Chirurgie assistée par robot pour le cholangiocarcinome périhilaire : une étude prospective (ROBOCHOL)

Le cholangiocarcinome (ACC) représente la tumeur maligne des voies biliaires la plus courante et la deuxième tumeur maligne hépatique primitive la plus courante, représentant 15 à 20 % des tumeurs primitives du foie. L'incidence des cancers des voies biliaires est en augmentation dans le monde et représente actuellement 3 % de tous les cancers gastro-intestinaux (1).

Selon la localisation anatomique, il est classé comme suit : sous-types intrahépatique (iCCA), périhilaire (pCCA) et distal (dCCA). Environ 50 % des CCA sont périhilaires, 40 % sont extrahépatiques et seulement 10 % ou moins sont intrahépatiques (2). Chaque type de cholangiocarcinome est caractérisé par des différences dans la biologie et la gestion de la tumeur, chacun ayant un système de stadification distinct de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2).

Le cholangiocarcinome périhilaire (pCCA), également appelé tumeur de Klatskin, implique la confluence biliaire avec ou sans atteinte des canaux hépatiques droit et gauche (3, 4, 5). Il s’agit d’une maladie difficile à gérer en préopératoire et pendant la chirurgie. L'ictère indolore est le principal symptôme lors de la présentation. Elle survient souvent rapidement et est présente dans 90 % des pCCA. La fatigue, l'anorexie, la perte de poids et les douleurs abdominales non spécifiques sont d'autres symptômes courants.

La résection complète avec des marges histologiques négatives est la seule chance de guérison et le prédicteur le plus fiable de survie à long terme pour les patients atteints de tout type d'ACC localement avancé. Cependant, la proximité des tumeurs périhilaires avec des structures vitales, telles que l'artère hépatique, la veine porte et le parenchyme hépatique, rend l'excision curative techniquement difficile.

La survie médiane des patients qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale est de 12 mois. Les patients qui subissent une résection chirurgicale radicale ont une survie à 5 ans allant jusqu'à 40 % (6, 7).

La résection chirurgicale radicale de l’ACCp nécessite généralement une hémi-hépatectomie, souvent étendue. Pour cette raison, l’évaluation préopératoire du futur volume restant hépatique (FLR) est une étape cruciale du plan chirurgical. Traditionnellement, une résection hépatique « sûre » nécessite un FLR d'au moins 25 % dans un foie parfaitement sain. Lorsque l’organe est compromis par une stéatose, une cholestase chronique, une cirrhose ou une chimiothérapie, ce taux doit augmenter jusqu’à 40 % (8, 9). Les métastases ganglionnaires régionales ne sont pas considérées comme une contre-indication absolue à la résection, bien que la maladie N+ soit un facteur pronostique indépendant de pire évolution. Néanmoins, le lymphadénectomie complète du ligament hépatoduodénal est considérée comme une étape essentielle de l’intervention chirurgicale.

La résection du foie et des voies biliaires pour l'ACCP sont des procédures techniquement complexes : la résection d'échantillons avec des marges négatives nécessite une dissection minutieuse des principales structures vasculaires telles que la veine porte et les artères hépatiques. Une fois la résection terminée, les voies biliaires doivent être reconstruites, généralement avec une anse jéjunale. Cette étape de la procédure est particulièrement complexe et nécessite des niveaux élevés de compétences et de détails, ce qui a jusqu'à présent largement limité le recours à la chirurgie laparoscopique pour compléter l'intervention chirurgicale.

Comme auparavant dans d’autres domaines de la chirurgie, les approches mini-invasives se répandent progressivement dans les unités de chirurgie hépatique du monde entier. Les avantages significatifs des résections hépatiques mini-invasives, par rapport aux résections ouvertes, ont été démontrés de manière diffuse. En particulier, une morbidité plus faible et des séjours hospitaliers plus courts ont été démontrés dans de nombreuses séries numériquement pertinentes. Il est intéressant de noter que de plus grands avantages par rapport à la chirurgie ouverte ont été démontrés dans les cas de résections hépatiques « difficiles sur le plan laparoscopique », comme l'hépatectomie droite ou gauche. La chirurgie hépatique assistée par robot représente une conséquence naturelle d’une telle évolution peu invasive. Les avantages potentiels de l’approche assistée par robot sont « intuitifs ». En particulier, en chirurgie hépatique, la relation entre l'angle d'incidence de l'instrument et les plans d'action se produit dans des scénarios spatialement complexes et extrêmement variables. Plus que dans d’autres contextes chirurgicaux, une telle interaction spatiale articulée nécessite des mouvements flexibles et harmonieux garantis dans les interventions assistées par robot.

Des preuves récentes confirment que les hépatectomies assistées par robot sont associées à moins de douleur postopératoire et à un séjour à l'hôpital plus court par rapport aux résections hépatiques ouvertes. Dans le même temps, les hépatectomies mineures et majeures assistées par robot ont montré des performances oncologiques, un profil de morbidité et de mortalité similaires à ceux des résections hépatiques ouvertes (10, 11). Le principal avantage de l’assistance robotique est de permettre des procédures de reconstruction complexes similaires à celles réalisées en chirurgie ouverte (12). Les développements pertinents déjà réalisés dans le domaine de la chirurgie pancréatique (13) sont paradigmatiques et offrent des perspectives d'avenir pertinentes. En effet, la phase de reconstruction de Whipple est désormais réalisée dans de nombreux centres HPB assistés par robot. Il est facile de prédire qu’en chirurgie hépatobiliaire également, les prochaines étapes de développement incluront d’importantes reconstructions vasculo-biliaires.

