Repolarisering og aktiveringskartlegging i ventrikulær takykardi-ablasjon: REDEMPTION-studien (REDEMPTION)

INNLEDNING Blant terapeutiske strategier for ventrikulær takykardi (VT), er kateterablasjon indisert for å redusere ICD-sjokk, forbedre livskvalitet og overlevelse i utvalgte tilfeller, slik som arytmisk storm. Imidlertid er kliniske utfall av VT-ablasjon hemmet av ikke hemodynamisk tolererte VT-er i opptil 30 % av tilfellene eller ikke-induserbare/vedvarende VT-er1. I denne innstillingen er substratkartlegging under sinusrytme av største betydning for å veilede ablasjon i fravær av en kartlagt reentry-krets.

Siden langsom ledning og ensrettet blokkering er nødvendig for enhver reentrant arytmi, er de fleste av sinusrytmetilnærmingene basert på langsom og sen bølgefrontledning som: sene potensialer (LP-er), lokale unormale ventrikulære aktiviteter (LAVA) og isokronale senaktiveringskart (ILAM) . Imidlertid, for at gjeninntreden skal skje, må den tilbakevendende bølgefronten skje med en timing som er kompatibel med gjenopprettingen av repolariseringen i det fremre vevet (bølgehale). Basert på disse premissene har nylig også nye strategier basert på repolarisering (eller bølgehale) blitt vurdert.

Menneskelig VT-reentry-krets er uten tvil resultatet av et samspill mellom både en forsinket lednings- og repolarisasjonsheterogenitet. Dermed kan en substratkartleggingsmetode som evaluerer langsom ledning sammen med repolarisasjonsavvik fange opp kompleksiteten til reentrant VT-fenomenet.

METODOLOGI INKLUSJONS- OG EKKLUSJONSKRITERIER Alle påfølgende pasienter som gjennomgår VT-ablasjon ved Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Brussel, Belgia vil bli prospektivt innskrevet dersom inklusjonskriteriene vil bli oppfylt. Inklusjonskriterier vil være: 1) VT ablasjonsprosedyre; 2) Endokardielt eller epikardielt substrat med høy tetthet utført med det multipolare kartleggingskateteret Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) i forbindelse med EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA); 3) Bruk av TactiFlexTM ablasjonskateter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Ekskluderingskriterier vil være: 1) bruk av et annet EAM-kartleggingssystem. Klinisk VT vil bli definert som en VT som oppstår spontant basert på analyse av 12-avlednings EKG QRS-morfologi, etter gjeldende retningslinjer. Vedvarende VT vil bli definert som varer i mer enn 30 s. Alle pasienter vil signere et informert samtykke. Alle data vil bli samlet inn og oppdatert i en sentralisert online database. Studien vil være i samsvar med Helsinki-erklæringen; den etiske komiteen vil godkjenne studien.

VENTRIKULÆR TAKYKARDIKARTLEGGING OG ABLASJON Alle VT-ablasjonsprosedyrer vil bli utført under generell anestesi. Antiarytmika vil seponeres minst 5 halveringstider før prosedyren. En epikardiell tilnærming vil bli utført, hvis det er klinisk nødvendig, når en detaljert endokardiell kartlegging under VT ikke klarer å avsløre den fullstendige VT-kritiske isthmus. Ved epikardiell kartlegging vil perikardiet få tilgang perkutant ved bruk av metoden beskrevet av Sosa et al. Epikardiell kartlegging vil bli utført etter perikardiell tilgang, deretter vil systemisk antikoagulasjon oppnås ved intravenøst ​​heparin med en aktiveringskoaguleringstid på 250 til 350 s.

VT-aktiveringskartlegging vil bli utført og den kritiske isthmus vil bli definert som den diastoliske banen, etter gjeldende retningslinjer. Diastoliske potensialer som ikke er relatert til den kritiske isthmus (dvs. blindveier og tilstøtende tilskuere) vil bli utelukket etter nøye gjennomgang og tolkning av aktiveringskartet eller med entrainment-kartlegging, hvis indisert. Kartlegging av en makroreentrant VT vil bli ansett som komplett, som tidligere beskrevet, når: (1) ≥90 % av VT-sykluslengden er kartlagt; (2) en diastolisk ledningskanal er identifisert. Makroreentrant VT-kretskomponenter vil bli definert som følger: 1) Inngangssted: inngangen vil bli definert som stedet der den ortodromiske bølgefronten kommer inn i den diastoliske banen; 2) Felles diastolisk vei (midt-isthmus) og 3) Utgangssted: utgangsstedet vil bli definert som stedet der den ortodromatiske bølgefronten går ut av den vanlige diastoliske banen.

