Bloc du canal sous-sartorial et bloc poplité par rapport au bloc fémoral et au bloc poplité dans les chirurgies de la cheville

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du logiciel d'analyse de puissance et de taille d'échantillon (PASS 2020) "NCSS, LLC. Kaysville, Utah, États-Unis, ncss.com/software/pass". Basé sur une étude déjà publiée (Lavand'homme et al., 2022) et (Joe et al., 2016) ; les scores de douleur EVA du groupe bloc du canal adducteur n'étaient pas inférieurs pendant et après l'opération par rapport à ceux du groupe FNB. 30 minutes et 2 heures après l'anesthésie, les patients ayant reçu un bloc du canal adducteur présentaient des lectures moyennes au dynamomètre significativement plus élevées que ceux ayant reçu un FNB (34,2 ± 20,4 et 30,4 ± 23,7 contre 1,7 ± 3,7 et 2,3 ± 7,4, respectivement), et les résultats étaient similaires 24 et 48 heures après l'anesthésie. Sur cette base, une taille d'échantillon totale minimale hypothétique de 60 patients éligibles sera nécessaire en tenant compte d'un niveau de confiance de 95 %, d'une taille d'effet de 1/100 et d'une marge d'erreur de 5 % en utilisant le test Z proportionnel bilatéral. La taille de l'échantillon sera augmentée de 20 % en raison d'un éventuel taux d'abandon, donc 72 patients seront inscrits dans l'étude (36 dans chaque groupe).

• Randomisation : elle sera basée sur une liste de randomisation de blocs générée par ordinateur (4 numéros par bloc) dans un rapport de 1 : 1. Tous les patients ont subi un bloc canalaire sous-sartorial + bloc poplité, ou un bloc fémoral + bloc poplité selon une répartition randomisée. la séquence de randomisation était cachée dans des enveloppes opaques scellées. Après le recrutement et l'admission dans la salle de blocage, les auteurs ont déballé les enveloppes. les allocations du groupe ont été aveugles aux évaluateurs, aux collecteurs de données avec un anesthésiste expert effectuant le bloc (simple aveugle).

• Outils d'étude :

  1. Après approbation du protocole de l'étude, les patients seront inscrits dans l'étude selon les critères d'inclusion et d'exclusion.

  2. Au total, 72 patients seront classés en 2 groupes :

     • Groupe A « bloc canalaire sous-sartorial + bloc poplité ».
     • Groupe B « bloc fémoral + bloc poplité ».

  3. Anesthésie et analgésie postopératoire :

     • Tous les patients seront anesthésiés avec des PNB pour la chirurgie.
     • Les PNB seront effectués dans une salle de bloc au moins 30 minutes en préopératoire.
     • Tous les PNB seront réalisés sous guidage échographique (LOGIQ P6, GE Healthcare ; Chicago, IL) à l'aide d'un transducteur linéaire haute fréquence (3,4-10,8 MHz).
     • Tous les blocs seront réalisés après préparation cutanée avec 2 % de gluconate de chlorhexidine par 1 chirurgien orthopédiste (YUP) possédant une vaste expérience dans les techniques de bloc nerveux guidé par échographie.
     • Une aiguille Tuohy de 22 calibres sera introduite dans le plan et 2 à 3 ml de solution saline seront utilisés pour confirmer la position correcte de la pointe de l'aiguille près du nerf cible.
     • Le médicament à l'étude sera administré par l'aiguille sous forme d'un bolus de 20 ml d'une solution mixte 1:1 de bupivacaïne à 0,75 % et de lidocaïne à 1 %.
     • Le volume total pour chaque bloc sera de 20 ml sous forme de bupivacaïne 1,25 % avec 1 : 200 000 d'épinéphrine et 250 mg de Mgso4.
     • Pour le bloc sous-sartorial guidé par échographie du nerf saphène, le patient sera placé en décubitus dorsal avec rotation externe de la cuisse et légère flexion du genou. Une sonde à ultrasons linéaire de 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, USA) sera placée dans le plan transversal à travers le muscle sartorius approximativement à la base de la rotule. Le muscle couturier sera suivi en proximal et en distal afin de visualiser le segment du compartiment sous-sartorial entre les deux points où le nerf saphène a intersecté les tendons des muscles adducteurs grand et semi-membraneux, respectivement. Le nerf saphène sera visualisé dans la moitié proximale de ce segment du compartiment sous-sartorial - juste en aval de l'intersection du nerf saphène et du tendon du muscle grand adducteur. À ce niveau, il existe un compartiment sous-sartorial bien défini entre le tendon du muscle sartorius et ce que l'on appelle le « coussinet adipeux sous-sartorial » qui est conforme à l'injection. L'aiguille sera insérée guidée par échographie dans le plan d'avant en arrière et avancée afin de placer la pointe de l'aiguille adjacente au nerf saphène et d'injecter par voie périneurale.
     • Pour le bloc du nerf sciatique poplité, le patient sera allongé latéralement du côté opposé du membre qui doit être bloqué. Le membre à bloquer sera partiellement fléchi au niveau de l'articulation de la hanche et du genou. À l'aide d'une sonde linéaire à haute fréquence, une analyse de la fosse poplitée sera effectuée pour identifier les nerfs tibiaux et péroniers communs situés superficiellement et en arrière de l'artère poplitée. Le mouvement de la sonde rapproche vers le haut les nerfs tibial et péronier commun pour former le nerf sciatique en un point variable, au-dessus du pli poplité. À ce niveau, via une technique hors plan, à l'aide d'une aiguille isolée de calibre 21, 20 ml de ropivacaïne à 0,5 % seront déposés après une aspiration négative et la propagation en temps réel de l'anesthésique local sera visualisée dans l'espace sous-paraneural autour du nerf sciatique.
     • Pour le bloc du nerf fémoral, le nerf fémoral sera identifié latéralement à l'artère fémorale au niveau du pli inguinal de la coupe transversale. Le médicament à l'étude sera injecté en avant et en arrière du nerf.
  4. Les sites d'insertion d'aiguille réels ou estimés seront recouverts d'un pansement chez tous les patients pour aveugler ceux évaluant le résultat de la procédure au traitement.
  5. Le kétorolac trométhamine par voie intraveineuse (30 mg, dose maximale 90 mg/j) sera administré comme analgésique de secours pendant les 48 premières heures postopératoires lorsqu'un patient a signalé un score sur l'échelle visuelle analogique (EVA) ≥ 5 ou si le patient a demandé un soulagement de la douleur.
  6. Tous les patients recevront 0,03 mg/kg de midazolam intraveineux et de l'oxygène sera fourni par masque facial tout au long de la procédure.
  7. La chirurgie sera commencée après avoir atteint un blocage sensoriel et moteur adéquat.
  8. Chez les patients ne parvenant pas à obtenir une anesthésie chirurgicale adéquate après 20 minutes d'administration du bloc, celle-ci sera considérée comme un échec du bloc et convertie en anesthésie générale.