Robotokkal segített sebészet perihilar cholangiocarcinoma esetén: jövőbeli tanulmány (ROBOCHOL)

A cholangiocarcinoma (CCA) a leggyakoribb epeúti rosszindulatú daganat, és a második leggyakoribb elsődleges májrák, amely az elsődleges májdaganatok 15-20%-át teszi ki. Az epevezetékrák előfordulása világszerte növekszik, jelenleg az összes gyomor-bélrendszeri rák 3%-át teszik ki (1).

Anatómiai elhelyezkedése szerint a következőképpen osztályozható: intrahepatikus (iCCA), perihiláris (pCCA) és disztális (dCCA) altípusok. A CCA körülbelül 50%-a perihiláris, 40%-a extrahepatikus, és csak 10%-a vagy kevesebb intrahepatikus (2). A cholangiocarcinoma minden típusát a tumorbiológia és -kezelés különbségei jellemzik, és mindegyiknek külön American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging rendszere van (2).

A perihilar cholangiocarcinoma (pCCA), más néven Klatskin-tumor, magában foglalja az epe összefolyását a jobb és a bal májcsatorna érintettségével vagy anélkül (3, 4, 5). Ez egy kihívást jelentő betegség a preoperatív környezetben és a műtét során. A fájdalommentes sárgaság a fő tünet a megjelenéskor. Gyakran gyorsan keletkezik, és a pCCA 90%-ában jelen van. A fáradtság, az anorexia, a fogyás és a nem specifikus hasi fájdalom egyéb gyakori tünetek.

A negatív szövettani margókkal járó teljes reszekció a gyógyulás egyetlen esélye, és a hosszú távú túlélés legerősebb előrejelzője bármely lokálisan előrehaladott CCA-ban szenvedő betegek esetében. Azonban a perihiláris daganatok olyan létfontosságú struktúrákhoz való közelsége miatt, mint a májartéria, a portális véna és a máj parenchyma, technikailag megnehezíti a gyógyító kivágást.

Azoknál a betegeknél, akiket nem végezhetnek műtéten, az átlagos túlélés 12 hónap. A radikális sebészeti reszekción átesett betegek 5 éves túlélése akár 40% is lehet (6, 7).

A pCCA radikális sebészeti eltávolítása általában hemi-hepatectomiát igényel, gyakran kiterjesztett. Emiatt a jövőbeni májmaradvány térfogatának (FLR) preoperatív felmérése kritikus lépés a műtéti tervben. Hagyományosan a "biztonságos" májreszekcióhoz legalább 25%-os FLR szükséges egy tökéletesen egészséges májban. Ha a szervet steatosis, krónikus cholestasis, cirrhosis vagy kemoterápia károsítja, ennek az aránynak 40%-kal kell növekednie (8, 9). A regionális nyirokcsomó-metasztázisok nem tekinthetők a reszekció abszolút ellenjavallatának, bár az N+ betegség a rosszabb kimenetel független prognosztikai tényezője. Mindazonáltal a hepatoduodenális ínszalag teljes lymphadenectomiája a műtéti eljárás lényeges lépésének számít.

A pCCA máj- és epeutak reszekciója technikailag összetett eljárás: a negatív margókkal rendelkező minta reszekció megköveteli a főbb vaszkuláris struktúrák, például a portális véna és a máj artériák gondos disszekcióját. A reszekció befejezése után az epeutakat rekonstruálni kell, általában Jejunális hurokkal. Az eljárás ezen lépése különösen összetett, és magas szintű készségeket és részletezést igényel, ezért ez idáig széles körben korlátozta a laparoszkópos sebészet alkalmazását a műtéti beavatkozás befejezésére.

