Robotisch geassisteerde chirurgie voor perihilair cholangiocarcinoom: een prospectieve studie (ROBOCHOL)

Cholangiocarcinoom (CCA) vertegenwoordigt de meest voorkomende maligniteit van de galwegen en de op een na meest voorkomende primaire levermaligniteit, goed voor 15% tot 20% van de primaire levertumoren. De incidentie van galwegkankers neemt wereldwijd toe en is momenteel verantwoordelijk voor 3% van alle gastro-intestinale kankers (1).

Afhankelijk van de anatomische locatie wordt het als volgt geclassificeerd: intrahepatische (iCCA), perihilaire (pCCA) en distale (dCCA) subtypes. Ongeveer 50% van de CCA is perihilair, 40% is extrahepatisch en slechts 10% of minder is intrahepatisch (2). Elk type cholangiocarcinoom wordt gekenmerkt door verschillen in de tumorbiologie en het beheer ervan, en elk type heeft een afzonderlijk stadiëringssysteem van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2).

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA), ook wel Klatskin-tumor genoemd, omvat de samenvloeiing van de gal met of zonder betrokkenheid van de rechter en linker leverkanalen (3, 4, 5). Het is een uitdagende ziekte om te behandelen in de preoperatieve setting en tijdens operaties. Pijnloze geelzucht is het belangrijkste symptoom bij presentatie. Het ontstaat vaak snel en is aanwezig in 90% van de pCCA. Vermoeidheid, anorexia, gewichtsverlies en niet-specifieke buikpijn zijn andere veel voorkomende symptomen.

Volledige resectie met negatieve histologische marges is de enige kans op genezing en de meest robuuste voorspeller van overleving op de lange termijn voor patiënten die getroffen zijn door welk type lokaal gevorderde CCA dan ook. De nabijheid van perihilaire tumoren tot vitale structuren, zoals de leverslagader, poortader en leverparenchym, maakt curatieve excisie technisch echter moeilijk.

De mediane overleving voor patiënten die geen operatie kunnen ondergaan, bedraagt ​​12 maanden. Patiënten die een radicale chirurgische resectie ondergaan, hebben een vijfjaarsoverleving tot 40% (6, 7).

Radicale chirurgische resectie van pCCA vereist gewoonlijk een hemi-hepatectomie, vaak verlengd. Om deze reden is de preoperatieve beoordeling van het toekomstige leverrestvolume (FLR) een cruciale stap in het chirurgische plan. Traditioneel vereist een "veilige" leverresectie een FLR van minstens 25% in een perfect gezonde lever. Wanneer het orgaan wordt aangetast door steatosis, chronische cholestase, cirrose of chemotherapie moet dit percentage oplopen tot 40% (8, 9). Regionale lymfekliermetastasen worden niet beschouwd als een absolute contra-indicatie voor resectie, hoewel N+ ziekte een onafhankelijke prognostische factor is voor een slechtere uitkomst. Niettemin wordt volledige lymfadenectomie van het hepatoduodenale ligament beschouwd als een essentiële stap van de chirurgische procedure.

Lever- en galwegresectie voor pCCA zijn technisch complexe procedures: de preparaatresectie met negatieve marges vereist een zorgvuldige dissectie van belangrijke vasculaire structuren zoals poortader en leverslagaders. Zodra de resectie is voltooid, moet de galwegen worden gereconstrueerd, meestal met een jejunale lus. Deze stap van de procedure is bijzonder complex en vereist een hoog niveau van vaardigheden en detail, waardoor het gebruik van laparoscopische chirurgie om de chirurgische procedure te voltooien tot nu toe grotendeels beperkt is.

