Blokada kanału podskórnego i blokada podkolanowa w porównaniu z blokadą kości udowej i blokadą podkolanową w operacjach stawu skokowego

Wielkość próbki obliczono za pomocą oprogramowania Power Analysis and Sample Size Software (PASS 2020) „NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/pass”. Na podstawie wcześniej opublikowanych badań (Lavand'homme i in., 2022) oraz (Joe i in., 2016); Wyniki bólu VAS w grupie z blokadą kanału przywodziciela nie były gorsze w trakcie i po operacji w porównaniu z grupą z FNB. Po 30 minutach i 2 godzinach od znieczulenia pacjenci, którym wykonano blokadę kanału przywodziciela, mieli znacząco wyższe średnie odczyty dynamometru w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali FNB (34,2±20,4 i 30,4±23,7 vs 1,7±3,7 i 2,3±7,4, odpowiednio), a wyniki były podobne po 24 i 48 godzinach od znieczulenia. Na tej podstawie potrzebna będzie minimalna hipotetyczna wielkość próby wynosząca 60 kwalifikujących się pacjentów, biorąc pod uwagę 95% poziom ufności, wielkość efektu 1/100 i 5% margines błędu przy użyciu dwustronnego proporcjonalnego testu Z. Wielkość próby zostanie zwiększona o 20%, aby uwzględnić możliwy odsetek osób przerywających badanie, zatem do badania zostanie włączonych 72 pacjentów (36 w każdej grupie).

• Randomizacja: Będzie oparta na wygenerowanej komputerowo liście randomizacji bloków (4 liczby na blok) w stosunku 1:1. U wszystkich pacjentów przeprowadzono blokadę kanału podskórnego + blokadę podkolanową lub blokadę udową + blokadę podkolanową, zgodnie z randomizowanym przydziałem. sekwencję randomizacji trzymano w ukryciu w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach. Po rekrutacji i wejściu do bloku autorzy rozpakowali koperty. przydział grup był zaślepiony dla oceniających, osób zbierających dane i przeprowadzającego blok przez eksperta anestezjologa (pojedyncza ślepa próba).

• Narzędzia do nauki:

  1. Po zatwierdzeniu protokołu badania pacjenci zostaną włączeni do badania zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia.

  2. Łącznie 72 pacjentów zostanie podzielonych na 2 grupy:

     • Grupa A „blokada kanału podskórnego + blokada podkolanowa”.
     • Grupa B „blok udowy + blok podkolanowy”.

  3. Znieczulenie i analgezja pooperacyjna:

     • Do zabiegu wszyscy pacjenci zostaną znieczuleni za pomocą PNB.
     • PNB będą wykonywane w bloku co najmniej 30 minut przed operacją.
     • Wszystkie PNB będą wykonywane pod kontrolą USG (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) przy użyciu głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości (3,4–10,8 MHz).
     • Wszystkie blokady zostaną wykonane po przygotowaniu skóry za pomocą 2% glukonianu chlorheksydyny przez 1 chirurga ortopedę (YUP) z dużym doświadczeniem w technikach blokowania nerwów pod kontrolą USG.
     • Igła Tuohy 22 ga zostanie wprowadzona płasko i zostanie użyte 2 do 3 ml soli fizjologicznej w celu potwierdzenia prawidłowego położenia końcówki igły w pobliżu nerwu docelowego.
     • Badany lek będzie podawany przez igłę w postaci bolusa zawierającego 20 ml zmieszanego roztworu bupiwakainy 0,75% i 1% lidokainy w stosunku 1:1.
     • Całkowita objętość każdego bloku będzie wynosić 20 ml w postaci 1,25% bupiwakainy z epinefryną 1:200 000 i 250 mg Mgso4.
     • W przypadku blokady przedziału podszyjowego nerwu odpiszczelowego pod kontrolą USG pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej z rotacją zewnętrzną uda i lekkim zgięciem kolana. Liniowa sonda ultradźwiękowa o częstotliwości 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Waszyngton, USA) zostanie umieszczona w płaszczyźnie poprzecznej w poprzek mięśnia szyjnego, mniej więcej u podstawy rzepki. Mięsień sartorius będzie śledzony proksymalnie i dystalnie, aby uwidocznić odcinek przedziału podskórnego pomiędzy dwoma punktami, w których nerw odpiszczelowy przecinał ścięgna odpowiednio mięśnia przywodziciela wielkiego i mięśnia półbłoniastego. Nerw odpiszczelowy będzie uwidoczniony w proksymalnej połowie tego odcinka przedziału podskórnego – nieco dystalnie od przecięcia nerwu odpiszczelowego i ścięgna mięśnia przywodziciela wielkiego. Na tym poziomie pomiędzy ścięgnem mięśnia sartorius a tzw. poduszką tłuszczową podskórną znajduje się dobrze odgraniczony przedział podskórny, który jest odpowiedni do wstrzyknięcia. Igła zostanie wprowadzona pod kontrolą USG w płaszczyźnie od przodu do tyłu i przesunięta w taki sposób, aby końcówka igły znalazła się w pobliżu nerwu odpiszczelowego i wstrzyknięto przez nerw.
     • W przypadku blokady nerwu kulszowego podkolanowego pacjent będzie ułożony bocznie po przeciwnej stronie kończyny, która musi być zablokowana. Kończyna, która ma zostać zablokowana, będzie częściowo zgięta w stawie biodrowym i kolanowym. Za pomocą sondy liniowej o wysokiej częstotliwości zostanie przeprowadzone skanowanie dołu podkolanowego w celu zidentyfikowania odrębnych nerwów piszczelowych i strzałkowych wspólnych, leżących powierzchownie i do tyłu od tętnicy podkolanowej. Ruch sondy w kierunku proksymalnym łączy nerwy piszczelowe i strzałkowe wspólne, tworząc nerw kulszowy w zmiennym miejscu, powyżej fałdu podkolanowego. Na tym poziomie, za pomocą techniki out-of-plane, przy użyciu izolowanej igły nr 21, po aspiracji ujemnej zostanie naniesione 20 ml 0,5% ropiwakainy, a rozprowadzenie środka znieczulającego miejscowo w czasie rzeczywistym będzie wizualizowane w przestrzeni podnerwowej wokół nerwu kulszowego.
     • W przypadku blokady nerwu udowego, nerw udowy zostanie zidentyfikowany bocznie od tętnicy udowej, w fałdzie pachwinowej, w przekroju poprzecznym. Badany lek zostanie wstrzyknięty do przodu i do tyłu nerwu.
  4. Rzeczywiste lub szacunkowe miejsca wkłucia igły u wszystkich pacjentów zostaną opatrzone bandażem, aby zaślepić osoby oceniające wynik zabiegu na leczenie.
  5. Dożylna trometamina ketorolaku (30 mg, maksymalna dawka 90 mg/d) będzie podawana jako doraźny lek przeciwbólowy w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji, jeśli pacjent zgłosił wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) ≥5 lub jeśli pacjent zażądał złagodzenia bólu.
  6. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie midazolam w dawce 0,03 mg/kg, a tlen będzie przez cały czas trwania zabiegu dostarczany przez maskę twarzową.
  7. Operacja zostanie rozpoczęta po uzyskaniu odpowiedniej blokady czuciowej i ruchowej.
  8. U pacjentów, u których po 20 minutach od podania bloku nie udało się uzyskać odpowiedniego znieczulenia chirurgicznego, zostanie to uznane za nieskuteczność blokady i zamienione na znieczulenie ogólne.