Subsartorialer Kanalblock und Poplitealblock im Vergleich zu Femurblock und Poplitealblock bei Knöcheloperationen

Die Stichprobengröße wurde mithilfe der Power Analysis and Sample Size Software (PASS 2020) „NCSS, LLC“ berechnet. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/pass". Basierend auf einer zuvor veröffentlichten Studie (Lavand'homme et al., 2022) und (Joe et al., 2016); Die VAS-Schmerzwerte der Adduktorenkanalblock-Gruppe waren während und nach der Operation im Vergleich zu denen der FNB-Gruppe nicht schlechter. 30 Minuten und 2 Stunden nach der Anästhesie hatten Patienten, die eine Adduktorenkanalblockade erhielten, signifikant höhere durchschnittliche Dynamometerwerte als diejenigen, die eine FNB erhielten (34,2 ± 20,4 und 30,4 ± 23,7 gegenüber 1,7 ± 3,7 und 2,3 ± 7,4). bzw.), und die Ergebnisse waren 24 und 48 Stunden nach der Anästhesie ähnlich. Auf dieser Grundlage wird eine minimale hypothetische Gesamtstichprobengröße von 60 geeigneten Patienten unter Berücksichtigung eines Konfidenzniveaus von 95 %, einer Effektgröße von 1/100 und einer Fehlermarge von 5 % unter Verwendung des zweiseitigen proportionalen Z-Tests benötigt. Die Stichprobengröße wird für eine mögliche Abbrecherquote um 20 % erhöht, sodass 72 Patienten in die Studie aufgenommen werden (36 in jeder Gruppe).

• Randomisierung: Es basiert auf einer computergenerierten Block-Randomisierungsliste (4 Zahlen pro Block) im Verhältnis 1:1. Bei allen Patienten wurde eine subsartoriale Kanalblockade + Kniekehlenblockade oder eine Femurblockade + Kniekehlenblockade gemäß einer randomisierten Zuordnung durchgeführt. Die Randomisierungssequenz wurde in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen versteckt aufbewahrt. Nach der Rekrutierung und dem Zutritt zum Blockraum wickelten die Autoren die Umschläge aus. Die Zuweisungen der Gruppe erfolgten blind gegenüber Gutachtern und Datensammlern, wobei ein erfahrener Anästhesist die Blockierung durchführte (einfach verblindet).

• Lernwerkzeuge:

  1. Nach Genehmigung des Studienprotokolls werden die Patienten entsprechend den Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen.

  2. Insgesamt 72 Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt:

     • Gruppe A „Subsartorialer Kanalblock + Kniekehlenblock“.
     • Gruppe B „Femurblock + Kniekehlenblock“.

