심실성 빈맥 절제술의 재분극 및 활성화 매핑: REDEMPTION 연구 (REDEMPTION)

소개 심실성빈맥(VT)에 대한 치료 전략 중 카테터 절제는 부정맥 폭풍과 같은 특정 사례에서 ICD 쇼크를 줄이고 삶의 질을 향상시키며 생존을 향상시키는 데 사용됩니다. 그러나 VT 절제술의 임상 결과는 최대 30%의 사례에서 혈역학적으로 허용되지 않는 VT 또는 유도성/지속되지 않는 VT로 인해 방해를 받습니다1. 이 설정에서, 동율동 동안의 기판 매핑은 매핑된 재진입 회로가 없는 경우 절제를 안내하는 데 가장 중요합니다.

모든 재진입 부정맥에는 느린 전도와 단방향 차단이 필요하므로 대부분의 동율동 접근법은 지연 전위(LP), 국소 비정상 심실 활동(LAVA) 및 등시성 후기 활성화 맵(ILAM)과 같은 느리고 늦은 파면 전도를 기반으로 합니다. . 그러나 재진입이 발생하려면 전방 조직(파동 꼬리)의 재분극 회복과 호환되는 타이밍에 복귀 파면이 발생해야 합니다. 이러한 전제를 바탕으로 최근에는 재분극(또는 파동 꼬리)을 기반으로 한 새로운 전략도 평가되었습니다.

인간 VT 재진입 회로는 틀림없이 지연된 전도와 재분극 이질성 사이의 상호 작용의 결과입니다. 따라서 재분극 이상과 함께 느린 전도를 평가하는 기판 매핑 방법은 재진입 VT 현상의 복잡성을 포착할 수 있습니다.

방법론 포함 및 제외 기준 벨기에 브뤼셀의 Universitair Ziekenhuis Brussel(UZB)에서 VT 절제술을 받는 모든 연속 환자는 포함 기준이 충족될 경우 전향적으로 등록됩니다. 포함 기준은 다음과 같습니다: 1) VT 절제 절차; 2) EnsiteXTM 심장 매핑 시스템(Abbott Labs, Abbott Park, USA)과 연계하여 다극 매핑 카테터 Advisor™ HD-Grid 매핑 카테터(Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA)를 사용하여 수행된 고밀도 심내막 또는 심외막 기질 EAM 일리노이, 미국); 3) TactiFlexTM 절제 카테터(Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA)를 사용합니다.

제외 기준은 다음과 같습니다: 1) 다른 EAM 매핑 시스템 사용. 임상적 VT는 현재 지침에 따라 12-리드 ECG QRS 형태 분석을 기반으로 자발적으로 발생하는 VT로 정의됩니다. 지속형 VT는 30초 이상 지속되는 것으로 정의됩니다. 모든 환자는 사전 동의서에 서명합니다. 모든 데이터는 중앙 집중식 온라인 데이터베이스에 수집되고 업데이트됩니다. 이 연구는 헬싱키 선언을 준수할 것입니다. 윤리위원회가 연구를 승인할 것입니다.

심실빈맥 매핑 및 절제 모든 VT 절제 절차는 전신 마취하에 수행됩니다. 항부정맥제는 시술 전 최소 5반감기 동안 중단됩니다. VT 동안 상세한 심내막 매핑이 완전한 VT 임계 협부를 나타내지 못하는 경우 임상적으로 필요한 경우 심외막 접근법이 수행됩니다. 심외막 매핑의 경우 Sosa et al.이 설명한 방법을 사용하여 심낭에 경피적으로 접근합니다. 심장외막 매핑은 심낭 접근 후 수행되며 활성화 응고 시간은 250~350초로 정맥 내 헤파린을 통해 전신 항응고가 달성됩니다.

VT 활성화 매핑이 수행되고 중요한 협부는 현재 지침에 따라 확장기 경로로 정의됩니다. 중요한 협부와 관련되지 않은 확장기 전위(예: 막다른 경로 및 인접한 주변 사람)는 활성화 맵을 주의 깊게 검토하고 해석한 후 또는 표시된 경우 동반 매핑을 사용하여 배제됩니다. 매크로 재진입 VT의 매핑은 이전에 설명한 대로 다음과 같은 경우 완료된 것으로 간주됩니다. (1) VT 주기 길이의 ≥90%가 매핑됩니다. (2) 전도 협부의 확장기 채널이 확인됩니다. Macroreentrant VT 회로 구성요소는 다음과 같이 정의됩니다: 1) 입구 부위: 입구는 정위파면이 확장기 경로로 들어가는 부위로 정의됩니다. 2) 공통 이완기 경로(중간 협부) 및 3) 출구 부위: 출구 부위는 정위 파면이 공통 이완기 경로를 빠져나가는 부위로 정의됩니다.

