Роботизированная хирургия перихилярной холангиокарциномы: проспективное исследование (ROBOCHOL)

Холангиокарцинома (ХКА) представляет собой наиболее распространенную злокачественную опухоль желчевыводящих путей и вторую по распространенности первичную злокачественную опухоль печени, составляя от 15% до 20% первичных опухолей печени. Заболеваемость раком желчных протоков растет во всем мире и в настоящее время составляет 3% всех случаев рака желудочно-кишечного тракта (1).

По анатомическому расположению подразделяют на внутрипеченочный (iCCA), перихилярный (pCCA) и дистальный (dCCA) подтипы. Примерно 50% ОСА располагаются перихилярно, 40% — внепеченочно и только 10% или менее — внутрипеченочно (2). Каждый тип холангиокарциномы характеризуется различиями в биологии опухоли и лечении, каждый имеет отдельную систему стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC) (2).

Перихилярная холангиокарцинома (пХКА), также называемая опухолью Клацкина, включает место слияния желчных путей с поражением правого и левого печеночных протоков или без него (3, 4, 5). Это сложное заболевание, поддающееся лечению как на предоперационном этапе, так и во время операции. Безболезненная желтуха является основным симптомом при поступлении. Он часто возникает быстро и присутствует в 90% случаев ПККА. Другими распространенными симптомами являются утомляемость, анорексия, потеря веса и неспецифические боли в животе.

Полная резекция с отрицательными гистологическими границами является единственным шансом на излечение и наиболее надежным предиктором долгосрочной выживаемости для пациентов, страдающих любым типом местно-распространенной ОКА. Однако близость перихилярных опухолей к жизненно важным структурам, таким как печеночная артерия, воротная вена и печеночная паренхима, делает радикальное иссечение технически трудным.

Медиана выживаемости пациентов, которым не может быть проведено хирургическое вмешательство, составляет 12 месяцев. Пациенты, перенесшие радикальную хирургическую резекцию, имеют 5-летнюю выживаемость до 40% (6, 7).

Радикальная хирургическая резекция ПКСА обычно требует гемигепатэктомии, часто расширенной. По этой причине предоперационная оценка будущего объема остатка печени (FLR) является критическим шагом в хирургическом плане. Традиционно для «безопасной» резекции печени требуется FLR не менее 25% в совершенно здоровой печени. Когда орган поражен стеатозом, хроническим холестазом, циррозом печени или химиотерапией, этот показатель должен увеличиваться до 40% (8, 9). Метастазы в регионарные лимфатические узлы не считаются абсолютным противопоказанием к резекции, хотя N+-болезнь является независимым прогностическим фактором худшего исхода. Тем не менее, полная лимфаденэктомия печеночно-двенадцатиперстной связки считается важным этапом хирургического вмешательства.

Резекция печени и желчных протоков при ПККА является технически сложной процедурой: резекция образца с отрицательными краями требует тщательного рассечения основных сосудистых структур, таких как воротная вена и печеночные артерии. После завершения резекции желчевыводящие пути необходимо восстановить, обычно с помощью петли тощей кишки. Этот этап процедуры особенно сложен и требует высокого уровня навыков и детализации, поэтому до сих пор широко ограничивалось использование лапароскопической хирургии для завершения хирургической процедуры.

Как и ранее в других областях хирургии, минимально инвазивные подходы постепенно распространяются в отделениях хирургии печени по всему миру. Диффузно показаны существенные преимущества малоинвазивных резекций печени по сравнению с открытыми. В частности, во многих статистически значимых рядах были продемонстрированы более низкая заболеваемость и более короткие сроки пребывания в больнице. Интересно, что большие преимущества по сравнению с открытой хирургией были показаны в случаях «лапароскопически сложных» резекций печени, таких как правосторонняя или левосторонняя гепатэктомия. Роботизированная хирургия печени представляет собой естественное следствие такой минимально инвазивной эволюции. Потенциальные преимущества роботизированного подхода «интуитивны». В частности, в хирургии печени взаимосвязь между углом падения инструмента и планом действий возникает в пространственно сложных и чрезвычайно изменчивых сценариях. Такое четкое пространственное взаимодействие больше, чем в других хирургических условиях, требует гибких и гармоничных движений, которые необходимы при роботизированных вмешательствах.

Недавние данные подтверждают, что роботизированная гепатэктомия связана с меньшей послеоперационной болью и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытыми резекциями печени. В то же время как малая, так и обширная роботизированная гепатэктомия показала схожие онкологические показатели, профиль заболеваемости и смертности, чем открытые резекции печени (10, 11). Ключевым преимуществом роботизированной помощи является возможность проведения сложных реконструктивных процедур, аналогичных тем, которые выполняются при открытой хирургии (12). Соответствующие разработки, уже достигнутые в области хирургии поджелудочной железы (13), являются парадигмальными и имеют соответствующие перспективы на будущее. Действительно, этап реконструкции Уиппла сейчас проводится во многих ведущих центрах HPB с роботизированной помощью. Легко предсказать, что и в гепатобилиарной хирургии следующие этапы развития будут включать в себя масштабные васкуло-билиарные реконструкции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования является изучение потенциальных преимуществ роботизированной обширной хирургии печени с реконструкцией желчных протоков при ПККА с использованием роботизированной платформы, такой как роботизированная платформа DaVinci®, которая в настоящее время доступна в клинической больнице Падуи и используется в клинике HPB. услуга.