  3. Anästhesie und postoperative Analgesie:

     • Alle Patienten werden für die Operation mit PNBs betäubt.
     • PNBs werden mindestens 30 Minuten vor der Operation in einem Blockraum durchgeführt.
     • Alle PNBs werden unter Ultraschallführung (LOGIQ P6, GE Healthcare; Chicago, IL) unter Verwendung eines linearen Hochfrequenzwandlers (3,4–10,8 MHz) durchgeführt.
     • Alle Blockaden werden nach der Hautvorbereitung mit 2 % Chlorhexidingluconat von einem orthopädischen Chirurgen (YUP) mit umfassender Erfahrung in ultraschallgeführten Nervenblockadetechniken durchgeführt.
     • Eine 22-ga-Tuohy-Nadel wird in der Ebene eingeführt und 2 bis 3 ml Kochsalzlösung werden verwendet, um die korrekte Position der Nadelspitze in der Nähe des Zielnervs zu bestätigen.
     • Das Studienmedikament wird durch die Nadel als Bolus von 20 ml einer 1:1-Mischlösung aus 0,75 % Bupivacain und 1 % Lidocain verabreicht.
     • Das Gesamtvolumen pro Block beträgt 20 ml in Form von 1,25 % Bupivacain mit 1:200.000 Adrenalin und 250 mg Mgso4.
     • Für die ultraschallgeführte subsartoriale Kompartimentblockade des N. saphenus wird der Patient in Rückenlage mit Außenrotation des Oberschenkels und leichter Beugung des Knies gelagert. Eine lineare 15-MHz-Ultraschallsonde (PX, FUJIFILM SonoSite, Bothell, Washington, USA) wird in der Querebene über dem Sartorius-Muskel ungefähr an der Basis der Patella platziert. Der Musculus sartorius wird proximal und distal verfolgt, um den Abschnitt des subsartorialen Kompartiments zwischen den beiden Punkten sichtbar zu machen, an denen der Nervus saphenus die Sehnen des Musculus adductor magnus bzw. des Musculus semimembranosus kreuzt. Der N. saphenus wird in der proximalen Hälfte dieses Segments des subsartorialen Kompartiments dargestellt – direkt distal zum Schnittpunkt des N. saphenus und der Sehne des Musculus adductor magnus. Auf dieser Ebene befindet sich ein gut abgegrenztes subsartoriales Kompartiment zwischen der Sehne des Musculus sartorius und dem sogenannten „subsartorialen Fettpolster“, das für die Injektion geeignet ist. Die Nadel wird ultraschallgeführt in der Ebene von anterior nach posterior eingeführt und vorgeschoben, um die Nadelspitze neben dem Nervus saphenus zu platzieren und perineural zu injizieren.
     • Bei einer Blockade des Ischiasnervs im Kniekehlenbereich wird der Patient seitlich auf die gegenüberliegende Seite der zu blockierenden Extremität gelegt. Das zu blockierende Glied wird im Hüft- und Kniegelenk teilweise gebeugt. Mithilfe einer Hochfrequenz-Linearsonde wird ein Scan der Kniekehlengrube durchgeführt, um getrennte Schienbein- und Mittelnervennerven zu identifizieren, die oberflächlich und hinter der Kniekehlenarterie liegen. Durch die proximale Bewegung der Sonde werden der Nervus tibialis und der Nervus peroneus communis zusammengeführt, um an einem variablen Punkt oberhalb der Kniekehlenfalte den Nervus ischiadicus zu bilden. Auf dieser Ebene werden mittels Out-of-Plane-Technik unter Verwendung einer isolierten 21-Gauge-Nadel 20 ml 0,5 % Ropivacain nach negativer Aspiration deponiert und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in Echtzeit im subparaneuralen Raum um den Ischiasnerv sichtbar gemacht.
     • Bei der N. femoralis-Blockade wird der N. femoralis im Querschnitt lateral der Oberschenkelarterie an der Leistenfalte identifiziert. Das Studienmedikament wird vor und hinter dem Nerv injiziert.
  4. Die tatsächlichen oder geschätzten Nadeleinstichstellen werden bei allen Patienten mit einem Verband abgedeckt, um diejenigen, die das Ergebnis des Eingriffs beurteilen, für die Behandlung blind zu machen.
  5. In den ersten 48 Stunden nach der Operation wird Ketorolac-Tromethamin (30 mg, maximale Dosis 90 mg/Tag) intravenös als Notfallanalgetikum verabreicht, wenn ein Patient einen visuellen Analogskalenwert (VAS) von ≥5 meldete oder wenn der Patient eine Schmerzlinderung wünschte.
  6. Alle Patienten erhalten 0,03 mg/kg intravenöses Midazolam und Sauerstoff wird während des gesamten Eingriffs über eine Gesichtsmaske zugeführt.
  7. Die Operation wird begonnen, sobald eine ausreichende sensorische und motorische Blockade erreicht ist.
  8. Bei Patienten, bei denen nach 20-minütiger Blockade keine ausreichende chirurgische Anästhesie erreicht werden kann, wird dies als Blockadeversagen gewertet und auf eine Vollnarkose umgestellt.