Cirurgia robótica assistida para colangiocarcinoma perihilar: um estudo prospectivo (ROBOCHOL)

O colangiocarcinoma (CCA) representa a malignidade mais comum do trato biliar e a segunda malignidade hepática primária mais comum, representando 15% a 20% dos tumores primários do fígado. A incidência de cancros das vias biliares está a aumentar em todo o mundo, sendo atualmente responsável por 3% de todos os cancros gastrointestinais (1).

De acordo com a localização anatômica é classificada em subtipos intra-hepático (iCCA), peri-hilar (pCCA) e distal (dCCA). Aproximadamente 50% dos CCA são peri-hilares, 40% são extra-hepáticos e apenas 10% ou menos são intra-hepáticos (2). Cada tipo de colangiocarcinoma é caracterizado por diferenças na biologia e no manejo do tumor, cada um tem um sistema de estadiamento separado do American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2).

O colangiocarcinoma perihilar (pCCA), também denominado tumor de Klatskin, envolve a confluência biliar com ou sem envolvimento dos ductos hepáticos direito e esquerdo (3, 4, 5). É uma doença difícil de tratar no ambiente pré-operatório e durante a cirurgia. A icterícia indolor é o principal sintoma na apresentação. Muitas vezes surge rapidamente e está presente em 90% dos pCCA. Fadiga, anorexia, perda de peso e dor abdominal inespecífica são outros sintomas comuns.

A ressecção completa com margens histológicas negativas é a única chance de cura e o preditor mais robusto de sobrevida em longo prazo para pacientes afetados por qualquer tipo de CCA localmente avançado. No entanto, a proximidade dos tumores peri-hilares com estruturas vitais, como a artéria hepática, a veia porta e o parênquima hepático, torna a excisão curativa tecnicamente difícil.

A sobrevida média para pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia é de 12 meses. Os pacientes que recebem ressecção cirúrgica radical têm uma sobrevida em 5 anos de até 40% (6, 7).

A ressecção cirúrgica radical do pCCA geralmente requer uma hemi-hepatectomia, muitas vezes estendida. Por esse motivo, a avaliação pré-operatória do futuro volume remanescente hepático (FLR) é uma etapa crítica no plano cirúrgico. Tradicionalmente, uma ressecção hepática “segura” requer uma FLR de pelo menos 25% num fígado perfeitamente saudável. Quando o órgão está comprometido por esteatose, colestase crônica, cirrose ou quimioterapia essa taxa deve aumentar até 40% (8, 9). As metástases linfonodais regionais não são consideradas uma contraindicação absoluta à ressecção, embora a doença N+ seja um fator prognóstico independente para pior evolução. No entanto, a linfadenectomia completa do ligamento hepatoduodenal é considerada uma etapa essencial do procedimento cirúrgico.

A ressecção do fígado e do ducto biliar para pCCA são procedimentos tecnicamente complexos: a ressecção da amostra com margens negativas requer dissecção cuidadosa das principais estruturas vasculares, como veia porta e artérias hepáticas. Uma vez concluída a ressecção, o trato biliar deve ser reconstruído, geralmente com alça jejunal. Esta etapa do procedimento é particularmente complexa e requer altos níveis de habilidades e detalhes, portanto, até agora, tem limitado amplamente o uso da cirurgia laparoscópica para completar o procedimento cirúrgico.

Como anteriormente em outras áreas da cirurgia, abordagens minimamente invasivas estão se espalhando progressivamente nas unidades de cirurgia hepática em todo o mundo. Vantagens significativas das ressecções hepáticas minimamente invasivas, se comparadas às abertas, têm sido demonstradas de forma difusa. Em particular, menor morbidade e menor tempo de internação foram demonstrados em muitas séries numericamente relevantes. Curiosamente, maiores vantagens em comparação à cirurgia aberta foram demonstradas em casos de ressecções hepáticas “laparoscopicamente difíceis”, como hepatectomia direita ou esquerda. A cirurgia hepática assistida por robô representa uma consequência natural de uma evolução tão minimamente invasiva. As vantagens potenciais da abordagem assistida por robô são “intuitivas”. Em particular, na cirurgia hepática, a relação entre o ângulo de incidência do instrumento e os planos de ação ocorre em cenários espacialmente complexos e extremamente variáveis. Mais do que em outros ambientes cirúrgicos, essa interação espacial articulada necessita de movimentos flexíveis e harmônicos garantidos em intervenções assistidas por robôs.

Evidências recentes confirmam que as hepatectomias assistidas por robô estão associadas a menos dor pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar se comparadas às ressecções hepáticas abertas. Ao mesmo tempo, hepatectomias menores e maiores assistidas por robô mostraram desempenho oncológico, perfil de morbidade e mortalidade semelhantes às ressecções hepáticas abertas (10, 11). A principal vantagem da assistência robótica é permitir procedimentos reconstrutivos complexos semelhantes aos realizados em cirurgia aberta (12). Os relevantes desenvolvimentos já alcançados no campo da cirurgia pancreática (13) são paradigmáticos com perspectivas futuras relevantes. Na verdade, a fase de reconstrução de Whipple é agora realizada em muitos dos principais centros HPB assistidos por robótica. É fácil prever que também na cirurgia hepatobiliar os próximos passos de desenvolvimento incluirão grandes reconstruções vasculo-biliares.