Mint korábban a sebészet más területein, a minimálisan invazív megközelítések fokozatosan terjednek a májsebészeti egységekben világszerte. Diffúz módon kimutatták a minimálisan invazív májreszekció jelentős előnyeit a nyílthoz képest. Különösen az alacsonyabb morbiditást és a rövidebb kórházi tartózkodást mutatták ki számos számszerűen releváns sorozatban. Érdekes módon a nyitott műtéttel összehasonlítva nagyobb előnyöket mutattak ki a "laparoszkóposan nehéz" májreszekciók esetében, mint a jobb vagy bal hepatectomia. A robot által segített májműtét egy ilyen minimálisan invazív evolúció természetes következménye. A robot által támogatott megközelítés lehetséges előnyei „intuitívak”. Különösen a májsebészetben a műszer beesési szöge és a cselekvési tervek közötti kapcsolat térben összetett és rendkívül változó forgatókönyvekben fordul elő. Az ilyen artikulált térbeli interakcióhoz jobban, mint más sebészeti körülmények között, rugalmas és harmonikus mozgásokra van szükség, amelyek a robot által támogatott beavatkozások során indokoltak.

A legújabb bizonyítékok megerősítik, hogy a robot által támogatott hepatektómiák kisebb posztoperatív fájdalommal és rövidebb kórházi tartózkodással járnak, összehasonlítva a nyílt májreszekciókkal. Ugyanakkor mind a minor, mind a major robot által támogatott hepatektómiák hasonló onkológiai teljesítményt, morbiditási és mortalitási profilt mutattak, mint a nyílt májreszekciók (10, 11). A robotos segítségnyújtás legfontosabb előnye, hogy lehetővé teszi a nyílt sebészetben végzettekhez hasonló komplex rekonstrukciós eljárásokat (12). A hasnyálmirigy-sebészet területén már elért releváns fejlemények (13) paradigmatikusak, releváns jövőbeli kilátásokkal. Valójában a Whipple rekonstrukciós fázist számos vezető robotizált HPB központban végzik. Könnyen megjósolható, hogy a hepatobiliaris sebészetben is a fejlődés következő lépései között jelentős vasculobiliaris rekonstrukciók szerepelnek majd.

A VIZSGÁLAT CÉLKITŰZÉSE A tanulmány célja a pCCA epeúti rekonstrukciójával végzett robotos májműtét lehetséges előnyeinek vizsgálata egy olyan robotplatform felhasználásával, mint a DaVinci® robotplatform, amely jelenleg a padovai oktatókórházban elérhető és a HPB számára használatban van. szolgáltatás.

EREDMÉNYEK Elsődleges kimenetelek Morbiditás: A Dindo-Clavien osztályozás (14) és az átfogó szövődményindex (CCI) szerint súlyos és kisebb szövődmények arányaként határozzák meg, beleértve a kilencven napos mortalitást is.

Másodlagos eredmények

• Átváltási arány
• Margó állapota (R0 vs R1)
• Epeúti fisztula: A Nemzetközi Májsebészeti Tanulmányi Csoport meghatározása szerint (15)
• Májelégtelenség: Az International Study Group of Liver Surgery (16) meghatározása szerint
• Betegségspecifikus túlélés
• Teljes túlélés (1-3-5 év)

VIZSGÁLATI POPULÁCIÓ ÉS MÓDSZEREK Ez egy prospektív megfigyeléses vizsgálat. Minden olyan pCCA-ban szenvedő beteg, akit epe-rekonstrukciót igénylő gyógyító szándékos műtéten esnek át, a műtéti előkészítés után bevonják a vizsgálatba. Preoperatív, intraoperatív és posztoperatív adatokat gyűjtenek. Elsősorban a Padovai Egyetemi Kórházban elérhető DaVinci® robotplatform kerül felhasználásra. Újabb vagy eltérő robotplatformok jövőbeni beszerzése esetén ezeket is felhasználjuk a vizsgálathoz. A műtét utáni kimenetelt, a morbiditást, a mortalitást, a patológiás határokat, a begyűjtött nyirokcsomók számát és a hosszú távú onkológiai kimenetelt felülvizsgálják, és összehasonlítják a Padovai Egyetem HPB-szolgálatának történeti kohorszával, amely több mint 150, 2004 után befejezett esetet tartalmaz.

