidades de cirugía hepática de todo el mundo. Se han demostrado de forma difusa ventajas significativas de las resecciones hepáticas mínimamente invasivas, en comparación con las abiertas. En particular, en muchas series numéricamente relevantes se ha demostrado una menor morbilidad y estancias hospitalarias más cortas. Curiosamente, se han demostrado mayores ventajas en comparación con la cirugía abierta en casos de resecciones hepáticas "laparoscópicamente difíciles", como la hepatectomía derecha o izquierda. La cirugía hepática asistida por robot representa una consecuencia natural de una evolución tan mínimamente invasiva. Las ventajas potenciales del enfoque asistido por robot son "intuitivas". En particular, en cirugía hepática la relación entre el ángulo de incidencia del instrumento y los planes de acción se produce en escenarios espacialmente complejos y extremadamente variables. Más que en otros entornos quirúrgicos, una interacción espacial tan articulada necesita movimientos flexibles y armónicos garantizados en intervenciones asistidas por robots.

La evidencia reciente confirma que las hepatectomías asistidas por robot se asocian con menos dolor posoperatorio y estancia hospitalaria más corta en comparación con las resecciones hepáticas abiertas. Al mismo tiempo, las hepatectomías asistidas por robot, tanto menores como mayores, mostraron un perfil de rendimiento oncológico, morbilidad y mortalidad similar al de las resecciones hepáticas abiertas (10, 11). La ventaja clave de la asistencia robótica es permitir procedimientos reconstructivos complejos similares a los realizados en cirugía abierta (12). Los avances relevantes ya logrados en el campo de la cirugía pancreática (13) son paradigmáticos con perspectivas de futuro relevantes. De hecho, la fase de reconstrucción de Whipple ahora se realiza en muchos de los principales centros HPB asistidos por robot. Es fácil predecir que también en la cirugía hepatobiliar los próximos pasos de desarrollo incluirán reconstrucciones vasculobiliares importantes.

OBJETIVO DEL ESTUDIO El objetivo del estudio es investigar la ventaja potencial de la cirugía hepática mayor robótica con reconstrucción biliar para pCCA utilizando una plataforma robótica, como la plataforma robótica DaVinci®, actualmente disponible en el hospital universitario de Padua y en uso para el HPB. servicio.

RESULTADOS Resultados primarios Morbilidad: Definida como tasa de complicaciones mayores y menores según la clasificación de Dindo-Clavien (14) y el Índice Integral de Complicaciones (ICC), incluida la mortalidad a los noventa días.

Resultados secundarios

• Tasa de conversión
• Estado del margen (R0 frente a R1)
• Fístula biliar: según la definición del Grupo de estudio internacional de cirugía hepática (15)
• Insuficiencia hepática: según lo definido por el Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Hepática (16)
• Supervivencia específica de la enfermedad
• Supervivencia general (1-3-5 años)

POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional prospectivo. Todos los pacientes afectados por pCCA que se someterán a una cirugía con intención curativa que requiera reconstrucción biliar se inscribirán en el estudio después de la preparación para la cirugía. Se recopilarán datos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios. Se utilizará principalmente la plataforma robótica DaVinci® disponible en el hospital universitario de Padua. En caso de adquisición futura de plataformas robóticas más nuevas o diferentes, éstas también se utilizarán para el estudio. El resultado postoperatorio, la morbilidad, la mortalidad, los márgenes patológicos, el número de ganglios linfáticos recolectados y el resultado oncológico a largo plazo se revisarán y compararán con la cohorte histórica del servicio HPB de la Universidad de Padova que incluye más de 150 casos completados después de 2004.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad ≥ 18 años pCCA histológicamente probada. Altamente presunta malignidad de las vías biliares con dificultades para obtener evidencia histológica con inmunoglobulina G4 negativa (muestra de IgG4). Estadificación preoperatoria realizada mediante tomografía computarizada mejorada del abdomen. El sujeto comprende la naturaleza de esta prueba y está dispuesto a cumplir. Capacidad para proporcionar consentimiento informado por escrito. Pacientes tratados con intención curativa de acuerdo con las directrices internacionales.

CRITERIO DE EXCLUSIÓN Metástasis a distancia: carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas, metástasis a ganglios linfáticos a distancia, afectación de otros órganos.

Radioterapia previa Envoltura vascular Pacientes con alto riesgo operatorio según lo definido por la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) >4.

Malignidad sincrónica en otros órganos. Cirugía paliativa

Evaluación patológica Todas las muestras quirúrgicas se enviarán para evaluación histopatológica mediante la adopción de un protocolo estandarizado donde solo patólogos dedicados con experiencia en patología gastrointestinal evaluarán las muestras. Para determinar adecuadamente el estado de la enfermedad residual, se obtendrán cinco planos de resección (conducto biliar común, conducto biliar proximal, arteria hepática, vena porta y parénquima hepático) y un plano de disección periductal de cada muestra quirúrgica. Los informes histológicos incluirán los siguientes parámetros clínico-patológicos: tamaño del tumor y grado de diferenciación, invasión vascular, perineural e intraductal, estado de los planos de resección/disección, patrón de crecimiento tumoral (formación de masa, infiltrante periductal, intraductal y mixto), estado de los ganglios linfáticos y coexistentes. patología (inflamación, fibrosis, esteatosis, colangitis esclerosante, etc.). Los márgenes de resección anular (colédoco, colédoco proximal, arteria hepática y vena porta) se registrarán como positivos o negativos, ya que sus cortes generalmente tienen de 1 a 3 mm de espesor y un plano anular "negativo" asegura un margen de > 1mm. Para los planos no anulares (parénquima periductal y hepático), los márgenes se evaluarán como positivos si el cáncer se encuentra hasta 1 mm a lo largo del plano de disección en el ligamento hepatoduodenal o en el plano de transección del hígado. La presencia de displasia severa o carcinoma in situ en el margen quirúrgico se clasificará como margen negativo. La estadificación patológica final se generará de acuerdo con el sistema de estadificación TNM revisado del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC)/Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC), octava edición (17).

Análisis estadístico Los valores de las variables categóricas se expresarán como totales y porcentajes, mientras que para las variables continuas se expresarán como medianas y rangos o rangos intercuartílicos. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba de Fisher para variables categóricas como insuficiencia hepática, hemorragia por fuga biliar y otras complicaciones y la prueba de suma de rangos de Kruskal-Wallis para variables continuas, como duración de la estancia hospitalaria, duración de cuidados intensivos de estancia, etc.

La duración del seguimiento se calculará desde la fecha de la cirugía hasta la fecha de muerte del paciente (supervivencia global-OS) o el último seguimiento. La duración del seguimiento y la supervivencia se expresarán como medianas (rango intercuartil). Las curvas de supervivencia y recurrencia se calcularán mediante la técnica de Kaplan-Meier y se compararán con la prueba de rangos logarítmicos. Se considerará que un valor de p <0,05 indica significación estadística, las variables con un valor de p <0,1 se consideraron de significación estadística marginal.