Blok subsartoriálního kanálu a popliteální blok versus femorální blok a podkolenní blok při operacích kotníku

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru Power Analysis and Sample Size (PASS 2020) "NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/pass". Na základě dříve publikované studie (Lavand'homme et al., 2022) a (Joe et al., 2016); skóre bolesti VAS ve skupině s blokádou adduktorového kanálu nebylo během operace a po operaci horší než ve skupině FNB. 30 minut a 2 hodiny po anestezii měli pacienti, kteří dostali blokádu adduktorového kanálu, významně vyšší průměrné hodnoty na dynamometru než ti, kteří dostali FNB (34,2 ± 20,4 a 30,4 ± 23,7 vs 1,7 ± 3,7 a 2,3 ± 7,4, v uvedeném pořadí) a výsledky byly podobné 24 a 48 hodin po anestezii. Na základě toho bude zapotřebí minimální celková předpokládaná velikost vzorku 60 vhodných pacientů, přičemž se vezme v úvahu 95% úroveň spolehlivosti, velikost účinku 1/100 a 5% tolerance chyby při použití oboustranného proporcionálního Z-testu. Velikost vzorku bude zvýšena o 20 % pro možnou míru předčasného ukončení, takže do studie bude zařazeno 72 pacientů (36 v každé skupině).

• Randomizace: Bude založena na počítačem generovaném seznamu náhodných bloků (4 čísla na blok) v poměru 1:1. Všichni pacienti podstoupili blok pod sartoriálního kanálu + popliteální blok nebo femorální blok + popliteální blok podle randomizovaného přiřazení. randomizační sekvence byla skryta v zapečetěných neprůhledných obálkách. Po náboru a vstupu do blokovací místnosti autoři rozbalili obálky. alokace skupiny byly slepé pro posuzovatele, sběrače dat s odborným anesteziologem provádějícím blok (jednoslepé).

• Studijní nástroje:

  1. Po schválení protokolu studie budou pacienti zařazeni do studie podle kritérií pro zařazení a vyloučení.

  2. Celkem 72 pacientů bude rozděleno do 2 skupin:

     • Skupina A "blok subsartoriálního kanálu + popliteální blok".
     • Skupina B "blok stehenní + popliteální blok".

  3. Anestezie a pooperační analgezie:

     • Všichni pacienti budou kvůli operaci anestetizováni PNB.
     • PNB budou prováděny na blokovém sále minimálně 30 minut před operací.
     • Všechny PNB budou prováděny pod ultrazvukovým vedením (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) pomocí vysokofrekvenčního lineárního převodníku (3,4-10,8 MHz).
     • Všechny blokády budou provedeny po preparaci kůže 2% chlorhexidin glukonátem 1 ortopedem (YUP) s bohatými zkušenostmi s technikami blokády nervů naváděných ultrazvukem.
     • V rovině bude zavedena 22ga jehla Tuohy a k potvrzení správné polohy hrotu jehly v blízkosti cílového nervu se použijí 2 až 3 ml fyziologického roztoku.
     • Studované léčivo bude podáváno jehlou jako bolus 20 ml 1:1 směsného roztoku bupivakainu 0,75 % a lidokainu 1 %.
     • Celkový objem na každý blok bude 20 ml ve formě bupivakainu 1,25% s 1:200 000 adrenalinu a 250 mg Mgso4.
     • U ultrazvukem naváděné blokády sub sartoriálního kompartmentu n. saphenus bude pacient uložen do polohy vleže na zádech se zevní rotací stehna a mírnou flexí v koleni. Lineární ultrazvuková sonda 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, USA) bude umístěna v příčné rovině přes m. sartorius přibližně na bázi čéšky. Sval sartorius bude sledován proximálně a distálně za účelem vizualizace segmentu sub sartoriálního kompartmentu mezi dvěma body, kde safénový nerv protínal šlachy m. adductor magnus a semimembranosus. Nervus saphenus bude zobrazen v proximální polovině tohoto segmentu subsartoriálního kompartmentu – těsně distálně od průsečíku n. saphenus a šlachy m. adductor magnus. Na této úrovni je dobře definovaný subsartoriální kompartment mezi šlachou svalu sartorius a takzvaným „subsartoriálním tukovým polštářem“, který je vhodný pro injekci. Jehla bude zavedena ultrazvukově vedenou v rovině od přední k zadní části a posunuta, aby se špička jehly umístila do blízkosti safénového nervu a vstříkla se perineurálně.
     • U blokády sedacího nervu podkolenního nervu bude pacient ležet laterálně na opačné straně končetiny, která musí být blokována. Končetina, která má být zablokována, bude částečně flektována v kyčelním a kolenním kloubu. Pomocí vysokofrekvenční lineární sondy bude provedeno skenování podkolenní jamky k identifikaci oddělených tibiálních a společných peroneálních nervů ležících povrchově a za popliteální arterií. Pohyb sondy proximálně spojí tibiální a společný peroneální nerv k sobě a vytvoří sedací nerv v proměnlivém bodě, nad popliteální rýhou. Na této úrovni, technikou mimo rovinu, s použitím izolované jehly 21 gauge, bude po negativní aspiraci uloženo 20 ml 0,5% ropivakainu a v subparaneurálním prostoru kolem sedacího nervu bude vizualizováno šíření lokálního anestetika v reálném čase.
     • U blokády femorálního nervu bude femorální nerv identifikován laterálně od femorální tepny v tříselné rýze v příčném řezu. Studované léčivo bude injikováno do přední a zadní části nervu.
  4. Skutečná nebo odhadovaná místa vpichu jehly budou u všech pacientů pokryta obvazovým obvazem, aby ti, kdo hodnotí výsledek postupu, zaslepili léčbu.
  5. Intravenózní ketorolac tromethamin (30 mg, maximální dávka 90 mg/den) bude podáván jako záchranné analgetikum během prvních 48 hodin po operaci, pokud pacient uvedl skóre vizuální analogové stupnice (VAS) ≥5 nebo pokud pacient požadoval úlevu od bolesti.
  6. Všichni pacienti budou dostávat 0,03 mg/kg intravenózně midazolamu a kyslík bude během procedury dodáván obličejovou maskou.
  7. Operace bude zahájena po dosažení adekvátní senzorické a motorické blokády.
  8. U pacientů s nedosažením adekvátní chirurgické anestezie po 20 minutách podání bloku bude blok považován za selhání bloku a převeden na celkovou anestezii.