BEVÁLASZTÁSI KRITÉRIUMOK Életkor ≥18 év Szövettanilag igazolt pCCA Erősen feltételezett epeúti rosszindulatú daganat, szövettani bizonyítékok nehezen nyerhető negatív Immunoglobulin G4 (IgG4 minta) esetén Preoperatív stádiumfelmérés hasi fokozott CT-vizsgálattal. Az alany megérti ennek a tárgyalásnak a természetét, és hajlandó eleget tenni. Képes írásos beleegyezés megadására. A nemzetközi irányelvek szerint gyógyító szándékkal kezelt betegek

KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK Távoli áttétek: peritonealis carcinomatosis, májmetasztázisok, távoli nyirokcsomó-áttétek, egyéb szervek érintettsége.

Korábbi sugárterápia Vaszkuláris tokozás Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) által meghatározott magas műtéti kockázatú betegek pontszáma>4.

Szinkron rosszindulatú daganatok más szervekben. Palliatív műtét

Patológiai értékelés Valamennyi sebészeti mintát kórszövettani kiértékelésre kell benyújtani egy szabványos protokoll elfogadásával, amelyben csak a gyomor-bélrendszeri patológiában jártas, szakképzett patológusok értékelik a mintákat. A reziduális betegség állapotának megfelelő meghatározásához minden műtéti mintából öt reszekciós síkot (közös epevezeték, proximális epeút, májartéria, portális véna és májparenchyma) és egy periduktális disszekciós síkot veszünk. A szövettani jelentések a következő klinikopatológiai paramétereket tartalmazzák: daganat mérete és differenciálódási foka, vaszkuláris, perineurális és intraduktális invázió, reszekciós/disszekciós síkok állapota, tumornövekedési mintázat (tömegképződő, periduktális infiltráció, intraduktális és vegyes típus), nyirokcsomók állapota és együttélés patológia (gyulladás, fibrózis, steatosis, szklerotizáló cholangitis stb.). A gyűrűs reszekciós szegélyek (közös epevezeték, proximális epevezeték, májartéria és portális véna) pozitívként vagy negatívként kerülnek rögzítésre, mivel a szeletek általában 1-3 mm vastagok, és a "negatív" gyűrűs sík biztosítja a > 1 mm. A nem gyűrű alakú síkok (periduktális és májparenchyma) esetén a margók pozitívnak minősülnek, ha a rák 1 mm-ig terjed a disszekciós síkban a hepatoduodenális ínszalagban vagy a máj átvágási síkjában. Súlyos diszplázia vagy karcinóma in situ jelenléte a műtéti szélen negatív margónak minősül. A végső kóros stádium meghatározása az Amerikai Rákellenes Vegyes Bizottság (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM stádiumbesorolási rendszerének 8. kiadása (17) szerint történik.

Statisztikai elemzés A kategorikus változók értékeit összegekben és százalékokban, míg a folytonos változóknál mediánokban és tartományokban vagy interkvartilis tartományokban kell kifejezni. A statisztikai elemzéseket a Pearson-khi-négyzet teszt vagy a Fisher-teszt segítségével végzik el olyan kategorikus változókra, mint a májelégtelenség, epeszivárgás vérzés és egyéb szövődmények, valamint a Kruskal-Wallis rangösszeg teszt a folyamatos változókra, mint például a kórházi tartózkodás időtartama, az intenzív terápia hossza. tartózkodás stb.

Az utánkövetés időtartamát a műtét időpontjától a beteg halálának időpontjáig (teljes túlélési idő) vagy a legutóbbi utánkövetésig számítják. A követés és a túlélés időtartamát mediánban (interkvartilis tartományok) fejezzük ki. A túlélési és kiújulási görbéket Kaplan-Meier technikával kell kiszámítani, és összehasonlítani a log-rank teszttel. A p érték < 0,05 statisztikai szignifikancia, a p < 0,1 változók pedig marginális statisztikai szignifikancia.