Bloqueio de canal subsartorial e bloqueio poplíteo versus bloqueio femoral e bloqueio poplíteo em cirurgias de tornozelo

O tamanho da amostra foi calculado usando o software Power Analysis and Sample Size (PASS 2020) "NCSS, LLC. Kaysville, Utah, EUA, ncss.com/software/pass". Com base num estudo publicado anteriormente (Lavand'homme et al., 2022) e (Joe et al., 2016); os escores de dor VAS do grupo de bloqueio do canal adutor não foram inferiores durante e após a operação em comparação aos do grupo FNB. Aos 30 minutos e 2 horas após a anestesia, os pacientes que receberam bloqueio do canal adutor tiveram leituras médias significativamente mais altas no dinamômetro do que aqueles que receberam BNF (34,2±20,4 e 30,4±23,7 vs 1,7±3,7 e 2,3±7,4, respectivamente), e os resultados foram semelhantes 24 e 48 horas após a anestesia. Com base nisso, será necessário um tamanho de amostra total mínimo hipotético de 60 pacientes elegíveis, levando em consideração um nível de confiança de 95%, um tamanho de efeito de 1/100 e margem de erro de 5% usando o teste Z proporcional bilateral. O tamanho da amostra será aumentado em 20% para possível taxa de abandono, portanto, 72 pacientes serão inscritos no estudo (36 em cada grupo).

• Randomização: Será baseado em uma lista de randomização de blocos gerada por computador (4 números por bloco) na proporção de 1:1. Todos os pacientes foram submetidos a bloqueio do canal subsartorial + bloqueio poplíteo ou bloqueio femoral + bloqueio poplíteo de acordo com um estudo randomizado. a sequência de randomização foi mantida escondida em envelopes opacos lacrados. Após recrutamento e admissão na sala de bloqueio, os autores desembrulharam os envelopes. as alocações do grupo foram cegadas para os avaliadores, coletores de dados com um anestesiologista especialista fazendo o bloqueio (cego único).

• Ferramentas de estudo:

  1. Após aprovação do protocolo do estudo, os pacientes serão inscritos no estudo de acordo com critérios de inclusão e exclusão.

  2. Um total de 72 pacientes serão categorizados em 2 grupos:

     • Grupo A “bloqueio do canal subsartorial + bloqueio poplíteo”.
     • Grupo B “bloqueio femoral + bloqueio poplíteo”.

  3. Anestesia e analgesia pós-operatória:

     • Todos os pacientes serão anestesiados com PNBs para cirurgia.
     • Os PNBs serão realizados em sala de bloqueio pelo menos 30 minutos antes da cirurgia.
     • Todos os PNBs serão realizados sob orientação ultrassonográfica (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) usando um transdutor linear de alta frequência (3,4-10,8MHz).
     • Todos os bloqueios serão realizados após preparo da pele com gluconato de clorexidina 2% por 1 cirurgião ortopédico (YUP) com vasta experiência em técnicas de bloqueio nervoso guiado por ultrassom.
     • Uma agulha Tuohy de 22 ga será introduzida no plano e 2 a 3mL de solução salina serão usados ​​​​para confirmar a posição correta da ponta da agulha perto do nervo alvo.
     • A medicação do estudo será administrada através da agulha em bolus de 20mL de uma solução mista 1:1 de bupivacaína 0,75% e lidocaína 1%.
     • O volume total por cada bloco será de 20 ml na forma de bupivacaína 1,25% com epinefrina 1:200.000 e 250 mg Mgso4.
     • Para o bloqueio do compartimento sub sartorial do nervo safeno guiado por ultrassom, o paciente será colocado em posição supina com rotação externa da coxa e leve flexão do joelho. Uma sonda de ultrassom linear de 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, EUA) será colocada no plano transversal através do músculo sartório aproximadamente na base da patela. O músculo sartório será acompanhado proximal e distalmente para visualizar o segmento do compartimento subsartorial entre os dois pontos onde o nervo safeno cruza os tendões dos músculos adutor magno e semimembranoso, respectivamente. O nervo safeno será visualizado na metade proximal deste segmento do compartimento subsartorial - logo distal à intersecção do nervo safeno e do tendão do músculo adutor magno. Neste nível existe um compartimento subsartorial bem definido entre o tendão do músculo sartório e a chamada “almofada de gordura subsartorial” que é compatível com a injeção. A agulha será inserida no plano guiada por ultrassom de anterior para posterior e avançada para colocar a ponta da agulha adjacente ao nervo safeno e injetar perineuralmente.
     • Para o bloqueio do nervo ciático poplíteo, o paciente ficará deitado lateralmente no lado oposto do membro que deve ser bloqueado. O membro a ser bloqueado será parcialmente flexionado na articulação do quadril e joelho. Usando uma sonda linear de alta frequência, uma varredura da fossa poplítea será realizada para identificar nervos tibial e fibular comum separados situados superficialmente e posteriormente à artéria poplítea. O movimento da sonda proximalmente une os nervos tibial e fibular comum para formar o nervo ciático em um ponto variável, acima da prega poplítea. Neste nível, através da técnica fora do plano, utilizando agulha isolada de calibre 21, 20 ml de ropivacaína a 0,5% serão depositados após aspiração negativa e a propagação em tempo real do anestésico local será visualizada no espaço subparaneural ao redor do nervo ciático.
     • Para o bloqueio do nervo femoral, o nervo femoral será identificado lateralmente à artéria femoral na prega inguinal no corte transversal. A medicação do estudo será injetada anterior e posterior ao nervo.
  4. Os locais reais ou estimados de inserção da agulha serão cobertos com curativo em todos os pacientes para cegar aqueles que avaliam o resultado do procedimento para o tratamento.
  5. Cetorolaco trometamina intravenoso (30mg, dose máxima 90mg/d) será administrado como analgésico de resgate durante as primeiras 48 horas de pós-operatório quando um paciente relatou uma pontuação na escala visual analógica (VAS) ≥5 ou se o paciente solicitou alívio da dor.
  6. Todos os pacientes receberão 0,03 mg/kg de midazolam intravenoso e oxigênio será fornecido por máscara facial durante todo o procedimento.
  7. A cirurgia será iniciada após o bloqueio sensorial e motor adequado ser alcançado.
  8. Em pacientes que não obtiverem anestesia cirúrgica adequada após 20 minutos da administração do bloqueio, será considerada falha do bloqueio e convertida em anestesia geral.