РЕЗУЛЬТАТЫ Первичные исходы Заболеваемость: определяется как частота серьезных и малых осложнений в соответствии с классификацией Диндо-Клавиена (14) и комплексным индексом осложнений (CCI), включая смертность в течение девяноста дней.

Вторичные результаты

• Коэффициент конверсии
• Статус маржи (R0 против R1)
• Билиарная фистула: согласно определению Международной исследовательской группы по хирургии печени (15)
• Печеночная недостаточность: согласно определению Международной исследовательской группы по хирургии печени (16).
• Выживаемость, специфичная для заболевания
• Общая выживаемость (1-3-5 лет)

НАСЕЛЕНИЕ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Это проспективное обсервационное исследование. Все пациенты с pCCA, которым предстоит лечебная операция, требующая реконструкции желчных путей, будут включены в исследование после подготовки к операции. Будут собраны предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные. В первую очередь будет использоваться роботизированная платформа DaVinci®, доступная в больнице Университета Падуи. В случае будущего приобретения более новых или других роботизированных платформ они также будут использоваться для исследования. Послеоперационный исход, заболеваемость, смертность, патологические границы, количество собранных лимфатических узлов и долгосрочный онкологический исход будут рассмотрены и сравнены с исторической когортой службы HPB Университета Падуи, которая включает более 150 случаев, завершенных после 2004 года.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ Возраст ≥18 лет. Гистологически подтвержденный pCCA. Высокая вероятность злокачественного новообразования желчных протоков с трудностями в получении гистологических данных с отрицательным иммуноглобулином G4 (образец IgG4). Предоперационное определение стадии, выполненное с помощью КТ брюшной полости. Субъект понимает природу этого испытания и готов подчиниться. Возможность предоставить письменное информированное согласие. Пациенты, получающие лечение с лечебной целью в соответствии с международными рекомендациями

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ Отдаленные метастазы: карциноматоз брюшины, метастазы в печень, отдаленные метастазы в лимфатические узлы, поражение других органов.

Предыдущая лучевая терапия. Сосудистая оболочка. Пациенты с высоким операционным риском по шкале Американского общества анестезиологов (ASA), балл>4.

Синхронное злокачественное новообразование других органов. Паллиативная хирургия

Патологическая оценка Все хирургические образцы будут отправлены на гистопатологическую оценку по стандартизированному протоколу, согласно которому только специализированные патологоанатомы, имеющие опыт в области желудочно-кишечной патологии, будут оценивать образцы. Для адекватного определения статуса остаточного заболевания из каждого хирургического образца будут получены пять плоскостей резекции (общий желчный проток, проксимальный желчный проток, печеночная артерия, воротная вена и паренхима печени) и одна плоскость перидуктальной диссекции. Гистологические отчеты будут включать следующие клинико-патологические параметры: размер опухоли и степень дифференцировки, сосудистую, периневральную и внутрипротоковую инвазию, состояние плоскостей резекции/диссекции, характер роста опухоли (массообразование, перидуктальную инфильтрацию, внутрипротоковый и смешанный тип), состояние лимфатических узлов и сопутствующие заболевания. патологии (воспаление, фиброз, стеатоз, склерозирующий холангит и др.). Края кольцевой резекции (общий желчный проток, проксимальный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена) будут регистрироваться как положительные или отрицательные, поскольку их срезы обычно имеют толщину от 1 до 3 мм, а «отрицательная» кольцевая плоскость обеспечивает границу > 1 мм. Для некольцевых плоскостей (перидуктальная и паренхима печени) края будут оцениваться как положительные, если размер опухоли составляет до 1 мм вдоль плоскости диссекции в печеночно-двенадцатиперстной связке или в плоскости разреза печени. Наличие тяжелой дисплазии или карциномы in situ на хирургическом крае будет классифицироваться как отрицательный край. Окончательная патологическая стадия будет определяться в соответствии с пересмотренной системой стадирования TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля рака (UICC), 8-е издание (17).

Статистический анализ Значения категориальных переменных будут выражаться в виде итогов и процентов, тогда как для непрерывных переменных они будут выражаться в виде медиан и диапазонов или межквартильных диапазонов. Статистический анализ будет проводиться с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или критерия Фишера для таких категориальных переменных, как печеночная недостаточность, утечка желчных путей, кровотечение и другие осложнения, а также критерия суммы рангов Крускала-Уоллиса для непрерывных переменных, таких как продолжительность пребывания в больнице, продолжительность интенсивной терапии. пребывания и т. д.

Продолжительность наблюдения будет рассчитываться от даты операции до даты смерти пациента (общая выживаемость-ОВ) или последнего наблюдения. Продолжительность наблюдения и выживаемость будут выражаться в виде медиан (интерквартильных размахов). Кривые выживаемости и рецидива будут рассчитаны с использованием метода Каплана-Мейера и сравнены с лог-ранговым тестом. Значение p < 0,05 будет считаться показателем статистической значимости, переменные со значением p < 0,1 считались имеющими предельную статистическую значимость.