Alle VT- og substratkart vil bli analysert offline av to uavhengige leger. Avvik vil bli bedømt av en tredje uavhengig lege. Ablasjon vil bli utført ved 50 W (temperaturgrense på 43 °C) ved bruk av et irrigert ablasjonskateter (TactiFlex, Abbott, MN). Ablasjon vil være rettet mot VT isthmus transeksjon. Substratmodifikasjon vil bli lagt til hvis pasienten fortsatt er induserbar eller i fravær av induserbar/tolerert VT. Substratablasjon vil bli utført basert på sinusrytmekartlegging, med sikte på ikke-induserbarhet av enhver VT. På slutten av prosedyren vil programmert ventrikkelstimulering gjentas opptil fire ekstrastimuli for å bekrefte at en hvilken som helst VT ikke kan induseres.

ELEKTROANATOMISK KARTETTER OG ANALYSE Elektroanatomiske kart vil bli laget i sinusrytme med et multielektrode-kateter med høy tetthet Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Alle kart vil bli utført under sinusrytme med (1) egen QRS-aktivering når det er mulig, eller (2) høyre ventrikulær pacing i tilfeller av pacemakeravhengighet. For hver pasient vil det bli laget tre kart med EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) Spenningskartet; 2) Kartet for lokal aktiveringstid (LAT) (aktiveringskart) og 3) repolariseringskartet. Bipolare elektrogrammer ble filtrert ved 30-300 Hz, støyfiltre på og unipolare elektrogrammer ble filtrert ved 0,5-100 Hz, støyfiltre på, som tidligere beskrevet. Alle EGM-er vil bli analysert offline ved hjelp av digitale skyvelære på EnSite Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) av to uavhengige leger. Avvik vil bli bedømt av en tredje uavhengig lege. Kartene vil bli redigert manuelt for å fjerne avvikende LAT- eller RT-punkter, og hvis det var tvil om slutten av repolariseringen, vil punktet bli fjernet fra analysen. Arr vil bli definert som bipolar spenning <0,5mV og kantsone vil bli definert som bipolar spenning 0,5 mV-1,5mV.

LAT-kartet vil bli utført ved å bruke LATlatest-metoden, som nylig beskrevet. Kort sagt, LATsiste vil bli kommentert på: 1) forskyvningen av det lokale høyfrekvente bipolare EGM-potensialet, eller 2) for EGM-er med doble potensialer eller LP-er, vil merknaden være i forskyvningen av henholdsvis det andre potensialet eller LP. Hvert LAT-kart vil bli delt inn i 8 isokroner for aktivering. DZs vil bli definert som et område med >3 isokroner innenfor 10 mm, som tidligere beskrevet.

Repolariseringskartet vil bli utført ved bruk av unipolare elektrogrammer med Wyatt-metoden. Repolariseringstid (RT) vil bli definert som tiden fra referansen (start av overflate-QRS i EKG-avledning II) til den bratteste positive dV/dT (maksimum +dV/dT) av den unipolare T-bølgen, som tidligere beskrevet. En bratt repolariseringsgradient, et uttrykk for heterogenitet, vil bli definert som "repolarisasjonsklippe" og bestemt hvis tidsforskjellen (∆) i RT mellom to naboregioner innenfor 1 cm avstand er høyere enn en forhåndsdefinert grense. Spesielt vil en repolarisasjonsklippe bli definert som ∆RT>100 ms, basert på tidligere studier.

OPPFØLGING Pasientene vil følges opp i poliklinikken hver 6. måned og ved ICD fjernovervåking. ICD-implanterte pasienter vil også gjennomgå seriell enhetsavhør hver 6. måned. Primært endepunkt vil være VT-residiv etter ablasjon, definert som: passende ICD-behandling eller monomorft VT-residiv.

STATISTISK ANALYSE Alle variabler vil bli testet for normalitet med Shapiro-Wilk test. Normalfordelte variabler vil bli beskrevet som gjennomsnitt ± standardavvik og gruppene sammenlignes gjennom paret eller uparet t-test etter behov, mens de ikke-normalfordelte variablene vil bli beskrevet som median (Inter Quartile Range) og sammenlignet med Mann-Whitney test som passende. De kategoriske variablene vil bli beskrevet som frekvenser (prosentandeler) og sammenlignet med Chi-squad test eller Fishers eksakte test etter behov. Cohens kappa-test vil bli brukt til å vurdere interobservatøravtale i EAM-analyse.

En p-verdi mindre enn 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant. Analysen vil bli utført med R-programvareversjon 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike).