Robotisk assisteret kirurgi for perihilært cholangiocarcinom: en prospektiv undersøgelse (ROBOCHOL)

Cholangiocarcinom (CCA) repræsenterer den mest almindelige galdevejsmalignitet og den næsthyppigste primære levermalignitet, der tegner sig for 15 % til 20 % af primære levertumorer. Forekomsten af ​​galdevejskræft er stigende på verdensplan og udgør i øjeblikket 3 % af alle gastrointestinale kræftformer (1).

I henhold til den anatomiske placering er den klassificeret som følger: intrahepatiske (iCCA), perihilære (pCCA) og distale (dCCA) subtyper. Ca. 50 % af CCA er perihilære, 40 % er ekstrahepatiske og kun 10 % eller mindre er intrahepatiske (2). Hver type kolangiocarcinom er karakteriseret ved forskelle i tumorbiologi og behandling, hver har et separat American Joint Committee on Cancer (AJCC) iscenesættelsessystem (2).

Perihilært kolangiocarcinom (pCCA), også kaldet Klatskin-tumor, involverer galdekonfluensen med eller uden involvering af højre og venstre leverkanaler (3, 4, 5). Det er en udfordrende sygdom at håndtere præoperatorisk og under operation. Smertefri gulsot er hovedsymptomet ved præsentationen. Det opstår ofte hurtigt, og det er til stede i 90% af pCCA. Træthed, anoreksi, vægttab og uspecifikke mavesmerter er andre almindelige symptomer.

Komplet resektion med negative histologiske marginer er den eneste chance for helbredelse og den mest robuste forudsigelse for langtidsoverlevelse for patienter, der er ramt af enhver type lokalt fremskreden CCA. Nærheden af ​​perihilære tumorer til vitale strukturer, såsom leverarterien, portalvenen og hepatisk parenkym, gør kurativ excision teknisk vanskelig.

Median overlevelse for patienter, der ikke kan opereres, er 12 måneder. Patienter, der får radikal kirurgisk resektion, har en 5-års overlevelse på op til 40 % (6, 7).

Radikal kirurgisk resektion af pCCA kræver normalt en hemi-hepatektomi, ofte forlænget. Af denne grund er den præoperative vurdering af det fremtidige leverrestvolumen (FLR) et kritisk trin i den kirurgiske plan. Traditionelt kræver en "sikker" leverresektion en FLR på mindst 25% i en perfekt sund lever. Når organet er kompromitteret af steatose, kronisk kolestase, skrumpelever eller kemoterapi, skal denne rate stige op til 40 % (8, 9). Regionale lymfeknudemetastaser betragtes ikke som en absolut kontraindikation for resektion, selvom N+ sygdom er en uafhængig prognostisk faktor for værre udfald. Ikke desto mindre betragtes fuldstændig lymfadenektomi af det hepatoduodenale ligament som et væsentligt trin i den kirurgiske procedure.

Lever- og galdevejsresektion for pCCA er teknisk komplekse procedurer: prøveresektionen med negative marginer kræver omhyggelig dissektion af større vaskulære strukturer såsom portvene og leverarterier. Når resektionen er afsluttet, skal galdevejene rekonstrueres, normalt med en Jejunal-løkke. Dette trin i proceduren er særligt komplekst og kræver høje niveauer af færdigheder og detaljer, og har således indtil videre begrænset brugen af ​​laparoskopisk kirurgi til at fuldføre den kirurgiske procedure.

Som tidligere inden for andre kirurgiske områder spredes minimalt invasive tilgange gradvist i leverkirurgienheder verden over. Betydelige fordele ved minimalt invasive leverresektioner, sammenlignet med åbne, er blevet vist diffust. Der er især påvist lavere sygelighed og kortere indlæggelser i mange numerisk relevante serier. Interessant nok er der vist større fordele sammenlignet med åben kirurgi i tilfælde af "laparoskopisk vanskelige" leverresektioner som højre eller venstre hepatektomi. Robotassisteret leverkirurgi repræsenterer en naturlig konsekvens af en sådan minimalt invasiv evolution. Potentielle fordele ved robotassisteret tilgang er "intuitive". Især i leverkirurgi forekommer forholdet mellem instrumentets indfaldsvinkel og handlingsplaner i rumligt komplekse og ekstremt variable scenarier. Mere end i andre kirurgiske omgivelser har en sådan artikuleret rumlig interaktion behov for fleksible og harmoniske bevægelser, der er berettiget i robotassisterede indgreb.

Nylige beviser bekræfter, at robotassisterede hepatektomier er forbundet med færre postoperative smerter og kortere hospitalsophold sammenlignet med åbne leverresektioner. Samtidig viste både mindre og større robotassisterede hepatektomier lignende onkologisk ydeevne, morbiditet og dødelighedsprofil som åbne leverresektioner (10, 11). Den vigtigste fordel ved robotassistance er at tillade komplekse rekonstruktive procedurer svarende til dem, der udføres ved åben kirurgi (12). Den relevante udvikling, der allerede er opnået inden for bugspytkirtelkirurgi (13), er paradigmatisk med relevante fremtidsperspektiver. Faktisk udføres Whipple-rekonstruktionsfasen nu i mange førende robotassisterede HPB-centre. Det er let at forudsige, at også inden for hepatobiliær kirurgi vil de næste udviklingstrin omfatte større vaskulo-galderekonstruktioner.

FORMÅLET MED UNDERSØGELSEN Formålet med undersøgelsen er at undersøge den potentielle fordel ved Robotic større leverkirurgi med biliær rekonstruktion for pCCA ved hjælp af en robotplatform, såsom DaVinci® robotplatformen, der i øjeblikket er tilgængelig på Padova undervisningshospital og i brug for HPB service.

RESULTATER Primære udfald Sygelighed: Defineret som større og mindre komplikationsfrekvens i henhold til Dindo-Clavien klassifikation (14) og Comprehensive Complication Index (CCI), inklusive 90 dages dødelighed

Sekundære resultater

• Konverteringsrate
• Marginstatus (R0 vs. R1)
• Galdefistel: Som defineret af International Study Group of Lever Surgery (15)
• Leversvigt: Som defineret af International Study Group of Liver Surgery (16)
• Sygdomsspecifik overlevelse
• Samlet overlevelse (1-3-5 år)

STUDIEBEFOLKNING OG METODER Dette er et prospektivt observationsstudie. Alle patienter, der er ramt af pCCA, og som vil gennemgå en kurativ intentionsoperation, der kræver galderekonstruktion, vil blive optaget i undersøgelsen efter oparbejdningen til operationen. Preoperative, intraoperative og postoperative data vil blive indsamlet. DaVinci®-robotplatformen, der er tilgængelig på Padova Universitetshospital, vil primært blive brugt. I tilfælde af fremtidig erhvervelse af nyere eller anderledes robotplatforme, vil disse også blive brugt til undersøgelsen. Det postoperative resultat, morbiditet, mortalitet, patologiske marginer, antal indsamlede lymfeknuder og langsigtede onkologiske resultater vil blive gennemgået og sammenlignet med den historiske kohorte af HPB-tjenesten fra Padova University, der omfatter mere end 150 tilfælde afsluttet efter 2004.

INKLUSIONSKRITERIER Alder≥18 år Histologisk påvist pCCA Højt formodet galdegang malignitet med vanskeligheder med at opnå histologisk evidens med negativ Immunoglobulin G4 (IgG4 prøve) Præoperativ stadieoparbejdning udført ved abdomenforstærket CT-scanning. Forsøgspersonen forstår arten af ​​dette forsøg og er villig til at efterkomme det. Evne til at give skriftligt informeret samtykke. Patienter behandlet med kurativ hensigt i overensstemmelse med internationale retningslinjer

EXKLUSIONSKRITERIER Fjernmetastaser: peritoneal carcinomatose, levermetastaser, fjernlymfeknudemetastaser, involvering af andre organer.

Tidligere strålebehandling Vaskulær indkapsling Patienter med høj operativ risiko som defineret af American Society of Anesthesiologists (ASA) score >4.

Synkron malignitet i andre organer. Palliativ kirurgi

Patologisk evaluering Alle kirurgiske prøver vil blive indsendt til histopatologisk evaluering ved at vedtage en standardiseret protokol, hvor kun dedikerede patologer med ekspertise i gastro-intestinal patologi vil vurdere prøverne. For at bestemme den resterende sygdomsstatus tilstrækkeligt vil fem resektionsplaner (almindelig galdegang, proksimal galdegang, hepatisk arterie, portvene og leverparenkym) og et periduktalt dissektionsplan blive udtaget fra hver kirurgisk prøve. Histologiske rapporter vil omfatte følgende klinisk-patologiske parametre: tumorstørrelse og differentieringsgrad, vaskulær, perineural og intraduktal invasion, resektions-/dissektionsplanstatus, tumorvækstmønster (massedannende, periduktal infiltrerende, intraduktal og blandet type), lymfeknudestatus og sameksisterende patologi (betændelse, fibrose, steatose, skleroserende kolangitis osv.). De ringformede resektionsmarginer (almindelig galdegang, proksimal galdegang, leverarterie og portvene) vil blive registreret som positive eller negative, da deres skiver generelt er 1 til 3 mm tykke, og et "negativt" ringformet plan sikrer en margin på > 1 mm. For ikke-ringformede planer (periduktal og leverparenkym) vil marginer blive vurderet som positive, hvis cancer er op til 1 mm langs dissektionsplanet i hepatoduodenal ligament eller på levertransektionsplanet. Tilstedeværelsen af ​​svær dysplasi eller carcinom in situ ved den kirurgiske margin vil blive klassificeret som en negativ margin. Den endelige patologiske stadieinddeling vil blive genereret i henhold til det reviderede American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM-stadiesystem 8. udgave (17).

Statistisk analyse Værdier for kategoriske variable vil blive udtrykt som totaler og procenter, hvorimod de for kontinuerte variable vil blive udtrykt som medianer og intervaller eller interkvartilintervaller. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Pearsons chi-kvadrat-test eller Fishers test for kategoriske variabler såsom leversvigt galdelækageblødning og andre komplikationer og Kruskal-Wallis rangsum-test for kontinuerte variable, såsom længde af hospitalsophold, intensiv behandlingslængde af ophold osv.

Længden af ​​opfølgningen vil blive beregnet fra operationsdatoen til datoen for patientens død (total overlevelse-OS) eller den seneste opfølgning. Varigheden af ​​opfølgning og overlevelse vil blive udtrykt som medianer (interkvartilintervaller). Overlevelses- og recidivkurver vil blive beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-teknikken og sammenlignet med log-rank-testen. En p-værdi < 0,05 vil blive anset for at indikere statistisk signifikans, variable med en p-værdi < 0,1 blev anset for at have marginal statistisk signifikans.