室性心动过速消融中的复极和激活映射：REDEMPTION 研究 (REDEMPTION)

简介 在室性心动过速 (VT) 的治疗策略中，导管消融可减少 ICD 电击，改善特定病例（例如心律失常风暴）的生活质量和生存率。 然而，高达 30% 的病例中，VT 消融的临床结果受到血流动力学无法耐受的 VT 或非诱导/持续 VT 的阻碍。 在这种情况下，窦性心律期间的基质标测对于在没有标测折返回路的情况下指导消融至关重要。

由于慢传导和单向阻滞对于任何折返性心律失常都是必要的，因此大多数窦性心律方法都是基于慢波和晚波前传导，例如：晚电位 (LP)、局部异常心室活动 (LAVA) 和等时晚激活图 (ILAM) 。 然而，为了发生再入，返回波前需要在与前部组织（波尾）中的复极化恢复兼容的时间上发生。 基于这些前提，最近还评估了基于复极化（或波尾）的新策略。

人类 VT 折返回路可以说是延迟传导和复极化异质性之间相互作用的结果。 因此，评估慢传导和复极异常的基质映射方法可以捕获折返性 VT 现象的复杂性。

方法学纳入和排除标准 如果满足纳入标准，所有在比利时布鲁塞尔 Ziekenhuis Brussel (UZB) 大学连续接受 VT 消融的患者都将被前瞻性纳入。 纳入标准为： 1) VT 消融手术； 2) 使用多极标测导管 Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter（Abbott Labs，Abbott Park，IL，USA）与 EnsiteXTM 心脏标测系统（Abbott Labs，Abbott Park，美国伊利诺伊州）； 3) 使用 TactiFlexTM 消融导管（Abbott Labs，Abbott Park，IL，USA）。

排除标准为： 1) 使用不同的 EAM 映射系统。 临床 VT 将被定义为根据当前指南对 12 导联 ECG QRS 形态进行分析而自发发生的 VT。 持续 VT 将被定义为持续超过 30 秒。 所有患者都将签署知情同意书。 所有数据将在一个集中的在线数据库中收集和更新。 该研究将遵守赫尔辛基宣言；伦理委员会将批准该研究。

室性心动过速标测和消融 所有室速消融手术都将在全身麻醉下进行。 手术前至少 5 个半衰期将停用抗心律失常药物。 如果临床需要，当 VT 期间详细的心内膜标测未能揭示完整的 VT 关键峡部时，将进行心外膜入路。 在心外膜标测的情况下，将使用 Sosa 等人描述的方法经皮进入心包。 心包通路后进行心外膜标测，然后静脉注射肝素进行全身抗凝，激活凝血时间为250至350秒。

根据当前指南，将进行 VT 激活映射，并将关键峡部定义为舒张通路。 在仔细检查和解释激活图或夹带图（如果有指示）后，将排除与关键峡部无关的舒张电位（即：死端通路和相邻旁观者）。 如前所述，当满足以下条件时，大折返 VT 的映射将被视为完成： (1) 映射了 ≥90% 的 VT 周期长度； (2) 确定传导峡部的舒张通道。 宏折返 VT 电路元件定义如下： 1) 入口部位：入口定义为顺向波前进入舒张通路的部位； 2) 共同舒张通路（峡部中部）和 3) 出口部位：出口部位将被定义为顺向波阵面退出共同舒张通路的部位。

所有 VT 和底物图将由两名独立医生进行离线分析。 差异将由第三位独立医生裁定。 将使用冲洗消融导管 (TactiFlex, Abbott, MN) 在 50 W（温度限制为 43 °C）下进行消融。 消融将针对 VT 峡部横断。 如果患者仍可诱导或不存在任何可诱导/耐受的 VT，则将添加底物修饰。 基底消融将根据窦性心律标测进行，旨在不诱发任何室速。 在手术结束时，将重复编程的心室刺激最多四次额外刺激，以确认任何室速的不可诱导性。

高密度窦性节律电解剖图和分析 将使用多电极高密度导管 Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter（美国伊利诺伊州雅培实验室，Abbott Labs）在窦性节律中创建电解剖图。 所有图谱都将在窦性心律期间进行，（1）可能时进行内在 QRS 激活，或（2）在依赖起搏器的情况下进行右心室起搏。 对于每位患者，将使用 EnSite TurboMap 绘图工具（明尼苏达州雅培）创建三张地图： 1) 电压图； 2) 局部激活时间 (LAT) 图（激活图）和 3) 复极化图。 如前所述，双极电描记图在噪声滤波器打开的情况下以 30-300 Hz 进行滤波，单极电描记图在噪声滤波器打开的情况下以 0.5-100 Hz 进行滤波。 所有 EGM 将由两名独立医生在 EnSite 心脏测绘系统（美国伊利诺伊州雅培公园雅培实验室）上使用数字卡尺进行离线分析。 差异将由第三位独立医生裁定。 将手动编辑地图以删除异常值 LAT 或 RT 点，如果对复极结束有任何疑问，则将从分析中删除该点。 疤痕将被定义为双极电压<0.5mV，边界区将被定义为双极电压0.5mV-1.5mV。

LAT 地图将使用最近描述的 LATlatest 方法来执行。 简而言之，LATlatest 将注释为：1) 局部高频双极 EGM 电位的偏移，或 2) 对于具有双电位或 LP 的 EGM，注释将分别位于第二电位或 LP 的偏移处。 每个 LAT 地图将分为 8 个激活等时线。 如前所述，DZ 将定义为 10 毫米内具有 > 3 个等时线的区域。

复极化图将使用怀亚特方法的单极电图进行。 复极时间 (RT) 将定义为从参考（ECG 导联 II 中表面 QRS 开始）到单极 T 波最陡正 dV/dT（最大值 +dV/dT）的时间，如前所述。 陡峭的复极梯度（异质性的表达）将被定义为“复极悬崖”，并确定 1 厘米距离内两个相邻区域之间的 RT 时间差 (Δ) 是否高于预先指定的截止值。 特别是，根据以前的研究，复极悬崖将被定义为 ΔRT>100 ms。

随访 患者将每 6 个月在门诊进行一次随访，并通过 ICD 远程监测进行随访。 ICD 植入患者还将每 6 个月接受一次连续的设备检查。 主要终点是消融后 VT 复发，定义为：适当的 ICD 治疗或单形性 VT 复发。

统计分析 所有变量都将通过夏皮罗-威尔克检验进行正态性检验。 正态分布的变量将被描述为平均值±标准差，并根据情况通过配对或不配对 t 检验进行比较，而非正态分布的变量将被描述为中位数（四分位数范围）并通过曼-惠特尼检验进行比较：合适的。 分类变量将被描述为频率（百分比），并酌情通过卡方检验或费舍尔精确检验进行比较。 Cohen 的 kappa 检验将用于评估 EAM 分析中观察者间的一致性。

p 值小于 0.05 将被视为具有统计显着性。 将使用 R 软件版本 3.6.2 进行分析 （R 统计计算基金会，奥地利维也纳）。