Mappatura della ripolarizzazione e dell'attivazione nell'ablazione della tachicardia ventricolare: lo studio REDEMPTION (REDEMPTION)

INTRODUZIONE Tra le strategie terapeutiche per la tachicardia ventricolare (TV), l'ablazione transcatetere è indicata nel ridurre gli shock dell'ICD, migliorando la qualità della vita e la sopravvivenza in casi selezionati, come la tempesta aritmica. Tuttavia, gli esiti clinici dell'ablazione delle TV sono ostacolati da TV non tollerate emodinamicamente fino al 30% dei casi o da TV non inducibili/sostenute1. In questo contesto, la mappatura del substrato durante il ritmo sinusale è della massima importanza per guidare l’ablazione in assenza di un circuito di rientro mappato.

Poiché la conduzione lenta e il blocco unidirezionale sono necessari per qualsiasi aritmia rientrante, la maggior parte degli approcci al ritmo sinusale si basano sulla conduzione lenta e tardiva del fronte d'onda come: potenziali tardivi (LP), attività ventricolari anomale locali (LAVA) e mappe di attivazione tardiva isocrona (ILAM) . Tuttavia, affinché avvenga il rientro, è necessario che il fronte d'onda di ritorno avvenga con una tempistica compatibile con il recupero della ripolarizzazione nel tessuto anteriore (coda d'onda). Sulla base di queste premesse, recentemente, sono state valutate anche nuove strategie basate sulla ripolarizzazione (o coda d'onda).

Il circuito di rientro della VT umana è probabilmente il risultato di un'interazione tra le eterogeneità di conduzione ritardata e di ripolarizzazione. Pertanto, un metodo di mappatura del substrato che valuti la conduzione lenta insieme alle anomalie della ripolarizzazione può catturare la complessità del fenomeno della VT rientrante.

METODOLOGIA CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE Tutti i pazienti consecutivi sottoposti ad ablazione di VT presso l'Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Bruxelles, Belgio saranno arruolati in modo prospettico se i criteri di inclusione saranno soddisfatti. I criteri di inclusione saranno: 1) procedura di ablazione della VT; 2) EAM del substrato endocardico o epicardico ad alta densità eseguito con il catetere di mappatura multipolare Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) in associazione con il sistema di mappatura cardiaca EnsiteXTM, (Abbott Labs, Abbott Park, Illinois, Stati Uniti); 3) Utilizzo del catetere per ablazione TactiFlexTM (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

I criteri di esclusione saranno: 1) utilizzo di un diverso sistema di mappatura EAM. La VT clinica sarà definita come una VT che si verifica spontaneamente sulla base dell'analisi della morfologia del QRS dell'ECG a 12 derivazioni, seguendo le linee guida attuali. Verrà definita VT sostenuta quella che dura più di 30 s. Tutti i pazienti firmeranno un consenso informato. Tutti i dati verranno raccolti e aggiornati in un database on-line centralizzato. Lo studio rispetterà la Dichiarazione di Helsinki; il comitato etico approverà lo studio.

MAPPATURA E ABLAZIONE DELLA TACHICARDIA VENTRICOLARE Tutte le procedure di ablazione della VT verranno eseguite in anestesia generale. I farmaci antiaritmici verranno sospesi almeno 5 emivite prima della procedura. Un approccio epicardico verrà eseguito, se clinicamente necessario, quando una mappatura endocardica dettagliata durante la VT non riesce a rivelare l'istmo critico completo della VT. In caso di mappatura epicardica, si accederà al pericardio per via percutanea utilizzando il metodo descritto da Sosa et al. La mappatura epicardica verrà eseguita dopo l'accesso pericardico, quindi l'anticoagulazione sistemica sarà ottenuta mediante eparina endovenosa con un tempo di attivazione della coagulazione compreso tra 250 e 350 s.

Verrà eseguita la mappatura dell'attivazione della VT e l'istmo critico sarà definito come la via diastolica, seguendo le linee guida attuali. I potenziali diastolici non correlati all'istmo critico (vale a dire: percorsi senza uscita e astanti adiacenti) saranno esclusi dopo un'attenta revisione e interpretazione della mappa di attivazione o con la mappatura di trascinamento, se indicata. La mappatura di una VT macrorientrante sarà considerata completa, come descritto in precedenza, quando: (1) viene mappato ≥90% della durata del ciclo di VT; (2) viene identificato un canale diastolico dell'istmo di conduzione. I componenti del circuito TV macroreentrante saranno definiti come segue: 1) Sito di ingresso: l'ingresso sarà definito come il sito in cui il fronte d'onda ortodromico entra nella via diastolica; 2) Via diastolica comune (mezzo istmo) e 3) Sito di uscita: il sito di uscita sarà definito come il sito in cui il fronte d'onda ortodromico esce dalla via diastolica comune.