모든 VT 및 기질 맵은 두 명의 독립적인 의사가 오프라인으로 분석합니다. 불일치 여부는 제3의 독립 의사가 판단합니다. 절제는 관개 절제 카테터(TactiFlex, Abbott, MN)를 사용하여 50W(온도 제한 43°C)에서 수행됩니다. 절제는 VT 협부 절개를 목표로 합니다. 환자가 여전히 유도 가능하거나 유도 가능/내성 VT가 없는 경우 기질 수정이 추가됩니다. 기질 절제는 VT의 비유도성을 목표로 동율동 매핑을 기반으로 수행됩니다. 절차가 끝나면 프로그래밍된 심실 자극이 최대 4번의 추가 자극까지 반복되어 VT의 비유도성을 확인합니다.

고밀도 동율동 전기해부학적 매핑 및 분석 전기해부학적 지도는 다중 전극 고밀도 카테터 Advisor™ HD-Grid 매핑 카테터(Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA)를 사용하여 동율동으로 생성됩니다. 모든 맵은 (1) 가능한 경우 고유 QRS 활성화 또는 (2) 심박조율기 의존의 경우 우심실 조율을 통해 동율동 동안 수행됩니다. 각 환자에 대해 EnSite TurboMap 매핑 도구(Abbott, MN)를 사용하여 세 개의 맵이 생성됩니다. 1) 전압 맵; 2) LAT(로컬 활성화 시간) 맵(활성화 맵) 및 3) 재분극 맵입니다. 이전에 설명한 대로 양극성 전기도는 30-300Hz에서 필터링되었고, 잡음 필터는 켜져 있고 단극성 전기도는 0.5-100Hz에서 필터링되었으며, 잡음 필터는 켜져 있었습니다. 모든 EGM은 두 명의 독립적인 의사가 EnSite Cardiac Mapping System(Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA)의 디지털 캘리퍼스를 사용하여 오프라인으로 분석합니다. 불일치 여부는 제3의 독립 의사가 판단합니다. 이상치 LAT 또는 RT 지점을 제거하기 위해 지도를 수동으로 편집하고, 재분극 종료에 대해 의심스러운 경우 해당 지점이 분석에서 제거됩니다. 흉터는 양극 전압 <0.5mV로 정의되고 경계 영역은 양극 전압 0.5mV~1.5mV로 정의됩니다.

LAT 맵은 최근 설명한 대로 LATlatest 방법을 사용하여 수행됩니다. 간단히 말하면, LATlatest는 1) 국소 고주파 양극 EGM 전위의 오프셋 또는 2) 이중 전위 또는 LP가 있는 EGM의 경우 주석이 각각 두 번째 전위 또는 LP의 오프셋에 표시됩니다. 각 LAT 맵은 8개의 활성화 등시선으로 나뉩니다. DZ는 앞서 설명한 대로 10mm 이내에 3개 이상의 등시선이 있는 영역으로 정의됩니다.

재분극 지도는 Wyatt 방법의 단극 전기도를 사용하여 수행됩니다. 재분극 시간(RT)은 앞서 설명한 대로 기준(ECG 리드 II에서 표면 QRS의 시작)부터 단극 T파의 가장 가파른 양의 dV/dT(최대 +dV/dT)까지의 시간으로 정의됩니다. 이질성의 표현인 가파른 재분극 구배는 "재분극 절벽"으로 정의되며, 1cm 거리 내 두 인접 영역 간의 RT 시간 차이(Δ)가 미리 지정된 컷오프보다 높은지 여부가 결정됩니다. 특히, 이전 연구를 바탕으로 재분극 절벽은 ΔRT>100 ms로 정의됩니다.

후속 조치 환자는 6개월마다 외래 진료소에서 ICD 원격 모니터링을 통해 후속 조치를 받게 됩니다. ICD 이식 환자는 6개월마다 일련의 장치 검사를 받게 됩니다. 1차 평가변수는 적절한 ICD 치료 또는 단일형 VT 재발로 정의되는 절제 후 VT 재발입니다.

통계 분석 모든 변수는 Shapiro-Wilk 테스트를 통해 정규성을 테스트합니다. 정규 분포 변수는 평균 ± 표준 편차로 설명되며 그룹은 쌍 또는 짝이 없는 t-검정을 통해 적절하게 비교되는 반면, 비정규 분포 변수는 중앙값(사분위수 범위)으로 설명되고 Mann-Whitney 검정으로 다음과 같이 비교됩니다. 적절한. 범주형 변수는 빈도(백분율)로 설명되며 카이 제곱 테스트 또는 Fisher의 정확 테스트를 통해 적절하게 비교됩니다. Cohen의 카파 테스트는 EAM 분석에서 관찰자 간 합의를 평가하는 데 사용됩니다.

0.05 미만의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 분석은 R 소프트웨어 버전 3.6.2를 사용하여 수행됩니다. (R 통계 컴퓨팅 재단, 오스트리아 비엔나).