足首の手術における縫工管下管ブロックおよび膝窩ブロックと大腿骨ブロックおよび膝窩ブロックの比較

サンプルサイズは、Power Analysis and Sample Size Software (PASS 2020)「NCSS, LLC」を使用して計算されました。 米国ユタ州ケイズビル、ncss.com/software/pass」。 以前に発表された研究 (Lavand'homme et al., 2022) および (Joe et al., 2016) に基づいています。内転筋管ブロック群のVAS疼痛スコアは、FNB群と比較して術中および術後ともに劣っていなかった。 麻酔後 30 分および 2 時間の時点で、内転筋管ブロックを受けた患者は FNB を受けた患者よりも有意に高い平均ダイナモメーター測定値を示しました (34.2±20.4 および 30.4±23.7 対 1.7±3.7 および 2.3±7.4、 それぞれ)、結果は麻酔後 24 時間と 48 時間でも同様でした。 これに基づいて、95% の信頼水準、1/100 の効果量、および両側比例 Z 検定を使用した 5% の誤差範囲を考慮して、60 人の適格な患者という最小の合計仮説サンプル サイズが必要になります。 ドロップアウト率の可能性を考慮してサンプルサイズは20%増加するため、72人の患者が研究に登録されることになる(各グループ36人)。

• ランダム化: 1:1 の比率でコンピューターが生成したブロックのランダム化リスト (ブロックごとに 4 つの数字) に基づきます。 すべての患者は、ランダム化された割り当てに従って、縫合糸下管ブロック + 膝窩ブロック、または大腿骨ブロック + 膝窩ブロックを受けました。 ランダム化シーケンスは密封された不透明な封筒に隠されていました。 募集が行われ遮断室への入場が完了した後、著者らは封筒を開封した。 グループの割り当ては、評価者、データ収集者には盲検化され、専門の麻酔科医がブロックを担当しました（単一盲検）。

• 勉強ツール:

  1. 研究プロトコルの承認後、患者は包含基準および除外基準に従って研究に登録されます。

  2. 合計 72 人の患者が 2 つのグループに分類されます。

     • グループA「縫工管下ブロック+膝窩ブロック」。
     • グループB「大腿ブロック+膝窩ブロック」。

  3. 麻酔と術後の鎮痛：

     • すべての患者は手術のために PNB で麻酔されます。
     • PNBは術前に少なくとも30分間ブロックルームで行われます。
     • すべての PNB は、高周波線形トランスデューサー (3.4 ～ 10.8MHz) を使用した超音波ガイド (LOGIQ P6、GE Healthcare、イリノイ州シカゴ) の下で実行されます。
     • すべてのブロックは、2% グルコン酸クロルヘキシジンで皮膚を準備した後、超音波ガイド下神経ブロック技術の豊富な経験を持つ 1 名の整形外科医 (YUP) によって実行されます。
     • 22 ga Tuohy 針が面内に導入され、2 ～ 3 mL の生理食塩水が標的神経付近の針先端の正しい位置を確認するために使用されます。
     • 研究薬は、ブピバカイン 0.75% とリドカイン 1% の 1:1 混合溶液 20mL のボーラスとして針を通して投与されます。
     • 各ブロックあたりの総量は、1:200,000 のエピネフリンと 250 mg の MgSO4 を含むブピバカイン 1.25% の形で 20 ml になります。
     • 超音波ガイド下の伏在神経の縫合糸下コンパートメントブロックでは、患者は仰臥位で大腿部を外旋し、膝をわずかに屈曲させます。 15 MHz の線形超音波プローブ (PX、米国ワシントン州ボセルの FUJIFILM SonoSite) を、膝蓋骨のほぼ基部の縫工筋を横切る横断面に配置します。 伏在神経が大内転筋および半膜様筋の腱と交差する2点間の縫工筋下区画のセグメントをそれぞれ視覚化するために、縫工筋を近位および遠位から追跡します。 伏在神経は、縫合糸下区画のこのセグメントの近位半分、つまり伏在神経と大内転筋腱の交差点のすぐ遠位で視覚化されます。 このレベルでは、縫工筋腱と、注射に適したいわゆる「縫工室下脂肪体」との間に、明確に定義された縫工室下区画が存在する。 針は、超音波ガイドによって面内で前方から後方に挿入され、針先端を伏在神経に隣接して配置し、神経周囲に注射するために進められる。
     • 膝窩坐骨神経ブロックの場合、患者はブロックが必要な手足の反対側に横向きに寝ます。 ブロックされる手足は、股関節と膝関節で部分的に曲げられます。 高周波リニアプローブを使用して膝窩窩のスキャンを実行し、膝窩動脈の表面および後方にある別々の脛骨神経と総腓骨神経を特定します。 プローブを近位に動かすと、脛骨神経と総腓骨神経が結合し、膝窩のしわの上の可変点に坐骨神経が形成されます。 このレベルでは、21 ゲージの絶縁針を使用した面外技術により、陰性吸引後に 20 ml の 0.5% ロピバカインが注入され、坐骨神経周囲の傍神経下空間での局所麻酔薬のリアルタイムの広がりが視覚化されます。
     • 大腿神経ブロックの場合、横断面の鼠径部の折り目で大腿動脈の外側にある大腿神経を確認します。 研究薬は神経の前後に注射されます。
  4. 実際の針挿入部位または推定される針挿入部位は、処置の結果を評価する人を盲目にするために、すべての患者において包帯で覆われます。
  5. 患者がビジュアルアナログスケール（VAS）スコア5以上を報告した場合、または患者が鎮痛を要求した場合、術後最初の48時間は救急鎮痛薬として静脈内ケトロラクトロメタミン（30mg、最大用量90mg/日）が投与されます。
  6. すべての患者にはミダゾラム0.03 mg/kgが静脈内投与され、処置中はフェイスマスクによって酸素が供給される。
  7. 適切な感覚と運動の遮断が達成された後に手術が開始されます。
  8. ブロック投与の 20 分後に適切な外科的麻酔が得られなかった患者の場合、ブロック失敗とみなされ、全身麻酔に切り替えられます。