Blocco del canale sub sartoriale e blocco popliteo rispetto al blocco femorale e al blocco popliteo negli interventi chirurgici alla caviglia

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il software Power Analysis and Sample Size (PASS 2020) "NCSS, LLC. Kaysville, Utah, Stati Uniti, ncss.com/software/pass". Basato su uno studio precedentemente pubblicato (Lavand'homme et al., 2022) e (Joe et al., 2016); i punteggi del dolore VAS del gruppo con blocco del canale adduttore non erano inferiori durante e dopo l'intervento rispetto a quelli del gruppo FNB. A 30 minuti e 2 ore dopo l'anestesia, i pazienti che hanno ricevuto un blocco del canale adduttore hanno avuto letture medie del dinamometro significativamente più alte rispetto a quelli che hanno ricevuto un FNB (34,2±20,4 e 30,4±23,7 vs 1,7±3,7 e 2,3±7,4, rispettivamente) e i risultati erano simili a 24 e 48 ore dopo l’anestesia. Sulla base di ciò, sarà necessaria una dimensione minima totale del campione ipotizzato di 60 pazienti eleggibili, prendendo in considerazione un livello di confidenza del 95%, una dimensione dell'effetto di 1/100 e un margine di errore del 5% utilizzando il test Z proporzionale a due code. La dimensione del campione verrà aumentata del 20% per un possibile tasso di abbandono, quindi 72 pazienti verranno arruolati nello studio (36 in ciascun gruppo).

• Randomizzazione: si baserà su un elenco di randomizzazione dei blocchi generato dal computer (4 numeri per blocco) in un rapporto 1:1. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a blocco del canale sub sartoriale + blocco popliteo, o blocco femorale + blocco popliteo secondo un'assegnazione randomizzata. la sequenza di randomizzazione è stata tenuta nascosta in buste opache sigillate. Dopo il reclutamento e l'ingresso nella stanza di blocco, gli autori hanno scartato le buste. le assegnazioni del gruppo erano in cieco per i valutatori, i raccoglitori di dati con un anestesista esperto che faceva il blocco (in singolo cieco).

• Strumenti di studio:

  1. Dopo l'approvazione del protocollo di studio, i pazienti verranno arruolati nello studio secondo i criteri di inclusione ed esclusione.

  2. Un totale di 72 pazienti saranno classificati in 2 gruppi:

     • Gruppo A “blocco canalare sub sartoriale + blocco popliteo”.
     • Gruppo B "blocco femorale + blocco popliteo".

  3. Anestesia e analgesia postoperatoria:

     • Tutti i pazienti saranno anestetizzati con PNB per l'intervento chirurgico.
     • I PNB verranno eseguiti in una stanza di blocco almeno 30 minuti prima dell'intervento.
     • Tutti i PNB verranno eseguiti sotto guida ecografica (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) utilizzando un trasduttore lineare ad alta frequenza (3,4-10,8 MHz).
     • Tutti i blocchi verranno eseguiti dopo la preparazione della pelle con clorexidina gluconato al 2% da 1 chirurgo ortopedico (YUP) con vasta esperienza nelle tecniche di blocco nervoso ecoguidato.
     • Verrà introdotto un ago di Tuohy da 22 ga nel piano e verranno utilizzati da 2 a 3 ml di soluzione salina per confermare la posizione corretta della punta dell'ago vicino al nervo bersaglio.
     • Il farmaco in studio verrà somministrato attraverso l'ago come bolo di 20 ml di una soluzione mista 1:1 di bupivacaina 0,75% e lidocaina 1%.
     • Il volume totale per ogni blocco sarà di 20 ml sotto forma di bupivacaina 1,25% con adrenalina 1:200.000 e 250 mg di Mgso4.
     • Per il blocco del compartimento sub sartoriale ecoguidato del nervo safeno, il paziente verrà posto in posizione supina con rotazione esterna della coscia e leggera flessione del ginocchio. Una sonda ecografica lineare da 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, USA) sarà posizionata sul piano trasversale attraverso il muscolo sartorio approssimativamente alla base della rotula. Il muscolo sartorio verrà seguito prossimalmente e distalmente per visualizzare il segmento del compartimento subsartoriale compreso tra i due punti in cui il nervo safeno interseca rispettivamente i tendini dei muscoli grande adduttore e semimembranoso. Il nervo safeno verrà visualizzato nella metà prossimale di questo segmento del compartimento sottosartoriale, appena distalmente all'intersezione del nervo safeno e del tendine del muscolo grande adduttore. A questo livello esiste un compartimento subsartoriale ben definito tra il tendine del muscolo sartorio e il cosiddetto "cuscinetto adiposo subsartoriale" che è cedevole all'iniezione. L'ago verrà inserito nel piano ecoguidato da anteriore a posteriore e fatto avanzare per posizionare la punta dell'ago adiacente al nervo safeno e iniettare perineuralmente.
     • Per il blocco del nervo sciatico popliteo, il paziente verrà disteso lateralmente sul lato opposto dell'arto che deve essere bloccato. L'arto da bloccare sarà parzialmente flesso nell'articolazione dell'anca e del ginocchio. Utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza, verrà condotta una scansione della fossa poplitea per identificare i nervi tibiale e peroneale comune separati che si trovano superficialmente e posteriormente all'arteria poplitea. Il movimento della sonda avvicina prossimalmente i nervi tibiale e peroneale comune per formare il nervo sciatico in un punto variabile, sopra la piega poplitea. A questo livello, tramite tecnica fuori piano, utilizzando un ago isolato calibro 21, verranno depositati 20 ml di ropivacaina allo 0,5% dopo un'aspirazione negativa e verrà visualizzata la diffusione in tempo reale dell'anestetico locale nello spazio subparaneurale attorno al nervo sciatico.
     • Per il blocco del nervo femorale, il nervo femorale verrà identificato lateralmente all'arteria femorale nella piega inguinale nella sezione trasversale. Il farmaco in studio verrà iniettato anteriormente e posteriormente al nervo.
  4. I siti di inserimento dell'ago effettivi o stimati saranno coperti con una benda in tutti i pazienti per accecare coloro che valuteranno l'esito della procedura rispetto al trattamento.
  5. Verrà somministrato ketorolac trometamina per via endovenosa (30 mg, dose massima 90 mg/giorno) come analgesico di salvataggio durante le prime 48 ore dopo l'intervento quando un paziente ha riportato un punteggio della scala analogica visiva (VAS) ≥ 5 o se il paziente ha richiesto sollievo dal dolore.
  6. Tutti i pazienti riceveranno 0,03 mg/kg di midazolam per via endovenosa e l'ossigeno verrà fornito tramite maschera facciale durante tutta la procedura.
  7. L'intervento chirurgico verrà avviato dopo che sarà stato raggiunto un adeguato blocco sensoriale e motorio.
  8. Nei pazienti che non riescono a ottenere un'anestesia chirurgica adeguata dopo 20 minuti dalla somministrazione del blocco, questo verrà considerato come fallimento del blocco e convertito in anestesia generale.