心室頻拍アブレーションにおける再分極と活性化のマッピング: REDEMPTION 研究 (REDEMPTION)

はじめに 心室頻拍 (VT) の治療戦略の中で、カテーテル アブレーションは、ICD ショックを軽減し、不整脈の嵐などの特定の症例における生活の質と生存率を改善するのに適応されます。 しかし、VT アブレーションの臨床転帰は、症例の最大 30% で血行力学的に耐容性のない VT、または誘発性/持続性のない VT によって妨げられます1。 この設定では、マッピングされたリエントリー回路がない場合にアブレーションをガイドするために、洞調律中の基質マッピングが最も重要です。

リエントリー性不整脈には遅い伝導と一方向性ブロックが必要であるため、洞調律アプローチのほとんどは、後期電位（LP）、局所異常心室活動（LAVA）、等時性後期活性化マップ（ILAM）などの遅い遅い波面伝導に基づいています。 。 ただし、再突入が起こるためには、戻ってくる波面が前方組織の再分極の回復と一致するタイミング (波尾) で発生する必要があります。 これらの前提に基づいて、最近では、再分極（または波尾）に基づく新しい戦略も評価されています。

人間の VT リエントリー回路はおそらく、遅延伝導と再分極の不均一性の両方の間の相互作用の結果です。 したがって、再分極異常とともに遅い伝導を評価する基板マッピング法は、リエントラント VT 現象の複雑さを捉えることができる可能性があります。

方法論の包含基準と除外基準 ベルギー、ブリュッセルのツィーケンハウス・ブリュッセル大学（UZB）で VT アブレーションを受けている連続患者はすべて、包含基準が満たされる場合には前向きに登録される。 包含基準は次のとおりです: 1) VT アブレーション手順。 2) EnsiteXTM 心臓マッピング システム (Abbott Labs、アボット パーク、米国イリノイ州アボット パーク) と連携した多極マッピング カテーテル Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (米国イリノイ州アボット パークの Abbott Labs) を使用して実行される高密度心内膜または心外膜基質 EAM米国イリノイ州); ３）ＴａｃｔｉＦｌｅｘＴＭアブレーションカテーテルの使用（米国イリノイ州アボットパークのＡｂｂｏｔｔ Ｌａｂｓ）。

除外基準は次のとおりです。 1) 異なる EAM マッピング システムの使用。 臨床的 VT は、現在のガイドラインに従って、12 誘導 ECG QRS 形態の分析に基づいて自然発生する VT として定義されます。 持続性 VT は 30 秒以上続くものと定義されます。 すべての患者はインフォームドコンセントに署名します。 すべてのデータは一元化されたオンライン データベースに収集および更新されます。 この研究はヘルシンキ宣言に準拠します。倫理委員会が研究を承認するでしょう。

心室頻拍のマッピングとアブレーション VT アブレーション手順はすべて全身麻酔下で行われます。 抗不整脈薬は手術の少なくとも5半減期前に中止されます。 VT中の詳細な心内膜マッピングでは完全なVT臨界峡部を明らかにできない場合、臨床的に必要な場合、心外膜アプローチが実行されます。 心外膜マッピングの場合、Sosa et al. が記載した方法を使用して心膜に経皮的にアクセスします。 心膜アクセス後に心外膜マッピングが実行され、その後、250 ～ 350 秒の活性化凝固時間で静脈内ヘパリンによって全身性抗凝固が達成されます。

現在のガイドラインに従って、VT 活性化マッピングが実行され、臨界峡部が拡張期経路として定義されます。 臨界峡部に関係のない拡張期の可能性（つまり、行き止まり経路や隣接する傍観者）は、活性化マップの慎重な検討と解釈の後、または必要に応じてエントレインメントマッピングを使用して除外されます。 マクロリエントラント VT のマッピングは、前述したように、次の場合に完了したとみなされます。 (1) VT サイクル長の ≥90% がマッピングされている。 （２）伝導峡部の拡張期チャネルが特定される。 マクロリエントラント VT 回路コンポーネントは次のように定義されます。 1) 入口部位: 入口は、正行波面が拡張期経路に入る部位として定義されます。 ２）共通拡張期経路（中部地峡）および３）出口部位：出口部位は、整行波面が共通拡張期経路から出る部位として定義される。