Tutte le mappe VT e del substrato verranno analizzate offline da due medici indipendenti. Le discrepanze saranno giudicate da un terzo medico indipendente. L'ablazione verrà eseguita a 50 W (limite di temperatura di 43 °C) utilizzando un catetere per ablazione irrigato (TactiFlex, Abbott, MN). L'ablazione sarà finalizzata alla resezione dell'istmo della VT. La modifica del substrato verrà aggiunta se il paziente è ancora inducibile o in assenza di VT inducibile/tollerata. L'ablazione del substrato verrà eseguita sulla base della mappatura del ritmo sinusale, con l'obiettivo di non inducibilità di qualsiasi VT. Al termine della procedura, la stimolazione ventricolare programmata verrà ripetuta fino a quattro extrastimoli per confermare la non inducibilità di eventuali VT.

MAPPATURA E ANALISI ELETTROANATOMICA DEL RITMO SINUSALE AD ALTA DENSITÀ Le mappe elettroanatomiche verranno create nel ritmo sinusale con un catetere multielettrodo ad alta densità Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Tutte le mappe verranno eseguite durante il ritmo sinusale con (1) attivazione QRS intrinseca quando possibile, o (2) stimolazione ventricolare destra in casi di dipendenza da pacemaker. Per ciascun paziente verranno create tre mappe con EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) La mappa della tensione; 2) La mappa del tempo di attivazione locale (LAT) (mappa di attivazione) e 3) La mappa di ripolarizzazione. Gli elettrogrammi bipolari sono stati filtrati a 30-300 Hz, con i filtri antirumore attivati ​​e gli elettrogrammi unipolari sono stati filtrati a 0,5-100 Hz, con i filtri antirumore attivati, come descritto in precedenza. Tutti gli EGM verranno analizzati offline utilizzando calibri digitali sul sistema di mappatura cardiaca EnSite (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) da due medici indipendenti. Le discrepanze saranno giudicate da un terzo medico indipendente. Le mappe verranno modificate manualmente per rimuovere i punti LAT o RT anomali e se ci fossero dubbi sulla fine della ripolarizzazione il punto verrà rimosso dall'analisi. La cicatrice sarà definita come tensione bipolare <0,5 mV e la zona limite sarà definita come tensione bipolare 0,5 mV-1,5 mV.

La mappa LAT verrà eseguita utilizzando il metodo LATlatest, come recentemente descritto. In breve, LATlatest verrà annotato su: 1) l'offset del potenziale EGM bipolare locale ad alta frequenza, o 2) per gli EGM con potenziali doppi o LP, l'annotazione sarà rispettivamente all'offset del secondo potenziale o LP. Ciascuna mappa LAT sarà suddivisa in 8 isocrone di attivazione. Le DZ saranno definite come un'area con >3 isocrone entro 10 mm, come descritto in precedenza.

La mappa di ripolarizzazione verrà eseguita utilizzando elettrogrammi unipolari con il metodo Wyatt. Il tempo di ripolarizzazione (RT) sarà definito come il tempo dal riferimento (inizio del QRS di superficie nella derivazione II dell'ECG) al dV/dT positivo più ripido (massimo +dV/dT) dell'onda T unipolare, come descritto in precedenza. Un gradiente di ripolarizzazione ripido, espressione di eterogeneità, sarà definito come "precipizio di ripolarizzazione" e determinato se la differenza temporale (∆) in RT tra due regioni vicine entro 1 cm di distanza è superiore a un limite prespecificato. In particolare, un cliff di ripolarizzazione sarà definito come ∆RT>100 ms, sulla base di studi precedenti.

FOLLOW-UP I pazienti saranno seguiti in ambulatorio ogni 6 mesi e mediante monitoraggio remoto dell'ICD. I pazienti impiantati con ICD verranno inoltre sottoposti a interrogazioni seriali del dispositivo ogni 6 mesi. L'endpoint primario sarà la recidiva di VT dopo ablazione, definita come: terapia ICD appropriata o recidiva di VT monomorfa.

ANALISI STATISTICA Tutte le variabili saranno testate per la normalità con il test di Shapiro-Wilk. Le variabili distribuite normalmente saranno descritte come media ± deviazione standard e i gruppi verranno confrontati tramite t-test appaiato o spaiato, a seconda dei casi, mentre le variabili distribuite non normalmente saranno descritte come mediane (intervallo interquartile) e confrontate tramite il test di Mann-Whitney come appropriato. Le variabili categoriali saranno descritte come frequenze (percentuali) e confrontate mediante il test del Chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Il test kappa di Cohen verrà utilizzato per valutare l'accordo tra osservatori nell'analisi EAM.

Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo. L'analisi verrà eseguita utilizzando il software R versione 3.6.2 (Fondazione R per il calcolo statistico, Vienna, Austria).