Net als voorheen op andere terreinen van de chirurgie verspreiden minimaal invasieve benaderingen zich geleidelijk in leverchirurgie-eenheden over de hele wereld. Significante voordelen van minimaal invasieve leverresecties, vergeleken met open resecties, zijn diffuus aangetoond. In het bijzonder zijn in veel numeriek relevante series lagere morbiditeit en kortere ziekenhuisverblijven aangetoond. Interessant genoeg zijn grotere voordelen ten opzichte van open chirurgie aangetoond in gevallen van "laparoscopisch moeilijke" leverresecties zoals rechter of linker hepatectomie. Robotgeassisteerde leverchirurgie is een natuurlijk gevolg van een dergelijke minimaal invasieve evolutie. Potentiële voordelen van een robotondersteunde aanpak zijn "intuïtief". Met name bij leverchirurgie komt de relatie tussen de invalshoek van het instrument en de actieplannen voor in ruimtelijk complexe en uiterst variabele scenario's. Meer dan in andere chirurgische omgevingen vereist een dergelijke gearticuleerde ruimtelijke interactie flexibele en harmonische bewegingen die gerechtvaardigd zijn bij door robots ondersteunde interventies.

Recent bewijs bevestigt dat robotgeassisteerde hepatectomieën geassocieerd zijn met minder postoperatieve pijn en een korter ziekenhuisverblijf in vergelijking met open leverresecties. Tegelijkertijd vertoonden zowel kleine als grote robotgeassisteerde hepatectomieën vergelijkbare oncologische prestaties, morbiditeit en mortaliteitsprofiel dan open leverresecties (10, 11). Het belangrijkste voordeel van robotassistentie is dat complexe reconstructieve procedures mogelijk zijn, vergelijkbaar met die bij open chirurgie (12). De relevante ontwikkelingen die al zijn bereikt op het gebied van pancreaschirurgie (13) zijn paradigmatisch met relevante toekomstperspectieven. De Whipple-reconstructiefase wordt nu uitgevoerd in veel toonaangevende, door robots ondersteunde HPB-centra. Het is gemakkelijk te voorspellen dat ook bij hepatobiliaire chirurgie de volgende ontwikkelingsstappen grote vasculo-galaire reconstructies zullen omvatten.

DOEL VAN HET ONDERZOEK Het doel van het onderzoek is het onderzoeken van het potentiële voordeel van robotische grote leverchirurgie met galreconstructie voor pCCA met behulp van een robotplatform, zoals het DaVinci®-robotplatform, dat momenteel beschikbaar is in het academisch ziekenhuis van Padua en in gebruik is voor de HPB. dienst.

UITKOMSTEN Primaire uitkomsten Morbiditeit: Gedefinieerd als het percentage ernstige en kleine complicaties volgens de Dindo-Clavien-classificatie (14) en de Comprehensive Complication Index (CCI), inclusief negentig dagen mortaliteit

Secundaire resultaten

• Conversiepercentage
• Margestatus (R0 versus R1)
• Biliaire fistel: zoals gedefinieerd door de International Study Group of Liver Surgery (15)
• Leverfalen: zoals gedefinieerd door de International Study Group of Liver Surgery (16)
• Ziektespecifieke overleving
• Totale overleving (1-3-5 jaar)

ONDERZOEKSPOPULATIE EN METHODEN Dit is een prospectief observationeel onderzoek. Alle patiënten die getroffen zijn door pCCA en die een curatieve intentieoperatie zullen ondergaan waarbij galreconstructie nodig is, zullen na de voorbereiding voor de operatie in het onderzoek worden opgenomen. Preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens zullen worden verzameld. Het DaVinci®-robotplatform dat beschikbaar is in het Universitair Ziekenhuis van Padova zal voornamelijk worden gebruikt. In het geval van toekomstige aanschaf van nieuwere of andere robotplatforms zullen deze ook voor het onderzoek worden gebruikt. De postoperatieve uitkomst, morbiditeit, mortaliteit, pathologische marges, het aantal verzamelde lymfeklieren en de oncologische uitkomst op lange termijn zullen worden beoordeeld en vergeleken met het historische cohort van de HPB-dienst van de Universiteit van Padua, dat meer dan 150 gevallen omvat die na 2004 zijn afgerond.