すべての VT および基質マップは 2 人の独立した医師によってオフラインで分析されます。 不一致は、3 番目の独立した医師によって判断されます。 アブレーションは、灌注アブレーション カテーテル (TactiFlex、ミネソタ州アボット) を使用して 50 W (温度制限 43 °C) で実行されます。 アブレーションは VT 峡部の離断を目的とします。 患者がまだ誘導可能である場合、または誘導可能/耐容性の VT が存在しない場合は、基質修飾が追加されます。 基質アブレーションは、洞調律マッピングに基づいて実行され、VT の非誘発性を目指します。 手順の最後に、プログラムされた心室刺激が最大 4 回の追加刺激まで繰り返され、VT の非誘発性が確認されます。

高密度洞調律の電気解剖学的マッピングと分析 電気解剖学的マップは、多電極高密度カテーテル Advisor™ HD グリッド マッピング カテーテル (Abbott Labs、アボット パーク、イリノイ州、米国) を使用して洞調律で作成されます。 すべてのマップは、洞調律中に (1) 可能な場合は固有の QRS 活性化、または (2) ペースメーカー依存の場合は右心室ペーシングを使用して実行されます。 各患者について、EnSite TurboMap マッピング ツール (ミネソタ州アボット) を使用して 3 つのマップが作成されます。 1) 電圧マップ。 2) 局所活性化時間 (LAT) マップ (活性化マップ) および 3) 再分極マップ。 前述したように、双極電位図はノイズフィルターをオンにして 30 ～ 300 Hz でフィルター処理し、単極電位図はノイズフィルターをオンにして 0.5 ～ 100 Hz でフィルター処理しました。 すべての EGM は、2 人の独立した医師によって、EnSite Cardiac Mapping System (米国イリノイ州アボットパークの Abbott Labs) 上のデジタル ノギスを使用してオフラインで分析されます。 不一致は、3 番目の独立した医師によって判断されます。 マップは手動で編集されて外れ値の LAT または RT ポイントが削除され、再分極の終了に疑問がある場合はそのポイントが分析から削除されます。 瘢痕は双極電圧 <0.5mV として定義され、境界ゾーンは双極電圧 0.5 mV ～ 1.5mV として定義されます。

LAT マップは、最近説明したように、LATlatest メソッドを使用して実行されます。 簡単に言うと、LATlatest には次の注釈が付けられます。1) 局所高周波双極 EGM ポテンシャルのオフセット、または 2) 二重ポテンシャルまたは LP を持つ EGM の場合、注釈はそれぞれ 2 番目のポテンシャルまたは LP のオフセットになります。 各 LAT マップは、8 つの等時性のアクティベーションに分割されます。 前述したように、DZ は 10 mm 以内に等時線が 3 つを超える領域として定義されます。

再分極マップは、ワイアット法による単極電気記録図を使用して実行されます。 再分極時間 (RT) は、前述したように、基準 (ECG 誘導 II における表面 QRS の開始) から単極性 T 波の最も急峻な正の dV/dT (最大 +dV/dT) までの時間として定義されます。 不均一性の表現である急な再分極勾配は「再分極クリフ」として定義され、1 cm 以内の隣接する 2 つの領域間の RT の時間差 (Δ) が事前に指定されたカットオフより大きいかどうかが判断されます。 特に、再分極クリフは、以前の研究に基づいて、ΔRT > 100 ms として定義されます。

フォローアップ 患者は 6 か月ごとに外来診療所でフォローアップされ、ICD 遠隔モニタリングによってフォローアップされます。 ICD を埋め込まれた患者も、6 か月ごとにデバイスの連続検査を受けます。 主要評価項目は、適切な ICD 治療または単形性 VT 再発として定義される、アブレーション後の VT 再発です。

統計分析 すべての変数が Shapiro-Wilk 検定で正規性について検定されます。 正規分布変数は平均 ± 標準偏差として表され、必要に応じて対応のあるまたは対応のない t 検定を通じてグループが比較されます。一方、非正規分布変数は中央値 (四分位範囲) として表され、マン-ホイットニー検定によって次のように比較されます。適切な。 カテゴリ変数は頻度 (パーセンテージ) として記述され、必要に応じてカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定によって比較されます。 コーエンのカッパ テストは、EAM 分析における観察者間の一致を評価するために使用されます。

0.05 未満の p 値は、統計的に有意であるとみなされます。 分析は R ソフトウェア バージョン 3.6.2 を使用して実行されます。 (R 統計コンピューティング財団、オーストリア、ウィーン)。