Блокада подпортничного канала и подколенный блок в сравнении с бедренным блоком и подколенным блоком при операциях на голеностопном суставе

Размер выборки рассчитывался с использованием программного обеспечения Power Analysis and Sample Size Software (PASS 2020) «NCSS, LLC. Кейсвилл, Юта, США, ncss.com/software/pass». На основе ранее опубликованного исследования (Lavand'homme et al., 2022) и (Joe et al., 2016); Показатели боли по ВАШ в группе блокады приводящего канала не были хуже во время и после операции по сравнению с показателями в группе FNB. Через 30 минут и 2 часа после анестезии у пациентов, перенесших блокаду приводящего канала, средние показатели динамометра были значительно выше, чем у тех, кто получил ФНБ (34,2±20,4 и 30,4±23,7 против 1,7±3,7 и 2,3±7,4, соответственно), и результаты были схожими через 24 и 48 часов после анестезии. Исходя из этого, потребуется минимальный общий предполагаемый размер выборки в 60 подходящих пациентов, принимая во внимание уровень достоверности 95%, размер эффекта 1/100 и погрешность 5% при использовании двустороннего пропорционального Z-критерия. Размер выборки будет увеличен на 20% из-за возможного процента выбывших, поэтому в исследование будут включены 72 пациента (по 36 в каждой группе).

• Рандомизация: она будет основана на сгенерированном компьютером списке рандомизации блоков (4 числа на блок) в соотношении 1:1. Всем пациентам была проведена субпортнячная блокада канала + подколенная блокада или бедренная блокада + подколенная блокада в соответствии с рандомизированным распределением. последовательность рандомизации хранилась в запечатанных непрозрачных конвертах. После набора и пропуска в блокировочную комнату авторы развернули конверты. Распределение групп было скрыто от экспертов, сборщиков данных, а блок проводил опытный анестезиолог (одиночный слепой метод).

• Инструменты исследования:

  1. После утверждения протокола исследования пациенты будут включены в исследование в соответствии с критериями включения и исключения.

  2. Всего 72 пациента будут разделены на 2 группы:

     • Группа А «Блокада субпортнякового канала + блокада подколенной кости».
     • Группа Б «бедренный блок + подколенный блок».

  3. Анестезия и послеоперационное обезболивание:

     • Перед операцией все пациенты будут находиться под наркозом PNB.
     • PNB будет проводиться в палате блока минимум за 30 минут до операции.
     • Все PNB будут выполняться под ультразвуковым контролем (LOGIQ P6, GE Healthcare; Чикаго, Иллинойс) с использованием высокочастотного линейного датчика (3,4–10,8 МГц).
     • Все блокады будут выполняться после подготовки кожи 2% раствором хлоргексидина глюконата одним хирургом-ортопедом (YUP), имеющим обширный опыт в методах блокады нервов под ультразвуковым контролем.
     • Игла Туохи диаметром 22 га будет введена в плоскость и использовано 2–3 мл физиологического раствора для подтверждения правильного положения кончика иглы рядом с целевым нервом.
     • Исследуемый препарат будет вводиться через иглу в виде болюса 20 мл смешанного раствора 1:1 0,75% бупивакаина и 1% лидокаина.
     • Общий объем на каждый блок составит 20 мл в форме бупивакаина 1,25% с адреналином 1:200 000 и 250 мг Mgso4.
     • Для субпортнячной блокады подкожного нерва под ультразвуковым контролем пациента помещают в положение лежа на спине с внешней ротацией бедра и небольшим сгибанием колена. Линейный ультразвуковой датчик с частотой 15 МГц (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Вашингтон, США) будет размещен в поперечной плоскости портняжной мышцы примерно у основания надколенника. Портняжную мышцу прослеживают проксимально и дистально, чтобы визуализировать сегмент подпортняжного отдела между двумя точками, где подкожный нерв пересекает сухожилия большой приводящей и полуперепончатой ​​мышц соответственно. Подкожный нерв визуализируется в проксимальной половине этого сегмента субсарториального отдела - сразу дистальнее места пересечения подкожного нерва и сухожилия большой приводящей мышцы. На этом уровне имеется четко выраженный субсарториальный отсек между сухожилием портняжной мышцы и так называемой «субсарториальной жировой подушкой», пригодной для инъекций. Иглу вводят под ультразвуковым контролем в плоскости спереди назад и продвигают вперед, чтобы кончик иглы оказался рядом с подкожным нервом и выполнили инъекцию периневрально.
     • При блокаде подколенного седалищного нерва пациента укладывают латерально на противоположную сторону конечности, которую необходимо блокировать. Блокируемая конечность будет частично согнута в тазобедренном и коленном суставах. С помощью высокочастотного линейного датчика будет проведено сканирование подколенной ямки для выявления отдельных большеберцовых и общего малоберцовых нервов, лежащих поверхностно и кзади от подколенной артерии. Движение зонда проксимально сближает большеберцовый и общий малоберцовый нервы, образуя седалищный нерв в различной точке, над подколенной складкой. На этом уровне с помощью техники вне плоскости с использованием изолированной иглы 21 калибра после отрицательной аспирации будет введено 20 мл 0,5% ропивакаина, и в реальном времени будет визуализировано распространение местного анестетика в субпараневральном пространстве вокруг седалищного нерва.
     • При блокаде бедренного нерва бедренный нерв определяют латеральнее бедренной артерии в паховой складке на поперечном срезе. Исследуемое лекарство будет вводиться спереди и сзади от нерва.
  4. Фактическое или предполагаемое место введения иглы будет покрыто повязкой у всех пациентов, чтобы ослепить тех, кто оценивает результат процедуры, по сравнению с лечением.
  5. Внутривенный кеторолак трометамин (30 мг, максимальная доза 90 мг/сут) будет назначаться в качестве спасательного анальгетика в течение первых 48 часов после операции, если пациент сообщит о балле по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ≥5 или если пациент захочет облегчить боль.
  6. Все пациенты будут получать мидазолам в дозе 0,03 мг/кг внутривенно, а кислород будет подаваться через маску на протяжении всей процедуры.
  7. Хирургическое вмешательство будет начато после достижения адекватной сенсорной и моторной блокады.
  8. У пациентов, которым не удалось достичь адекватной хирургической анестезии через 20 минут после введения блокады, это будет расценено как неудача блокады и переведено на общую анестезию.