BUT DE L'ÉTUDE Le but de l'étude est d'étudier l'avantage potentiel de la chirurgie hépatique majeure robotique avec reconstruction biliaire pour pCCA en utilisant une plate-forme robotique, telle que la plate-forme robotique DaVinci®, actuellement disponible à l'hôpital universitaire de Padoue et utilisée pour l'HPB. service.

RÉSULTATS Résultats principaux Morbidité : défini comme le taux de complications majeures et mineures selon la classification Dindo-Clavien (14) et l'indice global de complications (CCI), y compris la mortalité à quatre-vingt-dix jours.

Résultats secondaires

• Taux de conversion
• Statut de la marge (R0 Vs R1)
• Fistule biliaire : telle que définie par le Groupe d'étude international sur la chirurgie du foie (15)
• Insuffisance hépatique : telle que définie par l'International Study Group of Liver Surgery (16)
• Survie spécifique à la maladie
• Survie globale (1-3-5 ans)

POPULATION ET MÉTHODES À L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude observationnelle prospective. Tous les patients affectés par l'ACCP qui subiront une chirurgie à visée curative nécessitant une reconstruction biliaire seront inscrits dans l'étude après le bilan chirurgical. Les données préopératoires, peropératoires et postopératoires seront collectées. La plateforme robotique DaVinci® disponible à l'hôpital universitaire de Padoue sera principalement utilisée. En cas d'acquisition future de plates-formes robotiques plus récentes ou différentes, celles-ci seront également utilisées pour l'étude. Le résultat postopératoire, la morbidité, la mortalité, les marges pathologiques, le nombre de ganglions lymphatiques collectés et les résultats oncologiques à long terme seront examinés et comparés à la cohorte historique du service HPB de l'Université de Padoue qui comprend plus de 150 cas terminés après 2004.

CRITÈRES D'INTÉGRATION Âge ≥ 18 ans pCCA prouvé histologiquement Malignité des voies biliaires hautement présumée avec difficultés à obtenir des preuves histologiques avec des immunoglobulines G4 négatives (échantillon d'IgG4) Bilan de stadification préopératoire réalisé par tomodensitométrie améliorée de l'abdomen. Le sujet comprend la nature de cet essai et est prêt à s'y conformer. Capacité à fournir un consentement éclairé écrit. Patients traités à visée curative conformément aux directives internationales

CRITÈRE D'EXCLUSION Métastases à distance : carcinose péritonéale, métastases hépatiques, métastases ganglionnaires à distance, atteinte d'autres organes.

Radiothérapie antérieure Enveloppement vasculaire Patients présentant un risque opératoire élevé tel que défini par le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)> 4.

Malignité synchrone dans d'autres organes. Chirurgie palliative

Évaluation pathologique Tous les échantillons chirurgicaux seront soumis à une évaluation histopathologique en adoptant un protocole standardisé où seuls des pathologistes dédiés ayant une expertise en pathologie gastro-intestinale évalueront les échantillons. Pour déterminer correctement l'état de la maladie résiduelle, cinq plans de résection (voie biliaire principale, voie biliaire proximale, artère hépatique, veine porte et parenchyme hépatique) et un plan de dissection péricanalaire seront obtenus à partir de chaque spécimen chirurgical. Les rapports histologiques comprendront les paramètres clinicopathologiques suivants : taille de la tumeur et degré de différenciation, invasion vasculaire, périneurale et intracanalaire, état des plans de résection/dissection, modèle de croissance tumorale (formation de masse, infiltration péricanalaire, type intracanalaire et mixte), état des ganglions lymphatiques et coexistence pathologie (inflammation, fibrose, stéatose, cholangite sclérosante etc.). Les marges de résection annulaire (voie biliaire principale, voie biliaire proximale, artère hépatique et veine porte) seront enregistrées comme positives ou négatives, puisque leurs tranches ont généralement une épaisseur de 1 à 3 mm et qu'un plan annulaire « négatif » assure une marge > 1 mm. Pour les plans non annulaires (parenchyme péricanalaire et hépatique), les marges seront évaluées comme positives si le cancer atteint 1 mm le long du plan de dissection dans le ligament hépatoduodénal ou sur le plan de transection hépatique. La présence d'une dysplasie sévère ou d'un carcinome in situ au niveau de la marge chirurgicale sera classée comme marge négative. La stadification pathologique finale sera générée selon la version révisée du système de classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) 8e édition (17).

Analyse statistique Les valeurs des variables catégorielles seront exprimées sous forme de totaux et de pourcentages tandis que pour les variables continues, elles seront exprimées sous forme de médianes et de plages ou de plages interquartiles. Des analyses statistiques seront effectuées à l'aide du test du Chi carré de Pearson ou du test de Fisher pour les variables catégorielles telles que l'insuffisance hépatique, les fuites biliaires, l'hémorragie et d'autres complications et le test de somme des rangs de Kruskal-Wallis pour les variables continues, telles que la durée du séjour à l'hôpital, la durée des soins intensifs. de séjour etc.

La durée du suivi sera calculée à partir de la date de l'intervention chirurgicale jusqu'à la date du décès du patient (survie globale-OS) ou le dernier suivi. Les durées de suivi et de survie seront exprimées en médianes (intervalles interquartiles). Les courbes de survie et de récidive seront calculées à l'aide de la technique de Kaplan-Meier et comparées au test du log-rank. Une valeur p <0,05 sera considérée comme indiquant une signification statistique, les variables avec une valeur p <0,1 ont été considérées comme ayant une signification statistique marginale.