OBJETIVO DO ESTUDO O objetivo do estudo é investigar a vantagem potencial da cirurgia hepática robótica de grande porte com reconstrução biliar para pCCA utilizando uma plataforma robótica, como a plataforma robótica DaVinci®, atualmente disponível no hospital universitário de Pádua e em uso para o HPB serviço.

RESULTADOS Desfechos Primários Morbidade: Definida como taxa de complicações maiores e menores de acordo com a classificação de Dindo-Clavien (14) e Índice Abrangente de Complicações (ICC), incluindo mortalidade em noventa dias

Resultados Secundários

• Taxa de conversão
• Status da margem (R0 Vs R1)
• Fístula Biliar: Conforme definido pelo Grupo Internacional de Estudos de Cirurgia Hepática (15)
• Insuficiência hepática: conforme definido pelo International Study Group of Liver Surgery (16)
• Sobrevivência específica da doença
• Sobrevivência geral (1-3-5 anos)

POPULAÇÃO E MÉTODOS DO ESTUDO Este é um estudo observacional prospectivo. Todos os pacientes afetados por pCCA que serão submetidos a cirurgia com intenção curativa que requer reconstrução biliar serão inscritos no estudo após a preparação para a cirurgia. Dados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios serão coletados. A plataforma robótica DaVinci® disponível no hospital universitário de Pádua será utilizada principalmente. Em caso de aquisição futura de plataformas robóticas mais novas ou diferentes, estas também serão utilizadas para o estudo. O resultado pós-operatório, morbidade, mortalidade, margens patológicas, número de linfonodos coletados e resultado oncológico em longo prazo serão revisados ​​e comparados com a coorte histórica do serviço HPB da Universidade de Pádua, que inclui mais de 150 casos concluídos após 2004.

CRITÉRIO DE INCLUSÃO Idade ≥18 anos pCCA histologicamente comprovado Malignidade do ducto biliar altamente presumida com dificuldades para obter evidência histológica com imunoglobulina G4 negativa (amostra de IgG4) Estadiamento pré-operatório realizado por tomografia computadorizada aprimorada do abdômen. O sujeito entende a natureza deste teste e está disposto a cumpri-lo. Capacidade de fornecer consentimento informado por escrito. Pacientes tratados com intenção curativa de acordo com as diretrizes internacionais

CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Metástases à distância: carcinomatose peritoneal, metástases hepáticas, metástases em linfonodos distantes, envolvimento de outros órgãos.

Radioterapia prévia Encapsulamento vascular Pacientes com alto risco operatório conforme definido pela pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) >4.

Malignidade síncrona em outros órgãos. Cirurgia paliativa

Avaliação patológica Todas as amostras cirúrgicas serão submetidas para avaliação histopatológica adotando um protocolo padronizado onde apenas patologistas dedicados com experiência em patologia gastrointestinal avaliarão as amostras. Para determinar adequadamente o estado da doença residual, cinco planos de ressecção (ducto biliar comum, ducto biliar proximal, artéria hepática, veia porta e parênquima hepático) e um plano de dissecção periductal serão obtidos de cada peça cirúrgica. Os relatórios histológicos incluirão os seguintes parâmetros clinicopatológicos: tamanho do tumor e grau de diferenciação, invasão vascular, perineural e intraductal, status dos planos de ressecção/dissecção, padrão de crescimento do tumor (formação de massa, infiltração periductal, intraductal e tipo misto), status dos linfonodos e coexistência patologia (inflamação, fibrose, esteatose, colangite esclerosante etc.). As margens de ressecção anular (ducto biliar comum, ducto biliar proximal, artéria hepática e veia porta) serão registradas como positivas ou negativas, uma vez que seus cortes geralmente têm 1 a 3 mm de espessura e um plano anular "negativo" garante uma margem de> 1mm. Para planos não anulares (parênquima periductal e hepático), as margens serão avaliadas como positivas se o câncer tiver até 1 mm ao longo do plano de dissecção no ligamento hepatoduodenal ou no plano de transecção do fígado. A presença de displasia grave ou carcinoma in situ na margem cirúrgica será classificada como margem negativa. O estadiamento patológico final será gerado de acordo com o sistema de estadiamento TNM revisado do American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) 8ª edição (17).

Análise estatística Os valores para variáveis ​​categóricas serão expressos como totais e porcentagens, enquanto para variáveis ​​contínuas serão expressos como medianas e intervalos ou intervalos interquartis. As análises estatísticas serão realizadas usando o teste qui-quadrado de Pearson ou teste de Fisher para variáveis ​​​​categóricas, como insuficiência hepática, hemorragia, vazamento biliar e outras complicações e o teste de soma de classificação de Kruskal-Wallis para variáveis ​​​​contínuas, como tempo de internação hospitalar, tempo de terapia intensiva de estadia etc.

A duração do acompanhamento será calculada a partir da data da cirurgia até a data do óbito do paciente (sobrevida global-SG) ou o último acompanhamento. As durações de acompanhamento e sobrevivência serão expressas como medianas (intervalos interquartis). As curvas de sobrevivência e recorrência serão calculadas pela técnica de Kaplan-Meier e comparadas com o teste log-rank. Será considerado valor de p < 0,05 para indicar significância estatística, variáveis ​​com valor de p < 0,1 foram consideradas de significância estatística marginal.