INCLUSIECRITERIA Leeftijd ≥18 jaar Histologisch bewezen pCCA Hoogvermoedelijke maligniteit van de galwegen met problemen om histologisch bewijs te verkrijgen met negatief immunoglobuline G4 (IgG4-monster). Preoperatief stadiëringsonderzoek uitgevoerd door middel van een CT-scan met verbeterde buik. De proefpersoon begrijpt de aard van deze proef en is bereid eraan te voldoen. Mogelijkheid om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven. Patiënten behandeld met curatieve intentie volgens internationale richtlijnen

UITSLUITINGSCRITERIA Metastasen op afstand: peritoneale carcinomatose, levermetastasen, metastasen in de lymfeklieren op afstand, betrokkenheid van andere organen.

Eerdere radiotherapie Vaatomhulling Patiënten met een hoog operatierisico zoals gedefinieerd door de American Society of Anesthesiologists (ASA) score>4.

Synchrone maligniteit in andere organen. Palliatieve chirurgie

Pathologische evaluatie Alle chirurgische specimens zullen worden ingediend voor histopathologische evaluatie volgens een gestandaardiseerd protocol waarbij alleen toegewijde pathologen met expertise op het gebied van gastro-intestinale pathologie de specimens zullen beoordelen. Om de resterende ziektestatus adequaat te bepalen, zullen van elk chirurgisch monster vijf resectievlakken (gemeenschappelijk galkanaal, proximaal galkanaal, leverslagader, poortader en leverparenchym) en één periductaal dissectievlak worden verkregen. Histologische rapporten omvatten de volgende klinisch-pathologische parameters: grootte en differentiatiegraad van de tumor, vasculaire, perineurale en intraductale invasie, status van resectie-/dissectievlakken, tumorgroeipatroon (massavorming, periductaal infiltrerend, intraductaal en gemengd type), status van lymfeklieren en naast elkaar bestaande tumoren. pathologie (ontsteking, fibrose, steatose, scleroserende cholangitis enz.). De ringvormige resectiemarges (gemeenschappelijk galkanaal, proximaal galkanaal, leverslagader en poortader) worden als positief of negatief geregistreerd, aangezien hun plakjes over het algemeen 1 tot 3 mm dik zijn en een "negatief" ringvormig vlak een marge van > 1 mm. Voor niet-ringvormige vlakken (periductaal en leverparenchym) worden de marges als positief beoordeeld als de kanker maximaal 1 mm bedraagt ​​langs het dissectievlak in het hepatoduodenale ligament of op het levertranssectievlak. De aanwezigheid van ernstige dysplasie of carcinoom in situ aan de chirurgische marge wordt geclassificeerd als een negatieve marge. De definitieve pathologische stadiëring zal worden gegenereerd volgens het herziene Amerikaanse Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM-stadiëringssysteem, 8e editie (17).

Statistische analyse Waarden voor categorische variabelen worden uitgedrukt als totalen en percentages, terwijl ze voor continue variabelen worden uitgedrukt als medianen en bereiken of interkwartielbereiken. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van de Pearson's chi-kwadraattest of de Fisher's-test voor categorische variabelen zoals leverfalen, galweglekken, bloedingen en andere complicaties, en de Kruskal-Wallis rank sum-test voor continue variabelen, zoals de duur van het ziekenhuisverblijf, de duur van de intensive care. van verblijf enz.

De duur van de follow-up wordt berekend vanaf de datum van de operatie tot de datum van overlijden van de patiënt (algemene overleving-OS) of de laatste follow-up. De duur van de follow-up en de overleving zal worden uitgedrukt als mediaan (interkwartielbereik). Overlevings- en recidiefcurven zullen worden berekend met behulp van de Kaplan-Meier-techniek en vergeleken met de log-rank-test. Een p-waarde < 0,05 wordt beschouwd als indicatie voor statistische significantie, variabelen met een p-waarde < 0,1 werden beschouwd als van marginale statistische significantie.