Subsartorialis csatornablokk és popliteális blokk versus femorális blokk és popliteális blokk a bokaműtétek során

A minta méretét a Power Analysis and Sample Size Software (PASS 2020) "NCSS, LLC" segítségével számítottuk ki. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/pass". Egy korábban publikált tanulmány (Lavand'homme et al., 2022) és (Joe et al., 2016) alapján; az adductor csatorna blokkoló csoport VAS fájdalompontszámai nem voltak rosszabbak a műtét alatt és után, mint az FNB csoporté. Az anesztézia után 30 perccel és 2 órával az adductor csatornablokkot kapott betegeknél szignifikánsan magasabb volt az átlagos dinamométer, mint az FNB-t kapóknál (34,2±20,4 és 30,4±23,7 vs 1,7±3,7 és 2,3±7,4, rendre), és az eredmények hasonlóak voltak az érzéstelenítés után 24 és 48 órával. Ennek alapján 95%-os megbízhatósági szintet, 1/100-as hatásméretet és 5%-os hibahatárt figyelembe véve kétoldali arányos Z-teszttel 60 fős minimális teljes feltételezett mintára lesz szükség. A minta méretét 20%-kal növelik a lehetséges lemorzsolódási arány érdekében, így 72 beteget vonnak be a vizsgálatba (minden csoportban 36-an).

• Randomizálás: Számítógéppel generált blokk véletlenszerűsítési listán fog alapulni (blokkonként 4 szám), 1:1 arányban. Valamennyi betegnél subsartorialis csatorna + poplitealis blokk, vagy femoralis blokk + poplitealis blokk történt véletlen besorolás szerint. a randomizációs sorrendet lezárt, átlátszatlan borítékokba rejtve tartották. A toborzás és a blokkolószobába való belépés után a szerzők kibontották a borítékokat. a csoport kiosztását elvakították az értékelőktől, adatgyűjtőktől a blokkot végző aneszteziológus szakértővel (egyszeri vak).

• Tanulmányi eszközök:

  1. A vizsgálati protokoll jóváhagyása után a betegeket a felvételi és kizárási kritériumok szerint bevonják a vizsgálatba.

  2. Összesen 72 beteget 2 csoportba sorolnak:

     • A csoport "subsartorialis csatornablokk + popliteális blokk".
     • B csoport "femorális blokk + popliteális blokk".

  3. Érzéstelenítés és posztoperatív fájdalomcsillapítás:

     • Minden beteget PNB-vel érzéstelenítenek a műtéthez.
     • A PNB-ket egy blokkszobában kell elvégezni legalább 30 perccel a műtét előtt.
     • Minden PNB-t ultrahangos irányítás mellett (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) hajtanak végre egy nagyfrekvenciás lineáris átalakítóval (3,4-10,8 MHz).
     • Minden blokkolást a bőr 2%-os klórhexidin-glükonáttal történő előkészítése után hajt végre 1 ortopéd sebész (YUP), aki nagy tapasztalattal rendelkezik az ultrahang-vezérelt idegblokk technikákban.
     • Egy 22 g-os Tuohy tűt helyeznek be a síkba, és 2-3 ml sóoldatot használnak a tű hegyének megfelelő helyzetének ellenőrzésére a célideg közelében.
     • A vizsgálati gyógyszert a tűn keresztül 20 ml-es bolusként kell beadni 0,75%-os bupivakain és 1%-os lidokain 1:1 arányú keverékéből.
     • A blokkonkénti teljes térfogat 20 ml 1,25% bupivakain 1:200 000 epinefrin és 250 mg Mgso4 formájában.
     • A saphena ideg ultrahanggal vezérelt sub sartorialis compartment blokkja esetén a pácienst fekvő helyzetbe kell helyezni, a comb külső elforgatásával és a térd enyhe hajlításával. Egy 15 MHz-es lineáris ultrahangszondát (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, USA) helyeznek el a sartorius izom keresztirányú síkjában, körülbelül a patella tövénél. A sartorialis izmot proximálisan és disztálisan követjük annak érdekében, hogy megjelenítsük a subsartorialis kompartment szegmensét a két pont között, ahol a saphena ideg metszi az adductor magnus és a semimembranosus izmok inait. A saphena ideg a subsartorialis rekesz e szegmensének proximális felében lesz látható – éppen távolabb a saphena ideg és az adductor magnus izom inának metszéspontjától. Ezen a szinten van egy jól körülhatárolható subsartorialis rekesz a sartorius izom ín és az úgynevezett „subsartorialis zsírpárna” között, amely alkalmas az injekció beadására. A tűt ultrahanggal vezérelt síkban szúrják be elülsőtől a hátsó felé, és előretolják, hogy a tű hegyét a saphena ideg mellé helyezzék, és perineurálisan injektálják.
     • Poplitealis ülőideg-blokk esetén a pácienst oldalirányban fektetik a végtag másik oldalán, amelyet blokkolni kell. A blokkolni kívánt végtag a csípő- és térdízületben részlegesen meghajlik. Nagyfrekvenciás lineáris szondával a popliteális üreg vizsgálatát végzik el, hogy azonosítsák a tibiális és a közös peroneális idegeket, amelyek a popliteális artéria felületén és hátul fekszenek. A szonda mozgása proximálisan összehozza a sípcsont és a közös peroneális idegeket, így alakul ki az ülőideg egy változó ponton, a popliteális ránc felett. Ezen a szinten a síkon kívüli technikával, 21 gauge szigetelt tűvel, negatív leszívás után 20 ml 0,5%-os ropivacain kerül lerakásra, és a helyi érzéstelenítő valós idejű terjedése látható az ülőideg körüli szubparaneurális térben.
     • A femorális idegblokk esetében a femorális ideget a femorális artériához képest oldalirányban azonosítják a keresztmetszet inguinális ráncánál. A vizsgálati gyógyszert az ideg elülső és hátsó részeként fecskendezik be.
  4. A tényleges vagy becsült tűszúrási helyeket minden betegnél kötöző kötéssel fedik le, hogy elvakítsák azokat, akik értékelik az eljárás eredményét a kezelés előtt.
  5. A műtét utáni első 48 órában intravénás ketorolak-trometamint (30 mg, maximális dózis 90 mg/nap) adnak mentő fájdalomcsillapítóként, ha a beteg vizuális analóg skála (VAS) pontszáma ≥5, vagy ha a beteg fájdalomcsillapítást kért.
  6. Minden beteg 0,03 mg/ttkg intravénás midazolámot kap, és az oxigénellátást arcmaszkkal látják el az egész eljárás során.
  7. A műtétet a megfelelő szenzoros és motoros blokád elérése után kezdjük meg.
  8. Azoknál a betegeknél, akiknél a blokk beadása után 20 perccel nem sikerült elérni a megfelelő sebészi érzéstelenítést, ez blokkhiánynak minősül, és általános érzéstelenítésre kerül át.