Bloqueo del canal subsartorial y bloqueo poplíteo versus bloqueo femoral y bloqueo poplíteo en cirugías de tobillo

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el software Power Analysis and Sample Size (PASS 2020) "NCSS, LLC. Kaysville, Utah, EE. UU., ncss.com/software/pass". Basado en un estudio publicado previamente (Lavand'homme et al., 2022) y (Joe et al., 2016); las puntuaciones de dolor VAS del grupo de bloqueo del canal aductor no fueron inferiores durante y después de la operación en comparación con las del grupo FNB. A los 30 minutos y 2 horas después de la anestesia, los pacientes que recibieron un bloqueo del canal aductor tuvieron lecturas promedio del dinamómetro significativamente más altas que aquellos que recibieron una BAF (34,2 ± 20,4 y 30,4 ± 23,7 frente a 1,7 ± 3,7 y 2,3 ± 7,4, respectivamente), y los resultados fueron similares a las 24 y 48 horas después de la anestesia. En base a esto, se necesitará un tamaño de muestra total mínimo hipotético de 60 pacientes elegibles teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, un tamaño del efecto de 1/100 y un margen de error del 5% utilizando la prueba Z proporcional bilateral. El tamaño de la muestra aumentará un 20% para una posible tasa de abandono, por lo que se inscribirán 72 pacientes en el estudio (36 en cada grupo).

• Aleatorización: se basará en una lista de aleatorización de bloques generada por computadora (4 números por bloque) en una proporción de 1:1. Todos los pacientes se sometieron a bloqueo del canal subsartorial + bloqueo poplíteo, o bloqueo femoral + bloqueo poplíteo según una asignación aleatoria. la secuencia de aleatorización se mantuvo oculta en sobres opacos sellados. Después del reclutamiento y el ingreso a la sala de bloqueo, los autores abrieron los sobres. las asignaciones del grupo fueron cegadas a los evaluadores, recolectores de datos y un anestesiólogo experto realizando el bloqueo (simple ciego).

• Herramientas de estudio:

  1. Después de la aprobación del protocolo del estudio, los pacientes se inscribirán en el estudio según los criterios de inclusión y exclusión.

  2. Un total de 72 pacientes se clasificarán en 2 grupos:

     • Grupo A "bloqueo del canal subsartorial + bloqueo poplíteo".
     • Grupo B "bloqueo femoral + bloqueo poplíteo".

  3. Anestesia y analgesia postoperatoria:

     • Todos los pacientes serán anestesiados con PNB para la cirugía.
     • Las PNB se realizarán en una sala de bloques al menos 30 minutos antes de la operación.
     • Todas las PNB se realizarán bajo guía ecográfica (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) utilizando un transductor lineal de alta frecuencia (3,4-10,8 MHz).
     • Todos los bloqueos se realizarán después de la preparación de la piel con gluconato de clorhexidina al 2% por 1 cirujano ortopédico (YUP) con amplia experiencia en técnicas de bloqueo nervioso guiado por ultrasonido.
     • Se introducirá una aguja Tuohy de calibre 22 en el plano y se utilizarán de 2 a 3 ml de solución salina para confirmar la posición correcta de la punta de la aguja cerca del nervio objetivo.
     • El medicamento del estudio se administrará a través de la aguja en forma de bolo de 20 ml de una solución mixta 1:1 de bupivacaína al 0,75 % y lidocaína al 1 %.
     • El volumen total por cada bloque será de 20 ml en forma de bupivacaína al 1,25% con epinefrina 1:200.000 y 250 mg de Mgso4.
     • Para el bloqueo del compartimento subsartorial guiado por ecografía del nervio safeno, se colocará al paciente en posición supina con rotación externa del muslo y ligera flexión de la rodilla. Se colocará una sonda de ultrasonido lineal de 15 MHz (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, EE. UU.) en el plano transversal a través del músculo sartorio aproximadamente en la base de la rótula. Se seguirá el músculo sartorio en sentido proximal y distal para visualizar el segmento del compartimento subsartorial entre los dos puntos donde el nervio safeno cruza los tendones de los músculos aductor mayor y semimembranoso, respectivamente. El nervio safeno se visualizará en la mitad proximal de este segmento del compartimento subsartorial, justo distal a la intersección del nervio safeno y el tendón del músculo aductor mayor. En este nivel hay un compartimento subsartorial bien definido entre el tendón del músculo sartorio y la denominada "almohada grasa subsartorial" que se adapta a la inyección. La aguja se insertará guiada por ultrasonido en el plano de anterior a posterior y se avanzará para colocar la punta de la aguja adyacente al nervio safeno e inyectar perineuralmente.
     • Para el bloqueo del nervio ciático poplíteo, el paciente se acostará lateralmente en el lado opuesto de la extremidad que debe bloquearse. La extremidad a bloquear se flexionará parcialmente en la articulación de la cadera y la rodilla. Utilizando una sonda lineal de alta frecuencia, se realizará una exploración de la fosa poplítea para identificar los nervios tibial y peroneo común separados que se encuentran superficial y posteriormente a la arteria poplítea. El movimiento de la sonda en dirección proximal une los nervios tibial y peroneo común para formar el nervio ciático en un punto variable, por encima del pliegue poplíteo. En este nivel, mediante una técnica fuera del plano, utilizando una aguja aislada de calibre 21, se depositarán 20 ml de ropivacaína al 0,5% después de la aspiración negativa y se visualizará la propagación del anestésico local en tiempo real en el espacio subparaneural alrededor del nervio ciático.
     • Para el bloqueo del nervio femoral, el nervio femoral se identificará lateral a la arteria femoral en el pliegue inguinal en la sección transversal. El medicamento del estudio se inyectará anterior y posterior al nervio.
  4. Los sitios de inserción de la aguja reales o estimados se cubrirán con un vendaje en todos los pacientes para cegar a quienes evalúan el resultado del procedimiento al tratamiento.
  5. Se administrará ketorolaco trometamina intravenoso (30 mg, dosis máxima 90 mg/d) como analgésico de rescate durante las primeras 48 horas posoperatoriamente cuando un paciente informó una puntuación en la escala analógica visual (EVA) de ≥5 o si el paciente solicitó alivio del dolor.
  6. Todos los pacientes recibirán 0,03 mg/kg de midazolam intravenoso y se les suministrará oxígeno mediante mascarilla durante todo el procedimiento.
  7. La cirugía se iniciará después de lograr un bloqueo sensorial y motor adecuado.
  8. En pacientes que no logren una anestesia quirúrgica adecuada después de 20 minutos de la administración del bloqueo, se considerará un fracaso del bloqueo y se convertirá a anestesia general.